Apport du scanner multibarrettes dans le diagnostic des cellulites orbitaires W. Douira-Khomsi, S. Bejar, H. Louati, L. Ben Hassine, R. Attaoui, L. Lahmar, I. Bellagha Service de Radiologie Pédiatrique Hôpital d Enfants de Tunis JFR 2011
Introduction Cellulites orbitaires: urgences diagnostique et thérapeutique Pic de fréquence: enfant > 2 ans +++ Clinique fondamentale +++ Imagerie: TDM >>> Diagnostic positif + bilan lésionnel Etiologies multiples: infection sinusienne +++ Evolution imprévisible Objectif: Préciser l intérêt de la TDM dans sa prise en charge
Matériels & Méthodes Étude rétrospective (Janv 2008 à Déc 2010) 29 cas de cellulites orbitaires 23 de sexe masculin et 6 de sexe féminin Age moyen: 23 ans (11mois 75 ans) Explorations radiologiques TDM orbito-cérébrale avec injection de PDC dans tous les cas Acquisition hélicoïdale avec un pitch de 1, reconstruction MPR Echographie orbitaire 1 ère chez les enfants < 16 ans
Résultats TDM: cellulite orbitaire dans tous les cas Exophtalmie 15 Grade 1 5 Grade 2 10 Grade 3 0 Topographie de la cellulite Préseptale 16 rétroseptale 7 Mixte 6
Résultats Classification de Chandler guidée par les données de la TDM Infiltration palpébrale 20 Abcès palpébral 7 Abcès sous-périosté 6 Abcès intra-orbitaire 1 Thrombose du sinus caverneux 0
Résultats Lésions associées Lyse os planum 4 Myosite 4 Ténonite 3 Infiltration de la graisse intra-conique 5 Refoulement et/ou PDC du nerf optique 4 Fosse temporale externe 6 Infiltration glande lacrymale 1 Pneumorbite 1 Collection chambre antérieure 1
Résultats Etiologies Sinusienne 9 Origine dentaire 4 Traumatisme 2 Dacryocystite 1 Cutanée 1 Post-opératoire 1 Indéterminées (données cliniques insuffisantes) 11
Résultats Garçon de 10 ans, tuméfaction orbitaire droite avec des signes inflammatoires évoluant depuis 5 jours TDM orbitaire APC, coupes coronale, axiale et sagittale oblique droite: cellulite orbitaire droite avec une collection abcédée palpébrale ( ) étendue à la fosse temporale externe homolatérale () et en retroseptale le long de la paroi externe et supérieure de l orbite ( )
Résultats Garçon de 16 ans, exophtalmie droite douloureuse depuis 3 jours, strabisme et signes inflammatoires locorégionaux TDM orbitaire APC, coupes axiales et coronale en fenêtre parenchymateuse et osseuse: abcès sous périosté de la paroi médiale de l orbite droite () associé à une infiltration de la graisse extra conique, à un refoulement des muscles droits interne () et inférieur () ainsi que du nerf optique ( ). Notez la lyse de l os planum ( ) et le comblement pansinusien droit ( )
Résultats Garçon de 2 ans, exophtalmie droite douloureuse évoluant depuis 2 jours dans un contexte fébrile TDM orbitaire APC, coupes axiale et coronale en fenêtre parenchymateuse: éthmoïdite aiguë compliquée d un abcès souspériosté droit (). Exophtalmie grade 2
Résultats Homme de 43 ans, diabétique, cellulite orbitaire droite survenant 10 après une extraction dentaire TDM orbitaire APC, coupes axiales et coronale en fenêtres parenchymateuse et osseuse: sinusite dentaire droite compliquée d une cellulite orbitaire retroseptale avec exophtalmie grade 1, densification de la graisse extra-conique (), épaississement du muscle droit interne, déhiscence de la paroi médiale de l orbite et présence de bulles d air ( ). Ostéolyse du maxillaire en regard de la zone d extraction dentaire ( )
Résultats Garçon de 10 ans, traumatisme orbitaire il ya 15 jours TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale oblique droite: cellulite préseptale droite non collectée avec densification de la graisse palpébrale ( ) et de la fosse temporale externe homolatérale ( )
Résultats Garçon de 12 ans, traumatisme violant orbitaire TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale oblique droite: cellulite préseptale droite non collectée secondaire à une plaie perforante de l orbite droite avec épaississement et prise de contraste intense de la cornée ( )
Résultats Homme de 52 ans, tuméfaction palpébrale gauche évoluant depuis 5 jours avec des signes inflammatoires locaux TDM orbitaire APC, coupes coronale et axiale: cellulite préseptale gauche secondaire à une dacryocystite aiguë avec glande lacrymale gauche tuméfiée () et infiltration de la graisse palpébrale ( ). Intégrité du compartiment rétroseptal () et pneumatisation normale des sinus de la face ()
Résultats Fille de 9 ans, tuméfaction canthale interne droite chaude et douloureuse suite à une piqure d insecte TDM orbitaire APC, coupe axiale en fenêtre parenchymateuse: collection abcédé canthale interne droite () hypodense rehaussée en périphérie avec discrète densification des la graisse adjacente
Discussion
Discussion Définitions et épidémiologie Cellulite orbitaire: infection localisée ou diffuse de l orbite Préseptale: limitée aux paupières en avant du septum orbitaire Rétroseptale: atteinte orbitaire en arrière du septum 1 ère affection orbitaire qui touche souvent le sujet jeune Peut être d origine bactérienne virale, fongique ou parasitaire Germes les plus fréquents Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes ou Pneumoniae Haemophilus influenzae chez l enfant
Discussion Définitions et épidémiologie Etiologies: multiples Infection sinusienne (éthmoïdale +++) Plaie perforante de l orbite Corps étranger intra orbitaire Foyer infectieux dentaire ou auriculaire Traumatisme orbitaire Chirurgie oculo-orbitaire,..
Discussion Sinus de la face: 2/3 des parois de l orbite Paroi supérieure de l orbite: base du sinus frontal Paroi médiale: cellules ethmoïdales Paroi inférieure: sinus maxillaire Sinus frontaux et maxillaires paroi osseuses épaisses Cellules ethmoïdales paroi osseuses mince Anatomie et physiopathologie PAROIS DES SINUS Point de départ le plus fréquent de cellulite orbitaire (enfant+++)
Discussion Le périoste Anatomie et physiopathologie PERIOSTE Barrière à l extension de l infection sinusienne à l orbite Mince et résistant Tapisse la cavité orbitaire Peu adhérent à la paroi de l'orbite en arrière du septum Son décollement abcès souspériosté Sa rupture phlegmon de l'orbite
Discussion Anatomie et physiopathologie SEPTUM ORBITAIRE Lame fibreuse mince et mobile de la base du cône orbitaire, c est une expansion du périoste orbitaire, qui relie le rebord orbitaire au bord périphérique des tarses différencier cellulite préseptale et cellulite rétroseptale
Discussion Anatomie et physiopathologie VEINES Les veines de la face et des sinus Se drainent dans les veines ophtalmiques puis le sinus caverneux Sont dépourvues de valves et peuvent avoir un flux rétrograde L infection peut se propager depuis les structures profondes vers les structures superficielles et vice versa risque de thrombose septique du sinus caverneux
Discussion Cellulites préseptales Sans caractère inquiétant Concernent les paupières Œdème palpébral et chémosis Possibilité d extension aux tissus adjacents de la face Cellulites rétro ou post septales Exophtalmie Troubles oculo-moteur Inflammation du contenu orbitaire BAV Possibilité d extension vers le sinus caverneux Clinique
Post-Septale Stade Description Traitement I Cellulite préseptale Abcès préseptal II Vraie cellulite orbitaire: œdème diffus du contenu de l orbite III Abcès sous supérolatéral) périosté (souvent médial ou IV Abcès orbitaire V 5 stades évolutifs selon CHANDLER 1970 Thrombose du sinus caverneux Syndrome de l apex orbitaire Classification Médical Drainage chirurgical Classification basée sur les données cliniques En pratique, distinction cellulite préseptale et rétroseptale parfois difficile Nécessité d une imagerie en coupe (TDM+++/IRM)
Discussion TDM +++ Examen de référence et de 1 ère intention en urgence Imagerie D emblé avec injection de PDC Acquisition hélicoïdale 1.25 mm/0.6 Reconstructions axiale, sagittale // NO et coronale Filtre os + parties molles, 3 D surfacique et VRT Objectifs Confirmer l atteinte orbitaire Préciser le diagnostic topographique et le bilan lésionnel Rechercher des complications Rechercher une étiologie
Discussion TDM Coupe axiale: ligne tangente au bord postérieur des deux cristallins En avant: espace préseptal En arrière: espace rétroseptal Imagerie
Discussion TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale: cellulite préseptale droite (stade I de CHANDLER). Collection abcédée palpébrale ()
Discussion TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale: cellulite mixte pré et rétroseptale (stade II de CHANDLER). Collection de la chambre antérieure ( ) avec tétonite ( ) et densification de la graisse intra-conique (). Notez l exophtalmie droite grade II
Discussion TDM orbitaire APC, coupe axiale en fenêtre parenchymateuse: cellulite orbitaire mixte (stade III de CHANDLER). Abcès sous-périosté () de la paroi médiale de l orbite droite siège d une bulle d air. Le muscle droit interne est refoulé en dehors ( ) avec présence d une exophtalmie grade I
Discussion Echographie orbitaire Imagerie Peut visualiser sans soumettre l enfant à une irradiation Un abcès collecté Un corps étranger Une hypoéchogénicié de la graisse orbitaire ou un refoulement des muscles IRM Indiquée si suspicion de complications intra crânienne ou de thrombose du sinus caverneux
Discussion Diagnostic différentiel Tumeurs orbitaires Pseudotumeurs inflammatoires Fasciites nécrosantes péri orbitaires
Discussion Traitement & évolution Traitement Antibiothérapie parentérale + corticothérapie Drainage des abcès Traitement étiologique avec prévention des récidives Evolution Imprévisible dépend de la précocité de la prise en charge
A retenir Cellulite orbitaire affection grave Double urgence entravant Pronostic vital à court terme Pronostic fonctionnel visuel à moyen et long terme Diagnostic positif clinique Imagerie Diagnostic topographique et étiologique Diagnostic de gravité Guider le traitement TDM avec injection de PDC : examen clé+++ Échographie en 1 ère intention chez l enfant IRM en cas de complications cérébrales
QCM1 Les 2 barrières anatomiques les plus importantes contre la propagation de l infection sinusienne à l orbite sont A- Veines de la face B- Périoste C- Parois des sinus D- Septum orbitaire E- Graisse et muscles oculomoteurs
QCM2 L étiologie la plus fréquente de cellulite orbitaire chez l enfant est A- Traumatisme orbitaire B- Ethmoïdite aiguë C- Piqure d insecte D- Sinusite frontale E- Corps étranger intra-orbitaire
QCM3 Les 2 indications formelles d un drainage chirurgical d une cellulite orbitaire A- Cellulite préseptale B- Cellulite séreuse diffuse avec ténonite et myosite C- Cellulite orbitaire stade II de CHANDLER D- Abcès orbitaire E- Syndrome de l apex orbitaire et thrombose du sinus caverneux
Réponses QCM1: B et D QCM2: B QCM3: D et E