MISE EN ROUTE de l INSULINE dans le DIABETE TYPE 2. Boris LORMEAU NOISY LE GRAND

MISE EN ROUTE de l INSULINE dans le DIABETE TYPE 2 Boris LORMEAU NOISY LE GRAND P1

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En France, 600 000 personnes ignorent leur diabète 1 3,4 millions de personnes sont diabétiques 1 2,8 millions sont diagnostiquées 1 2,6 millions reçoivent un traitement 1 400 nouveaux cas par jour en France 3 Moins de 40% des diabétiques en France sont bien contrôlés 2 600 000 personnes ignorent leur diabète 1 1. Etude Entred 2007. 2. HAS. Avis de la commission de transparence, 6 avril 2008. 3. Kusnik-Joinville O., Weill A., Salenave B. et al. Diabète traité : quelles évolutions entre 2000 et 2005? Pratiques et Organisation des soins 2007 ; 38 (1) : 1-12. (disponible sur ameli.fr) 6

Une disparité géographique importante Ricci P. et al. BEH 9 Nov 2010 7

Suivi médical des patients diabétiques de type 2 n = 3894 Médecins généralistes Endocrinologues libéraux Endocrinologues hospitaliers (hospitalisation en service endocrino.) Endocrinologues hospitaliers et libéraux (d après les données de l Assurance maladie : sous-estimation du recours au spécialiste hospitalier) 82% des patients diabétiques de type 2 sont suivis en médecine générale Données pondérées : base consommation - France métropolitaine ENTRED 2007-2010 - Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques - 8

Une population diabétique de plus en plus âgée 1 1 patient diabétique sur 2 a + de 65 ans 1 patient diabétique sur 4 a + de 75 ans 80 % des patients âgés de 65 à 75 ans sont obèses ou en surpoids 2 Évolution dans l étude ENTRED entre 2001 et 2007 : Légère diminution du surpoids (- 3,4 points) mais nette augmentation de l'obésité (+ 7,2 points) 1. INVS. ENTRED «Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques» 2007-2010. 2010; http://www.invs.sante.fr/surveillance/diabete/entred_2007_2010/index.html. Date de consultation : 26 août 2011 2. Pornet C., Bourdel-Marchasson I., Lecomte P. et al. Trends in the quality of care for elderly people with type 2 diabetes: The need for improvements in safety and quality (the 2001 and 2007 ENTRED Surveys). Diabetes & Metabolism. 2011 ; 37 : 152-161. 9

DT2 : un risque cardiovasculaire majoré Les facteurs de risque concomitants aggravent chacun le risque cardiovasculaire HTA (TA >130/80 mmhg 1 chez 86% des patients) Hypercholestérolémie (LDL-c >1 g/l (1) chez plus de 40% des patients) Tabac (13% de fumeurs (1) ) Surpoids ou obésité (80% des patients (1) ) Un risque cardiovasculaire global «élevé» ou «très élevé» chez 85% des diabétiques de type 2 (1) Prise en charge globale et précoce 1.Fagot-Campagna A. et al. Caractéristiques, risque vasculaire et complications chez les personnes diabétiques en France métropolitaine : d importantes évolutions entre Entred 2001 et Entred 2007. BEH 2009; 42-43: 450-5. 2.HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 Recommandations. Nov 2006. 3.The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: 2215-22. 10

Les différents traitements Biguanides (metformine) Action sur l insulinorésistance (1) la sensibilité des cellules périphériques à l insuline la production de glucose par le foie Sulfamides & glinides Action sur l insulinosécrétion Stimulation du pancréas pour la production d insuline Inhibiteurs d alphaglucosidases Freinage de l absorption intestinale du sucre provenant de l alimentation Muscles Foie Pancréas Intestin Gliptines et Analogues du GLP-1 Stimulent la sécrétion d insuline Inhibent la sécrétion du glucagon de façon glucose dépendante la production de glucose par le foie Ralentissent la vidange gastrique la sensation de faim Insuline Liaison de l insuline aux récepteurs des cellules musculaires et adipeuses facilitant l assimilation du glucose Inhibition simultanée de la production hépatique de glucose Cerveau / Foie / Pancréas / Estomac (1) Insulinorésistance : définie par une réduction de la réponse biologique à l action de l insuline. Tissu adipeux Muscles Foie 11

Anciennes recommandations 14

Reco HAS 2013 traitement DT2 1 ère intention: Metformine 2 ème intention: sulfamides Si EI ou inefficacce: IDPP4 ou autre Donc première reco (opposables?) tenant compte de l aspect économique 15

Indications et place dans la stratégie thérapeutique (1,2) Victoza est indiqué dans le traitement du diabète de type 2 de l adulte pour obtenir un contrôle glycémique en association avec des antidiabétiques oraux et/ou l insuline basale lorsque ceux-ci, combinés à un régime alimentaire et de l exercice physique, ne permettent pas d obtenir un contrôle glycémique adéquat (voir rubriques "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi" et "Propriétés pharmacodynamiques" du RCP pour les données disponibles sur les différentes associations). L'association avec l'insuline basale n'est pas remboursable à la date du 05/01/2015 (demande d admission à l étude). Victoza n est pas un substitut de l insuline. Victoza ne doit pas être utilisé en monothérapie. Les indications de l AMM doivent être respectées. Les mesures hygiéno-diététiques doivent être poursuivies tout au long de la prise en charge du patient diabétique de type 2. Victoza peut être utilisé en bithérapie, en association à la metformine en cas d intolérance/contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants Victoza peut être utilisé en bithérapie, en association à un sulfamide hypoglycémiant en cas d intolérance/contre-indication à la metformine Victoza peut être utilisé en trithérapie, en association à la metformine + sulfamide hypoglycémiant Et si l écart à l objectif d HbA 1C est > à 1% sous monothérapie par metformine ou en cas d échec de la bithérapie orale* Et si l écart à l objectif d HbA 1C est > à 1% sous monothérapie par sulfamide ou en cas d échec de la bithérapie orale** Et si l écart à l objectif d HbA 1C est > à 1% sous bithérapie metformine + sulfamide ou en cas d échec de la trithérapie orale incluant metformine + sulfamide*** Et si l IMC est 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d hypoglycémies sont une situation préoccupante Et si l IMC est 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante *** Bithérapie orale incluant metformine associée au répaglinide, à un inhibiteur des alpha-glucosidases ou inhibiteur de la DPP-IV. *** Bithérapie orale incluant sulfamide hypoglycémiant associé à un inhibiteur des alpha-glucosidases ou inhibiteur de la DPP-IV. *** Trithérapie orale : metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur des alpha-glucosidases ou inhibiteur de la DPP-IV. Patients de plus de 75 ans : l utilisation des analogues du GLP-1 n est actuellement pas recommandée chez les personnes âgées du fait d une expérience clinique limitée. Document destiné à être présenté au corps médical par les délégués médicaux Novo Nordisk - Ne peut être ni copié, ni cédé. 16

Prise en charge du diabète de type 2 chez l adulte (hors femme enceinte) Les nouveautés du consensus ADA / EASD 2012 Approche centrée sur le patient et prise en charge résultant d un consensus entre médecin et patient Adaptation de la prise en charge et des objectifs glycémiques en fonction de facteurs spécifiques comme âge, poids, comorbidités Après échec de la metformine seule, 5 options sont possibles dont les analogues du GLP-1 L utilisation des insulines : le facteur «flexibilité» doit être pris en compte Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19. 17

Prise en charge du diabète de type 2 chez l adulte (hors femme enceinte) Les nouveautés du consensus ADA / EASD 2012 2 objectifs clairs Définir des objectifs glycémiques consécutivement à un accord médecin /patient Proposer des options et stratégies thérapeutique s Sur la base : d une analyse des meilleures preuves disponibles et l utilisation de l expérience du groupe de travail et d autres d experts Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19. 18

Objectifs glycémiques consécutivement à un accord médecin / patient Pour certains patients objectif plus strict HbA 1c de 6 à 6,5 % Pour réduire les complications, chez la plupart des patients Par exemple : - Apparition de la maladie récente - Espérance de vie longue - Pas de risque cardiovasculaire significatif HbA 1c < 7 % GAJ < 1,30 g/l GPP < 1,80 g/l Comment individualiser le traitement? Pour d autres patients objectif moins strict HbA 1c de 7,5 à 8 % Par exemple : - Antécédents d hypoglycémies sévères - Faible espérance de vie - Complications avancées - Comorbidités Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19 19

Eléments permettant d individualiser les objectifs glycémiques CRITÈRES D INDIVIDUALISATION OBJECTIF GLYCÉMIQUE Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19 20

Options et stratégies thérapeutiques avec une approche centrée sur le patient Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19 21

Options et stratégies thérapeutiques avec une approche centrée sur le patient Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19 22

Options et stratégies thérapeutiques avec une approche centrée sur le patient Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. 2012 Apr 19 23

Quelles insulines? NPH < analogues lents ( Glargine, Detemir) < super analogues lents (Degludec, Toujeo) Efficacité= idem Moins d hypoglycémies Moins de prise de poids A quelles doses? Importance de la titration 24

QUESTIONS Question 1: Quelles sont les recommandations de mise en route de l insuline d un DT2 insuffisamment équilibré? a - après une monothérapie b - après une bithérapie c - après une trithérapie d - après une quadrithérapie e - le plus tôt possible f - le plus tard possible Question 2: Quel est le niveau d HbA1c recommandé pour débuter l insuline? a - > 7% b - > 8% c - > 9% d - > 10% e - cela dépend des comorbidités Question 3: Quelle insuline est (sont) recommandé(es) pour débuter une insulinothérapie dans le diabète type 2? a - Glargine b - Detemir c - NPH d - Premix e - Analogue rapide Question 4: La titration est elle obligatoire dans le DT2? a - OUI b - NON Question 5: Quels sont les freins à l instauration de l insuline? a - risques d hypoglycémies sévères b - Perte de poids c - résistances psychologiques du patient d - résistances psychologiques du médecin P25