PSYCHOMOTRICITÉ ET MALADIE D ALZHEIMER D e l é v a l u a t i o n à l a p r i s e e n c h a r g e Elodie Martin Formatrice Institut de Psychomotricité de Toulouse Psychomotricienne en Equipe Spécialisée Alzheimer
LE PSYCHOMOTRICIEN Le psychomotricien est un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, ergothérapeute). Il exerce sur prescription médicale. Le psychomotricien a un champ d'action très large: du point de vue des lieux d'intervention (institution, cabinet libéral, domicile ) du point de vue de la population (du nouveau-né à la personne âgée) du point de vue des actions (dépistage, diagnostic, prévention, traitement des troubles psychomoteurs).
Une séance de psychomotricité dure entre 30 minutes et 1 heure. (fonction des capacités attentionnelles du patient et du type de prise en charge). Peut être individuelle ou en groupe. (fonction de l objectif thérapeutique). En libéral, un bilan coûte environ 90 à120 euros et une séance 30 à 35 euros en Midi-Pyrénées. Un bilan se déroule en général sur 2 séances. Prescription de 15 à 20 séances. (une réévaluation permet de savoir si un renouvellement est nécessaire).
LA PSYCHOMOTRICITÉ: HISTORIQUE Naissance du terme de «trouble psychomoteur» Rencontre entre la psychiatrie et la neurologie. Encéphalites de Von Economo Les types psychomoteurs de Wallon La discipline nait chez l enfant Les travaux de Julian de Ajuriaguerra La psychomotricité Discipline traitant des symptômes perceptivo-moteurs. Ils se manifestent lors des rapports de l individu avec le milieu, et ne renvoient pas à une localisation en foyer.
LE TROUBLE PSYCHOMOTEUR Trouble psychomoteur Trouble perceptivo-moteur. Il entraîne des difficultés: dans le traitement des informations sensorielles et dans la mise en œuvre et le maintien de comportements moteurs. Variable dans ses manifestations et sensible à l environnement. Va se manifester dans les interactions entre l individu et son milieu Est très souvent susceptible de coexister avec des troubles neuropsychologiques et des troubles des manifestations émotionnelles. Concerne l action volontaire. Il affecte: Les fonctions d exploration, Les fonctions d action (modification des rapports physiques de l individu avec son milieu), Les fonctions de communication (aspects non verbaux), Les manifestations émotionnelles.
Les troubles psychomoteurs sont schématiquement : les troubles de la coordination motrice, de la locomotion, de l'imitation des mouvements, du rythme, de l initiation de l action les troubles du tonus : syncinésies, paratonies, dystonies et crampes. les troubles de l'équilibre. les mouvements anormaux: tics, tremblements, stéréotypies. les troubles perceptifs mettant en jeu l'attention, la perception de l'espace les troubles de la latéralisation. les troubles de la connaissance du corps. les troubles du graphisme.
LES OBJECTIFS DE LA RÉÉDUCATION PSYCHOMOTRICE la résolution ou la réduction des symptômes révélés par l'examen (en tenant compte de la pluralité des facteurs étiologiques) ; la réadaptation de l'individu à son milieu (sans exclure une éventuelle modification de ce dernier). => Ainsi, selon la pathologie de l'individu, le lieu d'exercice et les traitements connexes, la rééducation cherchera à optimiser les mécanismes perceptivo-moteurs nécessaires à l'adaptation psychomotrice du sujet.
L EVALUATION: L EXAMEN GÉRONTO-PSYCHOMOTEUR La mise en évidence des troubles psychomoteurs se fait au travers du bilan psychomoteur (tests, grille d observation, échelles...) EGP= outil d évaluation permettant une lecture des différents domaines cognitivo-psychomoteurs chez le sujet âgé. Test étalonné à partir de 60 ans Validité pathologique (Alzheimer, Parkinson) en cours. Prise en compte des éléments quantitatifs et qualitatifs. Permet : D affiner un diagnostic D initier un projet thérapeutique De mesurer l efficacité d une prise en charge.
Les domaines mesurés: Coordinations statiques et dynamiques. Mobilisation articulaire des membres inférieurs et supérieurs. Motricité fine Praxies Connaissance des parties du corps Vigilance Mémoire perceptive et mémoire verbale Les sphères spatiale et temporelle Perception Communication EGP
LES ACTES PSYCHOMOTEURS AUPRÈS DU PATIENT ALZHEIMER Réadaptation cognitive, émotionnelle et relationnelle en situation de vie quotidienne, Réhabilitation de l équilibre et prévention des chutes, Prise en charge de l inconfort et de la douleur, Education thérapeutique, conseil et information du patient et de l aidant. (Recommandation de l HAS, 2010)
VIGNETTE CLINIQUE: MME C. Mme C a 79 ans. Elle est hospitalisée en SSR suite à une fracture illio-ischiopubienne gauche non déplacée. Elle a été coiffeuse avant de s'occuper de son foyer et de ses 3 enfants (dont un est décédé il y a quelques années). Elle est aujourd'hui veuve et vivait à domicile avant son hospitalisation avec la présence d'une aide ménagère 2h par semaine. MMS 22/30
BILAN PSYCHOMOTEUR Demande: Reprise de la marche chez une personne présentant une peur de la chute +++. Antécédents de chutes à répétition. Vécu psycho-comportemental Pas de syndrome post-chute (absence de rétropulsion ). Questionnaire de Baloh (peur de chuter) on relève un score de score = 55 (>20= peur de chuter).
Tinetti dynamique: -Pas de trouble à l'initiation de la marche. -Pas courts et trainants (D < G). -Absence de déviation de la trajectoire de marche. -Pas d'élargissement du polygone de sustentation. -Aide nécessaire pour réaliser le demi-tour. Tinetti statique: -Toutes les situations (occlusion des yeux, diminution du polygone de sustentation, mouvements de la tête ) nécessitent l'aide des bras pour maintenir l'équilibre. -Absence d appui unipodal -Instabilité lors de la poussée sternale. -Légères oscillations antéro-postérieures
EGP:
ACTIONS THÉRAPEUTIQUES Objectif => Reprise d une locomotion autonome. - Stimuler les ajustements posturaux anticipés et reflexes dans différentes situations afin d assurer un équilibre statique et dynamique adapté. - La rassurer dans sa capacité à se déplacer. - Automatiser le relever du sol. En tenant compte : - Des compétences préservées (compréhension des consignes, capacité à imiter des gestes simples, bonnes capacités attentionnelles ) - D une peur de la chute (en proposant des situations graduées en difficultés et en valorisant les performances de la patiente) - Des capacités mnésiques altérées (les patients Alzheimer conservent des possibilités d apprentissage moteur mais à la condition que la pratique soit constante et répétitive).
VIGNETTE CLINIQUE: M C. M C a 82 ans Il est suivie par une Equipe Spécialisée Alzheimer, à la demande de son épouse. Il était officier dans l armée de l air. Il vit à son domicile. Il est également suivi par une orthophoniste en libéral. MMSE = 30 (haut niveau socio culturel).
BILAN PSYCHOMOTEUR Demande Plainte de la famille «il ne fait plus rien». Entretien famille Perte de toute initiative: lorsque M.C. se retrouve seul il cesse d agir (ne satisfait pas ses besoin vitaux comme boire ou manger malgré une perception de la faim et de la soif). La stimulation d un tiers permet à M.C. d effectuer des activités. Antécédents de mouvements compulsifs. Hypersomnie.
Coordination Statique I 6 Sphère Temporelle Coordination Statique II Perception 5 4 Coordination Dynamique I Mémoire Verbale Sphère Spatiale 3 2 1 0 Coordination Dynamique II Mobilisation Articulaire des membres supérieurs Mémoire Perceptive Mobilisation Articulaire des membres inférieurs Vigilance Connaissance des parties du corps Praxies Motricité Fine des membres supérieurs Motricité Fine des membres inférieurs => Trouble de la régulation de l activité motrice: perte des initiatives et des actions nécessaires à la vie et restriction des champs d intérêt. Mais capacités cognitives relativement préservées.
ACTIONS THÉRAPEUTIQUES Cibler les activités que M C. est en capacité de réaliser seul (avec outils de compensation si nécessaire) Le patient peut renoncer à agir pour se protéger des conséquences d'échecs répétés, pour préserver l'image de soi. Valoriser les actions réalisées par le patient L'absence de renforcements positifs conduit à la diminution d'intérêt.
Mise en place de repères temporels permettant à M C. d anticiper les activités et leurs objectifs. La motivation nécessite l'anticipation, la construction de règles anticipatrices. Travailler avec l aidant La diminution des initiatives peut constituer une protection vis-àvis d'un entourage intolérant ou trop exigeant (en termes de temps pour M.C.). Il peut aussi être en réponse à une prise en charge complète par l aidant des actes de la vie quotidienne. Changement du rôle de l aidante => activation de l action chez le patient au lieu de faire à sa place.
VIGNETTE CLINIQUE: MME G Mme G. A a 84 ans, elle vit en service de géronto-psychiatrie depuis 4 ans. Elle présente une maladie d Alzheimer à un stade sévère avec une déambulation majeure. MMSE = 0 NPI: comportement moteur aberrant F*G= 12 R= 4 Autonomie: Aide totale pour l hygiène, l habillage, la continence. Aide partielle pour les repas. Autonome pour la locomotion.
BILAN PSYCHOMOTEUR Demande: suivi dans le cadre d une UHR. Plainte de l équipe soignante lors des soins. Source d inquiétude et d épuisement (lui demande toute la journée de s assoir car ont peur qu elle chute); Echelle d Algase (2007 trad. et valid. française en cours) Marche compulsive. Toute la journée (du lever au coucher, pendant les repas, perturbe les activités) mais pas la nuit. Pas de fugue, ne cherche pas à quitter le service. Désorientée dans l espace. Comportement problématique Fatigabilité + instabilité => risque de chute. Soins d hygiène difficiles. Mauvaise prise des repas; => perte de poids.
BILAN PSYCHOMOTEUR Sont altérées: Les capacités d équilibration. Les capacités mnésiques et attentionnelles. L orientation spatio-temporelle. Les fonctions exécutives. La communication verbale. Sont préservées: Les praxies idéatoires: elle peut utiliser de manière adaptée des objets de la vie quotidienne si on les sélectionne (fourchette, peigne ). La motricité fine. Les communications non verbales (répond aux sourires, peut montrer qu elle ne veut pas quelque chose par une moue significative ). On note: Pas de signes de douleur à la manipulation passive ni lors des déplacements.
ACTIONS THÉRAPEUTIQUES Soins d hygiène (en coordination avec les AS) Lui proposer la toilette dès le lever. Préparer et mettre à porter de main tout le matériel utile avant le soin. Attirer son attention en décrivant chacun des gestes réalisés ou en lui proposer de réaliser certaines actions seule (se peigner, de se savonner ) Prise des repas Aménagement d un espace avec limitation des stimuli distracteurs. Présentation des objets pertinents / retrait des objets perturbateurs. Adaptation de la présentation des plats à son rythme. Si déambulation => fingers food.
Diminuer risque de chute Pas de prise en charge «classique» possible compte tenu des troubles cognitifs. Utilisation d un parcours extérieur (pas de consigne verbale, utilisation de l affordance) pour maintenir les capacités d ajustement de la posture et les reflexes d équilibration. Gestion de la fatigue Atelier relaxation (2 fois par semaine en fin de matinée) => diminution du niveau d alerte => induire un temps de repos. Mise en place par les AS d un bain «thérapeutique».