Réunion de la SFEIMA Juin 2008 Dr Elsa Kaphan Service de Neurologie (Pr Ali Chérif) CHU TIMONE, Marseille
Mme X, 44 ans Adressée dans le service par un service de réanimation pour bilan étiologique de coma brutal avec: Glasgow 3 à 4 TA imprenable Yeux révulsés, sans perte d urine ni morsure de langue Hypotonie généralisée avec trismus Mydriase bilatérale légèrement réactive Mouvements spontanés sans réaction à la douleur
Mme X Paraclinique: Recherche de toxiques négative (sauf benzodiazépines) Alcoolémie négative Anémie macrocytaire TP 57% Bilan hépatique normal Tégrétolémie 51,8 mol/l Hypokaliémie < 2mmol/l Hypocalcémie < 1.25mmol/l, hypophosphorémie, hypomagnésémie Acidose métabolique compensée
Mme X Paraclinique: TDM cérébrale normale EEG: tracé d encéphalopathie métabolique Hyperammoniémie (276 mol/l) Évolution favorable rapide (lavement Duphalac, réhydratation, gluconate de calcium)
Mme X Histoire Scolarisation normale Ecole des Beaux Arts Mariée, 2 filles (16 et 22 ans) Mort fœtale in utero d un garçon au troisième trimestre Personnalité excentrique selon sa famille Repli sur soi avec intolérance à la frustration N a jamais participé aux activités de la vie quotidienne (enfants, repas, ménage ) Ne partage plus les repas familliaux depuis 10 ans Epilepsie partielle depuis 10 ans (crises versives de la tête à droite, et clonies du MS, traitée par Tégrétol)
Mme X : Bilan étiologique Bilan étiologique: Chromatographie des acides aminés plasmatiques: hypocitrullinémie Taurine 59 mol /l (8-124) Ac Aspartique 3 mol /l (10-30) Hydroxyproline 21 mol /l (11-37) Threonine 110 mol /l (69-191) Serine 89 mol /l (62-162) Asparagine 31 mol /l Ac Glutamique 45 mol /l (9-107) Glutamine 481 mol /l (432-706) Proline 196 mol /l (89-285) Glycine 175 mol /l (78-408) Alanine 275 mol /l (192-480) Citrulline 12 mol /l (19-39) Ac Amino butyrique18 mol /l (1-39) Valine 121 mol /l (111-265) Cysteine 134 mol /l (10-84) Methionine 18 mol /l (11-29) Isoleucine 61 mol /l (24-84) Leucine 74 mol /l (72-140) Tyrosine 82 mol /l (18-86) Phenylalanine 72 mol /l (1-111) Ornithine 35 mol /l (16-68) Histidine 49 mol /l (47-101) Lysine 153 mol /l (111-197) Arginine 40 mol /l (35-139)
Mme X Examen à la sortie du coma État de dénutrition Exophtalmie Pigmentation foncée des téguments Troubles de la personnalité Propos évocant par moments un trouble psychotique, par moments un trouble hystérique
Mme X : Bilan étiologique Bilan étiologique: Chromatographie des acides organiques urinaires: présence d une cétose Acide Orotique urinaire: 43,8 mol/l (3,4nmol / mol créatinine (0,0-1,3)) Bilan de l hypokaliémie: néphropathie tubulaire Recherche génétique de mutation du gène de l OCT (Ornithine Trans Carbamoylase) : en cours
CPT: Carbamoyl phosphate synthetase OCT: Ornithine transcarbamoylase ASS: argininosuccinate synthetase AL: argininosuccinate lyase NAGS: n-acetylglutamate synthetase OCT Carbamoyl phosphate Glutamate Acetyl CoA CPT N acetyl glutamate + Foie NH 4 + Colon Lactulose - CO + 2 NH 4 + Citrulline Mitochondrie Cytosol Ornithine Uréases des bactéries Citrulline Ornithine Urée Urée Asparate ASS NAGS Argininosuccinate AL Fumarate Arginine Urine Cycle entéro-hépatique de l urée
Traitement Régime hypoprotidique Phénylbutyrate 1g/kg/j initialement puis 0,5g/kg/j Ammonaps (2cp x 3/j) L-Arginine 1cp x 2/j L-carnitine Anti-épileptique Anti-psychotique Supplémentation Levocarnyl (1/2 x 2/j) Keppra 500mgx2/j Zyprexa : 15mg/j Potassium Magnésium Fer Vit B12 Vit B9
Evolution A la sortie du coma, on observe: Une amélioration de la communication Puis apparition d un délire, avec hallucinations auditives et visuelles, et propos interprétatifs, et décousus évocateur de psychose Puis amélioration progressive parallèlement à la normalisation de l ammoniémie, avec présentation hystérique Revue 2 mois après sa sortie: marche normale, a repris une vie familiale plus satisfaisante, amélioration des troubles du comportement Persistance d une phobie d impulsion avec anxiété importante
Conclusion Penser à rechercher un déficit du cycle de l'urée, même chez l'adulte, devant : Un coma inexpliqué (recherche de l'hyperammoniémie) Un trouble psychiatrique Atypique (hallucinations visuelles, catatonie...) Associé à un signe neurologique (épilepsie ici) Associé à un signe extra-neuro ou psy