Efficacité et financement des dépenses de santé Brigitte Dormont PSL - Université Paris Dauphine IGPDE, 16 octobre 2012
la croissance des dépenses de santé ne résulte pas d un processus exogène incontrôlé L efficience doit être recherchée pour la totalité des dépenses de santé pas seulement pour la partie remboursée des dépenses Les outils disponibles : systèmes de paiement, régulation des assurances complémentaires, arbitrages sur le panier de soins remboursables
- 1 - la croissance des dépenses de santé ne résulte pas d un processus exogène incontrôlé
- 1 - la croissance des dépenses de santé ne résulte pas d un processus exogène incontrôlé Mais de la diffusion de nouvelles technologies qui créent de la valeur grâce aux gains en longévité et en santé
- 1 - la croissance des dépenses de santé ne résulte pas d un processus exogène incontrôlé Mais de la diffusion de nouvelles technologies qui créent de la valeur grâce aux gains en longévité et en santé Pour favoriser cette diffusion, des gains d efficience doivent être trouvés
uros Raisonnement standard Les mécanismes en jeu 28 26 24 22 20 18 16 14 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age group 2000 Vieillissement 2005-2050 Dépenses de santé par âge En 2000
uros La principale source de croissance des dépenses de santé au niveau macro 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 1992 2000 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age group
Analyses rétrospectives pour la France Analyse rétrospective 1992-2000 et 2000-2008 (Dormont-Grignon-Huber, 2006, Dormont-Huber 2012) Échantillons d assurés sociaux français observés en 1992, 2000 et 2008 Information individuelle détaillée sur les maladies chroniques Méthodes de microsimulation pour évaluer les composantes du déplacement vers le haut du profil des dépenses
Dépense de santé individuelle par tranche d âge en 1992, 2000, 2008 Source : Dormont & Huber, 2012 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1992 2000 2008 1000 500 0 0 20 40 60 80
Décomposition de l évolution des dépenses de santé 2000-2008 Source : Dormont & Huber, 2012 Variation 1992-2000 Variation 2000-2008 (%) 35.1 23.6 Dont changements démographiques + 5.9 + 10.6 évolution de la structure par âge 2.7 4.8 évolution de la taille de la population 3.2 5.8 Dont changements dus à l évolution de la morbidité - 6.6 + 3.1 Dont changements de pratiques à morbidité donnée : + 35.8 + 9.9
Le vieillissement n explique qu une faible part de la progression des dépenses de santé (un dixième ou un cinquième de la croissance) Les changements de pratiques expliquent l essentiel de la progression des dépenses Inefficience Ou progrès technique?
La dynamique du progrès médical Conception traditionnelle du progrès technique : source de gains de productivité. Pourquoi serait-il responsable de la hausse des coûts? Deux mécanismes Substitution : gain d efficacité Diffusion : utilisation croissante de l innovation La croissance des coûts résulte exclusivement de la diffusion des innovations Exemple : traitement de la crise cardiaque avec le Pontage et l Angioplastie Autres exemples : chirurgie de la cataracte, prothèse de la hanche
La croissance des dépenses est-elle souhaitable? Quel est l impact des soins médicaux sur la longévité et la santé? Evaluée en unités monétaires, la valeur des gains en santé et en longévité estelle supérieure ou égale aux coûts liés aux dépenses?
La croissance des dépenses s explique par la diffusion des innovations médicales: plus de biens sont disponibles et consommés La diffusion des nouvelles technologies a entraîné des dépenses additionnelles, mais a aussi créé de la valeur grâce aux gains en longévité et en santé Cette valeur dépasse largement le coût des soins Dépenser plus pour la santé pourrait répondre aux préférences collectives
Source : Dormont & Huber, 2012 Décomposition par poste de l évolution des dépenses de santé 2000-2008 Méd Phar Hôp Variation 2000-2008 (%) - 2.5 48.9 19.6 Dont changements démographiques + 8.0 + 10.6 + 11.8 évolution de la structure par âge 2.3 4.8 5.9 évolution de la taille de la population 5.7 5.8 5.9 Dont changements dus à l évolution de la morbidité + 1.3 + 5.0 + 2.7 Dont changements de pratiques à morbidité donnée - 11.8 + 33.3 + 5.1
Les changements de pratiques expliquent les différentiels de croissance entre les postes de dépenses Différences dans l ampleur des changements de pratique entre pharmacie et hôpital : inefficience ou progrès technique?
- 2 Comment financer? L efficience doit être recherchée pour la totalité des dépenses de santé pour toute la partie remboursable pas seulement pour la partie remboursée des dépenses
Contexte Les dépenses de santé croissent plus rapidement que le PIB La question du niveau optimal des dépenses se pose à cause du financement socialisé En France, couverture moyenne généreuse et relativement stable par la sécurité sociale et l Etat Pour maintenir constant le taux de couverture, il faut des taux de prélèvements obligatoires continuellement croissants 3,8 % du PIB en 1970 6,7 % du PIB en 2008
Arbitrage à réaliser Geler le taux de prélèvements obligatoires dévolus à la santé - Organiser le financement du surcroît de dépenses à venir par les organismes complémentaires - Signifie baisser le taux de couverture Maintenir le taux de couverture - Augmentation des prélèvements obligatoires Marge de manœuvre: les gains d efficience
Transférer partiellement la couverture de la dépense remboursable sur les complémentaires N allège pas la dépense pour les assurés N est pas neutre en termes de répartition de la charge de la dépense Baisser la couverture limite les prélèvements obligatoires Ce n est pas un gain d efficience
Changement de logique dans le PLFSS 2013 Auparavant: érosion lente mais notable de la couverture entre 2004 (77 %) et 2011 (75.5 %) Pour 2013 : pas de baisse de la couverture et augmentation des prélèvements obligatoires pour financer les dépenses prévues + effort d efficience et sur les tarifs pour contenir la croissance des dépenses
L efficience doit être recherchée pour la totalité des dépenses de santé pour toute la partie remboursable pas seulement pour la partie remboursée des dépenses Car c est toute la partie remboursable qui pèse sur le budget des ménages, que ce soit sous la forme de prime d assurance complémentaires ou d «out of pocket»
La régulation actuelle du secteur des complémentaires est source d inefficience Facultatives, contrats hétérogènes, avantages fiscaux pour les assurances de groupe Fortes hétérogénéités de couverture et concurrence sur l étendue des contrats Sélection via le ciblage de certaines catégories (La régulation actuelle du secteur des complémentaires est aussi source d inégalité dans l accès à l assurance et aux soins)
Exemple d inefficience 1 : médicaments à 15 % Un déremboursement intégral aurait épargné des dépenses inutiles aux assurés Exemple d inefficience 2 : couverture des dépassements par certaines assurances Encourage les dépassements par solvabilisation de la demande Idem pour les tarifs dans l optique ou le dentaire
- 3 Comment gagner en efficience?
Les outils disponibles Systèmes de paiement Sortir du paiement à l acte et de la médecine individuelle Améliorer la T2A Améliorer l organisation du système de soins plus de pouvoir aux ARS Plus de coordination des soins Régulation des assurances complémentaires pour la partie «panier de soins de base»
Les outils disponibles (suite) Progresser dans les procédures d arbitrages sur le panier de soins remboursables Rallier l opinion autour de l idée d efficience L efficience, c est gagner des marges de manœuvre et non instaurer du rationnement
Conclusion Il faut distinguer Le niveau de croissance des dépenses de santé que nous voulons L efficience de la dépense Dans les termes de l économie publique, il faut distinguer efficacité allocative et efficacité productive A priori la recherche d efficience est un impératif qui vaut pour tout niveau de dépenses Il faut promouvoir la recherche d efficience
Merci!