INTRODUCTION. Les atteintes cavitaires pulmonaires regroupent les lésions qui se traduisent par la présence au sein du parenchyme pulmonaire,

INTRODUCTION Les atteintes cavitaires pulmonaires regroupent les lésions qui se traduisent par la présence au sein du parenchyme pulmonaire, d une ou de plusieurs pertes de substance néoformées aériques au sein d une lésion parenchymateuse focale à type de nodule, masse ou condensation. Le mécanisme de cavitation correspond à une perte de substance consécutive à une nécrose ischémique ou suppurée, secondairement évacuée dans une bronche. Les renseignements cliniques associés aux caractéristiques radiologiques de la cavitation parenchymateuse pulmonaire (taille, forme, et signes associés) orientent le diagnostic étiologique. L éventail étiologique regroupe les vrais lésions cavitaires (infectieuses, tumorales, congénitales malformatives, et acquises) et les pseudo-lésions cavitaires (bulles emphysémateuses, bronchectasies kystiques, et la fibrose pulmonaire constituée).

PLAN OBJECTIFS; MATÉRIELS & MÉTHODES; NOS RÉSULTATS; DISCUSSION: DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE; ÉVENTAIL ÉTIOLOGIQUE: LÉSIONS CAVITAIRES INFECTIEUSES; LÉSIONS CAVITAIRES TUMORALES; LÉSIONS CAVITAIRES CONGÉNITALES; LÉSIONS CAVITAIRES ACQUISES; AUTRES LÉSIONS CAVITAIRES. CONCLUSION.

OBJECTIFS Proposer une démarche diagnostique à visée didactique. Illustrer les différentes étiologies du syndrome cavitaire pulmonaire.

Matériels & Méthodes Notre série Étude rétrospective de 138 dossiers radiologiques colligés de Janvier 2009 à Décembre 2010. Ces dossiers ont été choisis à partir de l ensemble des dossiers de patients présentant une lésion pulmonaire cavitaire. Ils ont tous été explorés par radiographie et TDM thoraciques. Une approche sémiologique clinico-biologique (âge, ATCD, symptomatologie ) et radiologique (taille, épaisseur de paroi, niveau hydro-aérique, aspects particuliers, lésions associées ) a permis de faire des hypothèses diagnostiques. L ensemble des diagnostics avancés ont été confrontés aux données anatomopathologiques et évolutifs. Cette étude inclut les lésions kystiques, et pseudo-kystiques (bronchectasies; emphysème bulleux, fibrose pulmonaire évoluée).

À partir des dossiers choisis, différentes origines aux lésions excavées ont été répertoriées.

DISCUSSION

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Nous proposons une démarche diagnostique basée sur deux étapes: Une étape clinique première analysant âge et contexte du patient; Et une étape radiologique où seront discutés: Nombre de lésions; Épaisseur de paroi; Régularité de paroi; Contenu de l excavation; Apparence et distribution des lésions.

L étape clinique comprend l étude des éléments suivants: Âge, sexe. ATCD: DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Tabagisme ( Cancer bronchique +++); Tumeur ( métastase excavée); Traumatisme, infection ( Pneumatocèles); Vomique hydatique: ( Kyste hydatique détergé); Embolie pulmonaire ( infarctus pulmonaire en résorption); Atteinte ORL ( Wegener); Infection ORL ( emboles septiques dans le cadre d un Syndrome de Lemierre). Contexte social défavorisé ( Tuberculose); Déficit immunitaire (VIH, transplantation) ( Tuberculose; pneumocystose; aspergillose, Nocardia ). Toxicomanie ( Emboles septiques); DÉMARCHE CLINIQUE Femme jeune avec dyspnée chronique ( Lymphangioleïomyomatose).

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DÉMARCHE RADIOLOGIQUE NOMBRE DE LÉSIONS Lésion excavée unique Tumeur primitive; Caverne tuberculeuse; Abcès pulmonaire. Lésions excavées et kystiques multiples Contexte infectieux: Porte d entrée cutanée, endocardite infectieuse, infection sur KT périphérique ou central emboles septiques d une staphylococcie; atteinte ORL infectieuse + thrombose d un sinus dure-mérien ou VJI Syndrome de Lemierre; Contexte infectieux absent: Métastases excavées; Carcinome bronchiolo-alvéolaire multifocal; Granulomatose de Wegner, histiocytose, LAM, sarcoïdose, fibroses pulmonaires diverses, et bronchiectasies kystiques.

Bulle emphysémateuse; Blebs; Pneumatocèles; DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DÉMARCHE RADIOLOGIQUE Paroi 4mm ÉPAISSEUR DE PAROI Origine congénitale: Kyste bronchogénique; maladie adénomatoïde kystique; et séquestration pulmonaire. Origine infectieuse: kyste hydatique, pneumocystis carinii.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DÉMARCHE RADIOLOGIQUE ÉPAISSEUR DE PAROI Excavations à paroi épaisse > 4mm et/ ou entourée d une infiltration ou masse Origine néoplasique: carcinome bronchique; Métastases; Lymphome. Origine infectieuse: Bactériennes: Mycobactéries, Staphylococcus aureus, BGN, Pneumocoque, anaérobies, actinomycose, nocardiose Fongiques: histoplasmose; blastomycose, candidose, P carinii, Parasitaire: kyste hydatique, paragonimiose, amibiase.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DÉMARCHE RADIOLOGIQUE ÉPAISSEUR DE PAROI Excavations à paroi épaisse > 4mm et/ ou entourée d une infiltration ou masse Origine néoplasique. Origine infectieuse. Immunologique: Granulomatose de Wegener; Nodules rhumatoïdes. Emboles septiques; Fibrose progressive massive; Bronchectasies. Lésions congénitales: séquestration,; Maladie adénomatoïde kystiques.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Contenu aérique pur ou mixte: Abcès détergé. Contenu solide: cancer broncho-pulmonaire. DÉMARCHE RADIOLOGIQUE CONTENU DE L EXCAVATION Opacité centrale arrondie mobile et déclive: aspergillose (clarté «en ménisque» moulant l opacité «en grelot». Membranes ondulées: Kyste hydatique rompu réalisant l aspect en «nénuphar».

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DÉMARCHE RADIOLOGIQUE APPARENCE DES LÉSIONS ET DISTRIBUTION Cavitation à paroi fine ou épaisse du lobe moyen ou du lobe inférieur: Tuberculose primaire. Cavitation à paroi fine ou épaisse des lobes supérieurs: Tuberculose post-primaire. Cavitations d âges différents prédominant sur les bases et en périphérie: Emboles septiques. Cavitations d âges variés prédominant sur les bases: Métastases excavées. Kyste irréguliers parfois confluents; lobes supérieurs; épargnant les angles costophréniques: Histiocytose. Kystes arrondis parfois diffus, atteinte des angles costo-phréniques: Lymphangioleïomyomatose. Cavitations à paroi fines avec cloisons internes: Pneumatocèles post-infectieuses / Pneumocystis jiroveci (carinii). Formations kystiques arrondies groupées (+/- niveaux hydro-aériques): Dilatation de bronche kystique.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DÉMARCHE RADIOLOGIQUE VALEURS SÉMIOLOGIQUES Épaisseur de paroi: Une paroi < 1mm 100% de bénignité. Une paroi < 4mm 90% de bénignité. 5 < paroi < 15mm 50% de bénignité. Régularité: Des contours nets, lisses et réguliers suggèrent la bénignité; Des contours irréguliers, nodulaires, ou spiculés suggèrent la malignité. Nombre: L unicité de l excavation oriente plus vers la malignité; la multiplicité des lésions oriente plus vers la bénignité.

ÉVENTAIL ÉTIOLOGIQUE Lésions cavitaires infectieuses Lésions cavitaires tumorales Lésions cavitaires acquises Lésions cavitaires congénitales Autres lésions cavitaires

Lésions cavitaires infectieuses Kyste hydatique Patient de 70 ans. ayant présenté une vomique hydatique. La RT et la TDM en reformation coronale et sagittale montre une formation arrondie du LID à contenu hydro-aérique avec images membranaires flottantes réalisant un aspect de nénuphar. Aspect en faveur d un kyste hydatique rompu.

Lésions cavitaires infectieuses Kyste hydatique Patient de 35 ans. ayant présenté une vomique hydatique avec douleur thoracique. La RT montre au moins 3 opacités ovalaires de l hémichamps pulmonaire droit à contenu hydro-aérique avec images en nénuphar, en croissant ou semi-lunaire et en ménisque (tête de flèche). Aspect en faveur de kystes hydatiques rompus.

Lésions cavitaires infectieuses Kyste hydatique Patient ayant eu une embolie hydatique sous Albendazole. KH pulmonaires multiples, dont quelques uns sont détergés (tête de flèche). KH détergés.

Lésions cavitaires infectieuses Tuberculose

Lésions cavitaires infectieuses Tuberculose Patiente de 27 ans. Hémoptysie + AEG. RT : nodules parenchymateux diffus. TDM en coupe axiale montrant des nodules pulmonaire diffus dont quelques uns sont cavitaires (têtes de flèche). Nodules hypodenses spléniques avec épaississement péritonéal épiploïque (étoile) et ascite. Tuberculose multiviscérale.

Lésions cavitaires infectieuses Aspergillose 52 ans. Hémoptysie. Rx thorax : opacité apicale inhomogène. TDM thoracique en coupe axiale et en reformation sagittale montrant une image cavitaire du LSD au sein de laquelle siège une formation en boule tissulaire, déclive réalisant une image en grelot. Greffe aspergillaire.

Lésions cavitaires infectieuses Aspergillose Patient de 50 ans. ATCD de tuberculose pulmonaire étendue; admis pour dyspnée chronique avec hémoptysie. Lésions cavitaires pulmonaires apicales bilatérales avec comblement tissulaire d une cavité gauche. Greffe Aspergillose. 38 ans. Hémoptysie de moyenne abondance. TDM thoracique en coupe axiale et en reformation sagittale montrant une image cavitaire du segment dorsal du LSD au sein de laquelle siège une formation en boule tissulaire, déclive réalisant une image en grelot. Greffe aspergillaire.

Lésions cavitaires infectieuses Abcès 38 ans. Toux avec expectorations mucopurulentes depuis 2 semaines, aggravées de douleur thoracique. TDM thoracique avec reformation sagittale montrant une image d excavation du LID à paroi épaisse régulière faiblement rehaussée et au sein de laquelle on note un niveau hydro-aérique. Elle est entourée d une condensation avec bronchogramme aérique et de multiples micronodules centro-lobulaires. aspect en faveur d une pneumonie abcédée.

Lésions cavitaires infectieuses Nss de 44 j. Exophtalmie droite fébrile évoluant depuis 5 j + otite purulente homolatérale. Emboles septiques Syndrome de Lemierre Abcès orbitaire droit (tête de flèche) compliqué d une thrombose du sinus caverneux (rond), avec thrombose du sinus latéral (étoile) et de la VJI (V) homolatéraux. À l étage thoracique: condensations parenchymateuses périphériques excavées. Aspect en faveur d un syndrome de Lemierre: infection au Fusobacterium Necrophorum.

Lésions cavitaires infectieuses Emboles septiques Syndrome de Lemierre Agent causal: Fusobacterium necrophorum, bactérie bacille à gram négatif anaérobie. État septicémique en rapport avec une nécrobacillose humaine (Fusobacterium necrophorum) avec foyer primitif dans la région cervico-faciale, incluant oropharynx, oreilles, mastoïdes et dents. Association à une thrombophlébite de la veine jugulaire interne et des emboles septiques à localisation souvent pulmonaire.

Lésions cavitaires infectieuses Enfant de 4 ans. Admis pour syndrome septique avec arthrite multiples et distension abdominale. Emboles septiques Staphylococcie pleuropulmonaire Présence de multiples lésions nodulaires disséminées dans le parenchyme pulmonaire dont la plupart sont excavées. Ceci est associé à des épanchements pleuraux enkystés présentant un rehaussement périphérique fin et régulier en rapport avec des empyèmes. Staphylococcie pleura-pulmonaire.

Patiente de 36 ans immunocompétente, sans ATCD particuliers notamment pas de séjour en milieu de soins intensifs. Admise pour toux persistante dans un contexte d apyrexie et de conservation d état général. Lésions cavitaires infectieuses Abcès à Candida Découverte de plusieurs nodules parenchymateux arrondis bien limités dont un est excavé avec niveau hydro-aérique. Indication de réaliser une biopsie scannoguidée. En faveur d une pneumonie candidosique.

Lésions cavitaires tumorales Adénocarcinome Patient de 48 ans tabagique et bronchitique chronique, admis pour douleurs thoracique et AEG. Masse tissulaire du Fowler, massivement nécrosée, jugée non opérable, ayant présenté une excavation massive avec paroi épaissie irrégulière suite à la chimiothérapie. Adénocarcinome bronchique.

Lésions cavitaires tumorales Patient de 64 ans tabagique chronique, admis pour hémoptysie + douleur thoracique + AEG. Carcinome épidermoïde Masse tissulaire du LSD, massivement excavée à paroi épaissie irrégulière associée à une lymphangite perilésionnelle. Carcinome épidermoïde bronchique.

Lésions cavitaires tumorales Patient de 71 ans, notion de pneumopathie trainante. Admis pour hémoptysie. Carcinome bronchioloalvéolaire Plage de condensation alvéolaire du culmen siège d un bronchogramme aérique (étoile), associée à des foyers de verre dépoli (ronds). Condensation parenchymateuse du LSD et du LM contenant des cavitations (tête de flèche). Carcinome Bronchioloalvéolaire.

Lésions cavitaires tumorales CBA= Adénocarcinome pulmonaire à croissance lépidique (progression de surface sans invasion stromale, vasculaire ou pleurale): En conséquence le diagnostic de CBA ne peut être porté que sur la pièce d exérèse complète. Présentations radiologiques: le nodule pulmonaire unique en verre dépoli pur ou mixte ; la forme pneumonique; les nodules pulmonaires multiples ; Présentations atypiques: Condensation lobaire sans bronchogramme ; Condensation lobaire excavée; Nodules multiples cavitaires. Carcinome bronchioloalvéolaire

Lésions cavitaires tumorales Lymphome pulmonaire Patiente de 34 ans non tabagique. Suivie pour lymphome pulmonaire primitif. Volumineuse masse tissulaire du LSD, massivement excavée à paroi épaissie irrégulière, entourée d une condensation présentant bronchogramme aérique. Lymphome pulmonaire excavé.

Lésions cavitaires tumorales Lymphome pulmonaire Le lymphome pulmonaire primitif est rare représentant 0.5 à 1% des tumeurs malignes primitives du poumon. À différencier des atteintes parenchymateuses secondaires à une atteinte ganglionnaire médiastinale par contiguïté ou par dissémination. Terrain: immunodéprimé+++, greffé+++, et parfois les immunocompétents. Les lymphomes primitifs regroupent 3 entités anatomo-pathologiques: Lymphome à petites cellules B, Lymphome à grandes cellules B, La granulomatose lymphomatoïde (rare). Imagerie (présentation variable): masse tissulaire, masse excavée, nodules multiples +/- excavées; ces lésions peuvent s associer à un épanchement pleural ou adénopathies médiastinales.

Lésions cavitaires tumorales Métastases Patient de 55 ans, bilan d extension d une tumeur de vessie. Métastase excavée du LIG. Patient de 62 ans, carcinome épidermoïde de la langue Métastase excavée. Patiente de 70 ans admise / dyspnée. RT: lâcher de ballon. Nodules pulmonaires diffus des 2 hémichamps dont plusieurs sont excavés. Métastases révélatrices d un cholangiocarcinome.

Lésions cavitaires tumorales Métastases Patiente de 55 ans suivie pour carcinome canalaire infiltrant mammaire opérée sous chimiothérapie. Macronodule lingulaire (tête de flèche) ayant présenté une excavation après chimiothérapie. Noter une volumineuse masse métastatique paracardiaque droite. Métastase excavée d un CCI sous chimiothérapie.

Lésions cavitaires acquises 37 ans. Traumatisme thoracique. Pneumatocèle post traumatique RT: petite opacité paracardiaque gauche excavée, correspondant en TDM à une petite cavitation oblongue entourée d un foyer de condensation en verre dépoli. Noter l épanchement pleural liquidien. Pneumatocèle post-traumatique.

Lésions cavitaires congénitales Maladie adénomatoïde kystique 4 ans. SDRA. RT: clartés occupant l hémichamps pulmonaire droit parcourues de fines membranes associées à deux niveaux HA des bases, l ensemble exerce un effet de masse sur le médiastin qui est dévié vers le coté gauche. La TDM montre l étendue des lésions kystiques. MAK.

Lésions cavitaires congénitales Emphysème lobaire géant

Autres lésions cavitaires Patiente de 64 ans. Dyspnée chronique depuis 30 ans. RT: Sd interstitiel réticulaire diffus Lymphangioleïomyomatose La TDM montre des kystes diffus ronds et réguliers dans les deux champs sans prédominance territoriale réalisant un aspect dit «en dentelle». LAM.

Autres lésions cavitaires Wegener Patiente de 52 ans. présente une insuffisance rénale terminale avec pleurésie. La TDM thoracique montre l association d images nodulaires bilatéraux, dont les plus grands sont cavitaires (<) à parois épaisses, irrégulières et serpigineuses (>>). Noter une condensation parenchymateuse du LID (étoile). granulomatose de Wegener.

Autres lésions cavitaires Wegener La granulomatose de Wegener représente une vascularite nécrosante pouvant associer une atteinte granulomateuse: Des VAS et / ou inférieurs, une glomérulonéphrite, et une vascularite nécrosante diffuse (vascularite des petits vaisseaux). Imagerie: Nodules excavés à paroi épaisse irrégulière de contours serpigineux de taille variable allant de quelques mm à 10 cm; Absence de prédominance régionale; Condensation parenchymateuse; Condensation en verre dépoli.

Autres lésions cavitaires Histiocytose Langerhansienne Patiente de 42 ans, tabagique chronique; toux chronique avec découverte à la RT d infiltrats réticulo-nodulaires et de lésions kystiques. La TDM montre l association d infiltrat réticulonodulaires bilatéraux avec des formations kystiques, irrégulières confluentes par endroits. Histiocytose Langerhansienne.

Autres lésions cavitaires Histiocytose Langerhansienne L histiocytose langerhansienne (HL) fait référence à un ensemble d affections d étiologie inconnue, caractérisées par une infiltration granulomateuse par des histiocytes spécialisées (cellules de Langerhans). L atteinte pulmonaire peut s observer dans une atteinte multi systémique de HL multiviscérale ou isolée (rare). Sujets jeunes fumeurs +++ sans prédominance de sexe. Radiographie thoracique (en fonction du stade évolutif): Infiltrats réticulaires, réticulonodulaires et nodulaires avec lésions kystiques. TDM: lésions kystiques habituellement < à 10 mm. Paroi des kystes peut être fine à épaisse, en fonction de l âge des lésions: Nodules pleins nodules troués K. à paroi épaisse K. à parois fines. L association de lésions de stades différents est évocatrice d HL +++ forme: ronde, parfois confluents et irréguliers. Prédominance: lobes supérieurs +++, épargnant les angles costo-phréniques. Signes associés: adénomégalies médiastinales, décollements pleuraux.

Autres lésions cavitaires Infarctus pulmonaire Patient de 48 ans. Embolie pulmonaire avec infarctus parenchymateux périphérique et postérieur du LSG ayant changé d aspect lors du contrôle scanographique devenant excavé. Infarctus excavé. Patiente de 64 ans. Embolie pulmonaire proximale sur TVP, dyspnée + hémoptysie. Foyers d infarctus pulmonaire avec début d excavation (tête de flèche).

PSEUDO-CAVITATIONS

Pseudo-cavitations Fibrose pulmonaire 48 ans, ancien employé de textile, syndrome interstitiel. TDM thoracique en coupe axiale (fenêtrage parenchymateux): lésions cavitaires de quelques millimètre de diamètre, jointives, limitées par des parois de 1 à 3 mm d'épaisseur, sur plusieurs couches, situées dans les territoires sous pleuraux Fibrose pulmonaire

Pseudo-cavitations Bronchiectasies 39 ans, bronchorrhées matinales chroniques. TDM en fenêtrage parenchymateux montrant des foyers de DDB kystiques intéressant le LM et le LIG. DDB kystiques du LM et du LIG associées à des micronodules témoignant d une bronchiolite.

POINTS CLÉS Les cavitations pulmonaires regroupent un panel étiologique varié. La démarche diagnostique se base sur le contexte clinique et les aspects radiologiques. La démarche diagnostique radiologique se base essentiellement sur le nombre, la distribution des lésions, l épaisseur de paroi, et le contenu de la cavité, ainsi que les signes associés.

QCM -A- La lymphangioleïomyomatose: -a- Intéresse la patiente âgée en période post-ménopausique; -b- Ne s associe pas à des lésions nodulaires; -c- Associe des lésions kystiques épargnant les angles costophréniques. -B- L atteinte pulmonaire dans la granulomatose de Wegener: -a- Épargne les angles costo-phréniques; -b- Intéresse les jeunes patientes en âge de procréer; -c- Peut s associer à une atteinte des VAS et parfois à un épaississement de la trachée sous-glottique. -C- La maladie adénomatoïde kystique: -a- Est une prolifération adénomatoïde des bronchioles terminales avec dilatation du parenchyme d aval formant des kystes. -b- Prédomine chez l enfant de sexe féminin, et le plus souvent bilatérale, multilobaire; -c- Comporte un risque de dégénérescence et de surinfection.

QCM -Réponses- -A- La lymphangioleïomyomatose: -a- Intéresse la patiente âgée en période post-ménopausique; -b- Ne s associe pas à des lésions nodulaires; -c- Associe des lésions kystiques épargnant les angles costophréniques. -B- L atteinte pulmonaire dans la granulomatose de Wegener: -a- Épargne les angles costo-phréniques; -b- Intéresse les jeunes patientes en âge de procréer; -c- Peut s associer à une atteinte des VAS et parfois à un épaississement de la trachée sous-glottique. -C- La maladie adénomatoïde kystique: -a- Est une prolifération adénomatoïde des bronchioles terminales avec dilatation du parenchyme d aval formant des kystes. -b- Prédomine chez l enfant de sexe féminin, et le plus souvent bilatérale, multilobaire; -c- Comporte un risque de dégénérescence et de surinfection.

RÉFÉRENCES JAY H. RYU, MD, AND STEPHEN J. SWENSEN, MD. CYSTIC AND CAVITARY LUNG DISEASES: FOCAL AND DIFFUSE. MAYO CLIN PROC. 2003;78:744-752. JOON BEOM SEO,JUNG-GI IM, JIN MO GOO, MYUNG JIN CHUNG, MI-YOUNG KIM. ATYPICAL PULMONARY METASTASES: SPECTRUM OF RADIOLOGIC FINDINGS. RADIOGRAPHICS 2001; 21:403 417. VL DAVID, A RADULESCU, MC POPOIU. CONGENITAL LUNG MALFORMATIONS, A REVIEW. JURNALUL PEDIATRULUI YEAR IX, VOL. IX, NR. 35-36, JULY-DECEMBER 2006. N. CHERNI, S. JOUINI. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES OPACITÉS PULMONAIRES EXCAVÉES. JFR 2006. J. MATHIAS, O. BRUOT, PA. GANNE, V. LAURENT, D. REGENT. LES LÉSIONS CAVITAIRES DU POUMON: COMMENT S EN SORTIR?.JFR 2008. W. DOUIRA, A. SADFI, H. LOUATI, J. MORMECH, L. BEN HASSINE, A. HAMMOU, I. BELLAGHA. APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LE DIAGNOSTIC DES LESIONS KYSTIQUES PULMONAIRES CHEZ L ENFANT. JFR 2008. A. L. BAERT, LEUVEN M. KNAUTH, GÖTTINGEN K. SARTOR, HEIDELBERG. COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE LUNG A PATTERN APPROACH. 1 ST ED. LEUVEN. SPRINGER. 2007. A. TAZ I. HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE PULMONAIRE DE L ADULTE. EMC-PNEUMOLOGIE 1 (2004) 19 36. BRILLET PY, BRAUNER M. IMAGERIE PULMONAIRE DANS LES VASCULARITES ASSOCIÉES AUX ANCA. PRESSE MED. 2007; 36: 907 12.