TITRE : POLITIQUE DE DÉCLARATION ET D ANALYSE D UN ÉVÉNEMENT SENTINELLE 1. Préambule Cette politique et procédure vise à encadrer la gestion des événements sentinelle au CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent en présentant les différentes étapes à suivre afin de bien documenter chaque événement et en éviter la récurrence, dans une approche d amélioration continue de la qualité. 2. Objectif Dans tous les cas, la survenance d un événement sentinelle doit alerter les gestionnaires pour mettre rapidement en branle un examen systématique afin d analyser les causes souches de l événement, d acheminer les recommandations aux personnes concernées et d apporter les correctifs requis, le cas échéant. 3. Définitions Accident : Événement : Événement sentinelle : Action ou situation où le risque se réalise et est, ou pourrait être, à l origine de conséquences sur l état de santé ou le bien-être d une personne. «Terme générique utilisé pour désigner toute situation non souhaitée, redoutée ou indésirable qui a ou aurait pu causer des dommages à la santé des usagers, du personnel ou d un tiers ou encore à leurs biens ou à ceux de l établissement.» 1 Les événements sentinelle sont ceux qui ont eu ou qui aurait pu avoir des conséquences catastrophiques ou ceux qui se sont produits à une grande fréquence même s ils ne sont pas à l origine de conséquences graves. Conséquence : Mesures immédiates : Impact sur l état de santé ou le bien-être de la personne victime de l événement. Actions prises sans délai pour contrer ou renverser les conséquences de l événement. Source: Destinataires : Historique : Direction de la qualité et de la mission universitaire Gestion des risques Tout le personnel, médecins, résidents, stagiaires et bénévoles Approuvé par : Comité de régie Nom : Marie Chevalier Directrice intérimaire, DQMU Signature : Page 1 de 7 Date: 24 février 2010 1 Association des hôpitaux du Québec. Manuel de gestion des risques pour les Centres jeunesse (CPEJ), Montréal, AHQ, 1999, p. 7 (et autres manuels produits).
Mesures de soutien à l usager: Actions prises envers l usager ou ses proches ou moyens mis à leur disposition pour atténuer les conséquences d un accident. Usager : Toute personne qui a reçu, aurait dû recevoir, reçoit ou requiert des services de l établissement. Ce terme comprend, le cas échéant, tout représentant de l usager au sens de l article 12 de la Loi 2 ainsi qu en cas de décès de l usager, les personnes visées au premier alinéa de l article 23 de cette même loi. Gravité d un événement 3 I N C I D E N T A C C I D E N T ÉVÉNEMENT SENTINELLE A Circonstance ou événement ayant pu causer une erreur ou un dommage (situation à risque). B Une erreur est survenue mais personne n a été touché (échappée belle, «near miss»). C D E 1 E 2 F G H I Une erreur, incluant l omission, est survenue mais la personne touchée n a subi aucune conséquence, et aucune surveillance ni intervention n a été requise. Une erreur est survenue, une personne a été touchée et des conséquences étaient appréhendées, ce qui a nécessité soit une surveillance pour confirmer qu elle n a subi aucune conséquence, ou soit qu une ou des interventions ont été nécessaires afin de prévenir la réalisation de ces conséquences chez la personne touchée. Un accident est survenu et est à l origine d une conséquence temporaire chez la personne touchée, ce qui a nécessité des premiers soins non spécialisés ou que des interventions soient faites pour contrôler les conséquences. Un accident est survenu et est à l origine d une conséquence temporaire chez la personne touchée, des soins et traitements spécialisés supplémentaires ont été nécessaires, sans pour autant occasionner une hospitalisation ou une prolongation d hospitalisation. Un accident est survenu et est à l origine d une conséquence temporaire chez la personne touchée, des soins ou traitements spécialisés supplémentaires ont été nécessaires de même qu une hospitalisation ou une prolongation d hospitalisation. Un accident est survenu et est à l origine d une conséquence permanente chez la personne touchée. Un accident est survenu et a nécessité des interventions pour maintenir la personne en vie. Un accident est survenu et est à l origine ou a contribué au décès de la personne touchée. Page 2 de 7 2 Loi sur les services de santé et les services sociaux L.R.Q., chapitre S-4.2 3 Extrait du formulaire AH-223-CSSS-1 (MSSS, 2007)
PROCÉDURE DE DÉCLARATION SUITE À UN ÉVÉNEMENT SENTINELLE 4. Responsabilité Il appartient au gestionnaire de l unité administrative ou du secteur où s est produit l événement (ou à son remplaçant) de mettre en branle rapidement le processus d analyse d un événement sentinelle qui lui est rapporté. 5. Processus d analyse L analyse d un événement sentinelle se déroule en trois (3) étapes : 1. La déclaration de l événement 2. La description détaillée de l événement 3. La revue de l événement et des processus utilisés 5.1. La déclaration de l événement sentinelle 5.1.1. Responsabilités du déclarant (personne qui constate l événement) Déclare ou signale tout événement sentinelle à son supérieur immédiat sur le formulaire Rapport de déclaration d incident ou d accident AH-223-1, ci-après appelé le formulaire AH 223 (Annexe I) et applique la Politique de déclaration d un incident ou d un accident concernant les usagers, les visiteurs ou les bénévoles. Collabore à l analyse détaillée de l événement, si requis. 5.1.2. Responsabilités du gestionnaire ou de son remplaçant Informe immédiatement son directeur ou, en son absence, le directeur de garde. Informe immédiatement la conseillère en gestion des risques 5.2. La description détaillée de l événement 5.2.1. Responsabilités du gestionnaire ou de son remplaçant S assure de la divulgation de l événement (cf. : Règlement relatif à la divulgation de l information nécessaire à un usager à la suite d un accident). S assure que des mesures de soutien sont offertes à l usager et/ou ses proches. Lors de la divulgation d un accident, la personne qui y procède doit informer l usager que des mesures de soutien peuvent être mises à sa disposition pour contrer ou atténuer les conséquences de cet accident. Ces mesures sont précisées dans le Règlement relatif à la divulgation de l information nécessaire à un usager à la suite d un accident. L établissement doit donner accès à l usager à tous les soins requis par son état ou, s il ne dispose pas de ressources pour le faire, celui-ci doit voir à ce que ces soins soient fournis par un autre établissement ou par une autre ressource. L établissement doit évaluer les besoins de l usager, notamment au plan psychosocial, qui découlent des conséquences de l accident et lui proposer les mesures de soutien pertinentes à ses besoins. Page 3 de 7
S assure de rencontrer l employé dès que possible après l événement afin de revoir les circonstances de l événement et de s assurer que des mesures soient mises en place pour corriger la situation. Il vérifie les besoins de l employé face à l événement et lui accorde tout le soutien requis par la situation. Il l informe de la disponibilité du Programme d aide aux employés si celui-ci est éprouvé par l événement et qu il nécessite l assistance d un professionnel pour l aider à traverser cette situation particulière. Débute immédiatement la documentation détaillée de l événement et des circonstances de sa survenance avec la participation de toutes les personnes concernées. Identifie les correctifs qui doivent être apportés immédiatement et les met en place afin d éviter la récurrence à court terme d un événement similaire. 5.3. La revue de l événement et des processus utilisés 5.3.1. Responsabilités du gestionnaire ou de son remplaçant Convoque rapidement un comité ad hoc d analyse avec les intervenants concernés, en vue de réviser l événement de manière exhaustive, de faire les recommandations qui permettront d apporter les correctifs aux processus en cause. En collaboration avec les personnes impliquées, identifie et décrit de façon détaillée les processus cliniques et administratifs mis en cause lors de l événement et qui auraient pu contribuer à la survenue de conséquences graves. Complète le formulaire Rapport d analyse d incident ou d accident AH-223-2 (Annexe II) dans les meilleurs délais et l achemine à la conseillère en gestion des risques. 5.3.2. Responsabilités de la conseillère en gestion des risques Soutien le gestionnaire dans le processus d analyse. En collaboration avec le gestionnaire et les personnes impliquées, coordonne le processus d analyse si l événement touche plus d un service. Consulte au besoin les conseillers cliniques, les experts ou toute autre ressource pouvant apporter un éclairage sur l événement. Informe la direction générale au besoin et toute autre direction en lien avec l événement. Procède à une enquête indépendante de celle du gestionnaire, si requis. Transmet au comité de gestion des risques un rapport sur l événement, les mesures mises en place et les recommandations. 5.3.3. Responsabilités du comité de gestion de risques S assure que les situations à risque, les incidents ou accidents soient analysés pour connaître les conséquences réelles dans le CSSS. S assure que le CSSS met en place des mesures correctives ou préventives S assure que le processus de divulgation a été suivi. S assure que des mesures de soutien ont été fournies à l usager et ses proches. Modifie au besoin la liste des mesures de soutien déterminée dans le Règlement relatif à la divulgation de l information nécessaire à un usager à la suite d un accident. Dépose un rapport au comité de vigilance et de la qualité du CSSS. Recommande au conseil d administration des mesures afin de contrôler les événements indésirables, en vue de protéger les usagers, le personnel et les visiteurs. Page 4 de 7
6. Confidentialité Loi sur les services de santé et les services sociaux L.R.Q., (art. 183.3) «Les réponses faites par une personne, dans le cadre des activités de gestion des risques, et notamment tout renseignement ou document fourni de bonne foi par elle en réponse à une demande d'un gestionnaire de risques ou d'un comité de gestion des risques ne peuvent être utilisées ni ne sont recevables à titre de preuve contre cette personne ou contre toute autre personne devant une instance judiciaire ou une personne ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles.» 7. Responsabilité de l application de cette politique Il est de la responsabilité du chef d unité ou d activité, du chef d administration de programmes ou du chef de secteur où survient l événement d amorcer rapidement toutes les étapes énumérées précédemment en collaboration avec la conseillère en gestion des risques. Il est de la responsabilité de la conseillère en gestion des risques et ultimement au comité de gestion des risques de s assurer de la réalisation de toutes les étapes énumérées précédemment. 8. Mécanisme de révision Cette politique devra faire l objet d une révision tous les trois (3) ans suivant son entrée en vigueur ou lorsqu une modification législative l oblige. 9. Approbation et entrée en vigueur La présente politique entre en vigueur le jour de son approbation au comité de régie du CSSS de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent. Page 5 de 7
ANNEXE I Page 6 de 7
ANNEXE II Page 7 de 7