GASTROSTOMIES PERCUTANEES RADIOLOGIQUES ET RISQUE INFECTIEUX ANALYSE PAR PROCESSUS Françoise BARD, infirmière hygiéniste, Dr Agnès LASHERAS-BAUDUIN Praticien Hospitalier Service Hygiène hospitalière UG Surveillance et Prévention des Infections Nosocomiales - CHU Bordeaux
Gastrostomie : Définition Gastrostomie Intervention consistant à réaliser, au niveau de l'abdomen, un orifice faisant communiquer l'estomac avec l'extérieur. Permet de mettre en place un dispositif d'accès à la cavité gastrique autorisant une nutrition par voie entérale ou une décompression du tube digestif dans les situations d'occlusion chronique Indications Principalement pour la nutrition entérale de longue durée (> 4-6 sem) Principale indication = dysphagie neurologique Cause la plus fréquente est l AVC Autres causes neurologiques : traumatisme cérébral, syndromes neurodégénératifs Autres indications non neurologiques Cancer de la tête et du cou Chirurgie de la bouche et de la gorge Réanimation et grands brûlés Pédiatrie Troubles alimentaires 2
Contexte Les gastrostomies dans l établissement 3061 lits répartis sur 3 groupes hospitaliers géographiquement éloignés 2 services d endoscopies digestives 3 services d imagerie interventionnelle Plus de 100 gastrostomies percutanées radiologiques (GPR) par an Services prescripteurs majeurs Neurologie ORL et Maxillo-facial Survenue d évènements indésirables Taux d incidence des infections post-gpr élevé (19,7% en 2007) Signalements de 5 cas d infections post-gpr en Neurologie sur un mois Les 3 services de Neurologie d un groupe hospitalier décident de ne plus adresser leurs patients en imagerie mais orientent les patients transportables vers les services d endoscopie (groupe hospitalier éloigné); pour les patients non transportables, retard de retour au domicile Mise en cause par les services de neurologie exclusivement des services d imagerie Interventionnelle discrédit et réduction importante de l activité Oct-2008 3
Matériel et méthode Analyse du risque infectieux par analyse de processus Activité stabilisée, répétitive Pratiques susceptibles d être hétérogènes (3 services d Imagerie, nombreux services de soins «clients») Enjeux sécuritaires forts (patient, économique, image) Définition du processus Etapes du processus Etape préopératoire Objectif Responsables Lieux concernés Acteurs concernés Préparer le patient avant la pose de GPR en vu de faciliter sa prise en charge au bloc d imagerie interventionnelle Cadres de santé infirmiers et médecins Services de soins prescripteurs IDE et AS du service de soins Etape peropératoire Réaliser la GPR dans les meilleures conditions opératoires Cadres de santé manipulateurs et radiologues Bloc d Imagerie interventionnelle Manipulateurs en radiologie et Radiologues Etape postopératoire Assurer le suivi et la surveillance de la GPR Cadres de santé infirmiers et médecins Services de soins prescripteurs IDE et AS du 4 service de soins
Matériel et méthode Démarche de l analyse Etapes de la démarche Identification des problématiques et gestion du projet Analyse du problème et identification des risques Evaluation des risques Suivi des actions Communication Méthodologie signalements d infections post GPR constitution d un groupe de travail organisation en fiche projet (diagramme de Gantt) analyse des causes par analyse de processus identification des risques potentiels, de leurs conséquences et leurs causes pour chaque étape du processus mise en place d actions correctrices immédiates afin d atténuer ou de récupérer l EI mise en place d un plan d actions préventives suite à l identification des risques potentiels afin de prévenir l EI validation du plan d action par le CLIN Elaboration d un nouveau processus de prise en charge, écriture d une procédure commune aux 3 services d imagerie, information/formation du personnel Evaluation des actions mises en œuvre Mise en place d indicateurs de suivi dans le temps Présentation des résultats au CLIN, au Pôle d imagerie, aux services de soins 5
Résultats : Analyse du processus pré-opératoire Janvier à Mai 2009 6
Résultats : Analyse du processus per-opératoire Janvier à Mai 2009 7
Résultats : Analyse du processus post-opératoire Janvier à Mai 2009 8
Résultats : Actions correctives Recommandations de bonnes pratiques et Rédaction de documents Préparation du patient en unités de soins avant pose de GPR Fiche de liaison interservices Préparation du patient au bloc d imagerie interventionnelle Pose et gestion de la GPR Modalités de surveillance de la GPR Modification du matériel Nouveau kit de pose de GPR Pansement hydrocolloïde Juin à Octobre 2009 9
Résultat : Evaluation des actions Evaluation des actions correctives Incidence des infections post-gpr Incidence globale de 11,7% (19,7% en 2007) Incidence en Neurologie de 10,3% (40% en 2007) (p=0,01) Déc 2009 à Déc 2010 10
Communication Réunion institutionnelles Commission anti-infectieux (Mars 2011) Sous-commission de la CME en charge de la LIN (Mai 2011) Réunions d information Présentation des résultats avec le Pôle d Imagerie en réunion plénière sur les 3 groupes hospitaliers (Octobre-Novembre 2011) Communication médicale Communications orales dans 2 congrès médicaux (résultats partiels) (Juin 2010) Rédaction d un article pour la revue Quality and Safety in Health Care - BMJ (en cours) De Mars à Novembre 2011 11
Discussion Analyse par processus Description du processus de pose de GPR Identification des points critiques Amélioration des étapes de son fonctionnement, notamment Interfaces entre services de soins et bloc d imagerie interventionnelle Interfaces entre services de soins et secteur extrahospitalier Actions mises en œuvre Harmonisation des pratiques sur les 3 groupes hospitaliers Réduction significative du risque infectieux lié à la pose et à la gestion des GPR Gestion de la sonde nasogastrique avant GPR pas optimale Amélioration de la prise en charge des patients Amélioration de l image et de la confiance des prescripteurs pour les services d imagerie Réduction des coûts de la prise en charge 12
Conclusion Cette approche a permis une approche collective plus large que l analyse de cas habituellement faite dans le service d hygiène hospitalière dont l approche a été un échec en 2008 avec non résolution pérenne sans détection des vulnérabilités. Analyse à élargir aux autres risques et à proposer pour d autres processus de soins complexes ou nouveaux 13
Merci de votre attention 1887, la 1 ère gastrostomie..aujourd hui en 2011 14