22/10/14 DE WAARD Aurianne L3 CR : BAUMIER Vincent Appareil respiratoire Pr. CHARPIN 8 pages Asthme chez l'adulte Plan : Cas clinique A. Quel est votre diagnostic à l'admission aux urgences? B. Comment qualifier le contrôle de l asthme de Mademoiselle G au cours des semaines qui précèdent son admission aux urgences? C. Mademoiselle G fait-elle partie des patients à haut risque de décès par asthme, argumenter? D. Quel traitement proposez-vous aux urgences? E. Quels sont les éléments de surveillance de cette patiente aux urgences? F. La courbe débit volume est la suivante, interprétez? G. Quel traitement lui proposez-vous pour les 6 mois à venir? H. Comment évaluez-vous la sévérité et le contrôle de son asthme? Mademoiselle G., 24 ans, est amenée aux urgences par son ami pour des symptômes d asthme qui ne cèdent pas au traitement habituel. Elle est asthmatique depuis l enfance, traitée par Salbutamol (ventoline) en aérosol doseur à la demande, et prend de temps en temps du Budésonide 200 μg (corticoïde inhalé) lorsqu elle se sent gênée. Une sensibilisation aux acariens et phanères de chat a été documentée. Elle a déjà été hospitalisée il y a un an pour asthme aigu grave. Elle fume depuis 8 mois, 5 à 10 cigarettes par jour. La patiente vous dit que depuis quelques semaines elle prenait du salbutamol plusieurs fois par jour, qu elle était réveillée la nuit plusieurs fois par semaine et qu elle avait du mal à monter les escaliers. Au cours de la dernière semaine elle avait, à la suite d un épisode viral, des symptômes de plus en plus fréquents. Elle tousse et crache un peu depuis 48 heures. À l entrée, la patiente répond aux questions en reprenant sa respiration à chaque phrase. Sa fréquence respiratoire est à 22/min et la fréquence cardiaque à 105/min (tachycardie). L auscultation révèle des râles sibilants diffus. Le débit expiratoire de pointe est à 270 L/min (63 % de la théorique). La SpO2 est à 91% (au delà de 95 normalement). /!\ Quand un asthmatique appelle le 15 et n'arrive pas à dire plus de 2/3 mots à la suite, c'est qu'il est en asthme aigu grave /!\ 1/8
A. Quel est votre diagnostic à l'admission aux urgences? Il s'agit d'une exacerbation d'asthme de sévérité «modérée». (On ne parle plus de «crise d'asthme», on parle d'une «exacerbation d'asthme» lorsque les symptômes d'asthme durent longtemps et induisent une demande thérapeutique particulière). L'état de Mademoiselle G présente des facteurs de gravité : elle est amenée aux urgences, elle est en polypnée, elle présente des troubles de la parole, elle est en tachycardie. La gravité n'est cependant pas extrême puisqu'elle peut prononcer des phrases, son débit expiratoire de pointe (DEP) est supérieur à 60%, et sa spo2 reste supérieure à 90%. Le facteur déclenchant pourrait être son infection récente par un virus, l'infection virale étant la première cause d exacerbation d'asthme (mais ça pourrait également être dû au tabagisme). (tableau caractérisant l'exacerbation d'asthme en fonction de différents paramètres) On parle d'asthme aigu grave lorsque l'exacerbation d'asthme est sévère ou que l'arrêt respiratoire est imminent. La mise en jeu des muscles respiratoires accessoires intervient quand le diaphragme fatigue, le patient fait appel à d'autres muscles qu'il ne sollicite pas physiologiquement : c'est le tirage. Ce qui est important c'est que le DEP s'améliore après administration de vasodilatateurs. S'il ne s'améliore pas c'est un signe de gravité. La gazométrie est essentielle : c'est le thermomètre du pneumologue. On mesure la PaO2, la PaCO2, le ph, la réserve alcaline et le taux d'hémoglobine (via la pince digitale). Il n'y a pas de score chiffré en matière d'exacerbation d'asthme ce qui fait d'elle une notion un peu subjective. 2/8
B. Comment qualifier le contrôle de l'asthme au cours des semaines précédentes? Il s'agit d'un asthme non contrôlé car il y a présence de plus de deux caractéristiques de «non contrôle» de l'asthme : jour. Elle fait plus de deux épisodes de réveils nocturnes par semaine, Elle est gênée tous les jours, à plusieurs reprises, Il provoque une limitation de ses activités (elle a du mal à monter les escaliers), Le traitement de secours (bronchodilatateur de courte durée d'action) est utilisé plusieurs fois par Pour qualifier un asthme on utilise des termes importants, non interchangeables : la sévérité (concerne le passé plus lointain, hospitalisations? Corticoïdes par voie générale?), le contrôle de l'asthme (s'apprécie sur les 4 à 6 dernières semaines), la gravité (ce qu'on observe au temps 0, la personne qui arrive aux urgences est-elle en danger?). (tableau avec les différents paramètres permettant d'apprécier le contrôle de l'asthme selon la classification internationale) L'asthme est bien contrôlé si il n'y a aucun de ces critères (première colonne). Parmi les patients asthmatiques que l'on peut rencontrer, seulement 5% ont un asthme parfaitement contrôlé, la majorité des patients ont un asthme partiellement contrôlé et environ 20% ont un asthme totalement incontrôlé. Il y a une grande discordance entre ce que ressent le patient et ce que pense le spécialiste. Le patient n'est pas gêné par ses petits symptômes quotidiens qui nécessitent de la ventoline, par contre il n'aime pas les grosses crises, les exacerbations.. L'observance du traitement de fond (corticoïdes inhalés) n'est pas bonne chez les asthmatiques car l'arrêter ne change pas leur vie dans l'immédiat, contrairement à un diabétique qui ne ferait pas ses piqûres d'insuline. Généralement un patient qui devrait prendre des corticoïdes inhalés pendant des années en prend en moyenne pendant 1 mois : l'asthme est une maladie négligée par les patients. 3/8
C. Mademoiselle G fait-elle partie des patients à haut risque de décès par asthme, argumenter? Mademoiselle G fait partie des patients à haut risque pour plusieurs raisons : ayant déjà fait un asthme aigu grave, elle est à risque d'en refaire un autre et mademoiselle G a été hospitalisée pour ça l'an passé. Elle n'a pas de traitement de fond par corticoïdes inhalés (elle prenait le budésonide uniquement quand elle était gênée). Elle a un recours quotidien aux agonistes β2 d'action rapide inhalés. Elle fume. Les patients à haut risque de décès par asthme sont de moins en moins nombreux grâce à une prise en charge qui s'est bien améliorée depuis les années 90, permettant de diviser le nombre de décès par 2. Il s'agit de patients : avec des ATCD d'asthme quasi fatal ayant nécessité une intubation («intuber un asthmatique est une décision très difficile à prendre car ses bronches sont très rétrécies on va donc devoir envoyer l'air à très haute pression dans le poumon : on prend le risque de percer le poumon et de faire un pneumothorax») et une ventilation mécanique, avec des ATCD d'hospitalisation ou de consultation en urgence pour asthme dans l'année passée, avec traitement oral par glucocorticostéroides en cours ou récemment arrêtés (ils sont prescrits seulement chez les patients les plus sévères, les effets secondaires étant très nombreux), Sans traitement par glucocorticoïdes inhalés, ayant un recours quotidien fréquent aux agonistes β2 inhalés d'action rapide, avec ATCD de maladies psychiatriques ou problèmes psychosociaux, dont la prise de sédatifs, avec ATCD de non compliance aux traitements de fond de l'asthme (corticoïdes inhalés+++), surtout chez des personnes perturbées psychiquement, qui ne se soignent que par les urgences. D. Quel traitement proposez-vous aux urgences? La patiente étant hypoxémique (spo2 à 91%) on la met sous oxygène avec des lunettes nasales, le but étant de récupérer une spo2 supérieure ou égale à 95%, On va utiliser des doses massives de bronchodilatateurs : c'est ce qui va tirer le patient d'affaire car ils ont une action immédiate. C'est un point crucial! On utilise des bronchodilatateurs β adrénergiques par inhalation ou par nébulisation aux urgences mais on peut également utiliser en urgence au domicile du patient son propre bronchodilatateur à très forte dose (de l'ordre de 50 bouffées de ventoline ce qui correspond à une nébulisation de salbutamol). On lui donne des glucocorticostéroides oraux (0,5 à 1 mg/kg d'équivalent prednisone/24h) bien que ce ne soit pas ça qui sauve le patient étant donné qu'ils agissent au bout de 4 à 6h, mais ils sont indispensables car ils agissent sur l'inflammation des bronches. Anticholinergiques en nébulisations (ne sont à ajouter qu'en 2ème intention). 4/8
E. Quels sont les éléments de surveillance de cette patiente aux urgences? Les éléments de surveillance sont avant tout cliniques et associent l'évaluation des symptômes. On va surveiller : la mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, la fréquence respiratoire (doit diminuer), la fréquence cardiaque (doit diminuer), l'auscultation (les sibilants disparaîtront au bout de quelques jours seulement), l'élocution de la patiente (prononce t-elle des phrases, des morceaux de phrases, des mots?) une éventuelle cyanose. On va réaliser de fréquentes mesures du débit expiratoire de pointe (DEP), ou pic flow qui est censé augmenter rapidement après l'administration de bronchodilatateurs. La spo2 est également à surveiller, elle doit se maintenir à plus de 94/95%. En raison de la bonne réponse au traitement et d un entourage familial attentif, la sortie de Mademoiselle G a été autorisée au bout de 6 heures avec un rendez-vous de consultation à J6 et une ordonnance pour le traitement suivant : corticothérapie orale pour 6 jours Budésonide 400 μg, une dose deux fois par jour et salbutamol à la demande. Elle est revue six jours plus tard en consultation, elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que d une toux sèche peu invalidante. Son examen clinique est normal. F. La courbe débit volume est la suivante, interprétez? 5/8
Il s'agit d'une boucle débit/volume qui représente le débit expiré (en ordonnée) et le volume expiré (en abscisse). Les courbes au dessus de l'abscisse représentent l'expiration, celles en dessous l'inspiration. Les ronds figurent la courbe normale : la courbe de mademoiselle G est donc concave vers le bas. Le document comporte également une mesure du volume expiré avant et après la prise de bronchodilatateurs : Avant les bronchodilatateurs le VEMS est de 2,01L, la valeur attendue de 2,76L, Mademoiselle G était donc à 73% de la valeur attendue. Après les bronchodilatateurs, le VEMS est évalué à 2,65L soit 85% de la valeur attendue. Les critères officiels de réversibilité significative parlent d'un gain d'au moins 12% du VEMS et en valeur absolue d'au moins 200mL. Le diagnostic d'asthme est confirmé : Mademoiselle G a une obstruction bronchique en partie réversible avec un bronchodilatateur. Pourquoi après bronchodilatateur sa fonction respiratoire n'est pas normale? Dans l'obstruction bronchique il y a deux composantes : d'une part le muscle lisse qui est sensible aux bronchodilatateurs et d'autre part l'inflammation des bronches, traitées par les corticoïdes qui pour être totalement efficaces doivent être pris pendant des années. L'inflammation des bronches de mademoiselle G est donc toujours présente! G. Quel traitement lui proposez-vous pour les 6 mois à venir? Arrêt du tabac (travail sur la motivation) car le tabagisme induit une cortico-résistance de l asthme, Prescription : 1. d un corticoïde inhalé à faible dose associé à un β2-agonistes longue durée d action. C'est le choix préférentiel. A prescrire matin et soir. alternatives : corticoïde inhalé à moyenne ou forte dose seul (moins efficace), ou corticoïde inhalé à faible dose associé à un anti-leucotriènes (moins efficace). 2. d un β2-agoniste d action rapide en cas de gène respiratoire. Éducation thérapeutique : Très efficace, malheureusement les gens qui en auraient le plus besoin ne viennent pas, et ceux qui acceptent d'y participer sont ceux qui ont déjà réfléchis à la question. apprentissage de l utilisation de différents systèmes d inhalation information concernant l éviction allergénique donner un numéro de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation 6/8
Pour le niveau 1 il n'y a pas de traitement de fond, seulement un bronchodilatateur en cas de gène. Au niveau 2 correspond un asthme persistant, on ajoute un traitement de fond de corticoïdes inhalés à faible dose ou des anti-leucotriènes, Au niveau 3 on ajoute des bronchodilatateurs de longue durée d'action aux corticoïdes inhalés à faible dose OU moyenne/forte dose, Au niveau 4 on augmente la dose quotidienne de corticoïdes inhalés ajoutés aux B2LDA, Au niveau 5 on met en place de corticoïdes oraux, traitement beaucoup plus lourd (concerne 2 à 3% des asthmatiques). Il existe de nos jours des traitements ciblés de l'asthme comme par exemple des anticorps monoclonaux anti IgE qui existent depuis une dizaine d'années. Ce traitement est extrêmement coûteux mais ses résultats peuvent être spectaculaires. Mademoiselle G est revue 6 mois plus tard. Elle prend son traitement à doses faibles de corticoïdes inhalés matin et soir associé à un β2-agoniste de longue durée d action. Elle présente 2 à 3 gênes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 à 4 fois par mois. Le VEMS est mesuré à 2,7 L. H. Comment évaluez-vous la sévérité et le contrôle de son asthme? Son asthme est presque contrôlé, elle est revenue à une valeur normale de son VEMS. D'après le résumé de la progression thérapeutique Mademoiselle G est au stade 3, elle a donc un asthme persistant modéré. 7/8
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