Pour en savoir plus : LA MALADIE ASTHMATIQUE J.L. RACINEUX I. Introduction L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Cette inflammation est responsable des manifestations cliniques (toux, sibilants, dyspnée) et participe à l obstruction bronchique. L inflammation explique également l hyperréactivité bronchique rendant les voies respiratoires sensibles à des stimuli comme les allergènes, les irritants chimiques, la fumée de tabac, l air froid ou l exercice. L obstruction bronchique est classiquement réversible soit spontanément, soit sous l influence d un traitement. L absence de réversibilité chez un asthmatique doit faire évoquer une contribution importante de l inflammation bronchique. Quand la thérapeutique de l asthme est bien conduite, l inflammation peut à la longue s atténuer et les symptômes peuvent généralement être contrôlés et la plupart des problèmes liés à l asthme résolus. La fréquence de l asthme allergique varie en fonction de l âge mais aussi du sexe, les garçons sont plus souvent atopiques. Parmi la population asthmatique, 50% des sujets ont des tests cutanés positifs ou des IgE Spécifiques vis à vis des principaux pneumallergènes contre 20% dans le reste de la population générale. Il existe donc une extrême fréquence de l association asthme et atopie. Devant une symptomatologie évocatrice d asthme, il faut donc d abord confirmer le diagnostic d asthme puis rechercher un terrain atopique notamment chez le sujet jeune, cette identification du terrain atopique a un intérêt diagnostique mais surtout thérapeutique puisqu elle permet parfois une éviction antigénique efficace. 2 Facteurs de l asthme 2-1 Facteurs prédisposant La maladie asthmatique connaît deux facteurs prédisposant : le facteur génétique et le facteur atopie Le phénotype asthme est fortement associé aux régions chromosomiques 5q31.1-q33.1 qui codent pour de nombreuses cytokines impliquées étroitement dans la physiopathologie de l inflammation bronchique asthmatique. Il s agit toutefois d une maladie polygénique, de nombreux autres gênes ont été identifiés.
L atopie peut être définie comme la prédisposition à développer une réponse à IgE en réponse aux allergènes de l environnement. Par extension, elle peut être définie comme une prédisposition à développer une réponse lymphocytaire de type Th2. L association asthme-atopie est très pertinente chez l enfant mais beaucoup moins fréquente chez l adulte ; on parle alors d asthme intrinsèque. 2 2 Facteurs favorisants et facteur aggravants Chez des sujets prédisposés, certains facteurs sont connus pour provoquer une sensibilisation des voies aériennes ou le déclenchement de la maladie asthmatique : - Exposition allergénique : les allergènes en cause sont essentiellement des allergènes inhalés. Les principaux pneumallergènes sont des allergènes domestiques (acariens, blattes, squames de chiens, de chats, certaines moisissures comme alternaria). D autres sont extra-domestiques notamment les pollens de graminées, d arbres et d herbacés. La plupart des asthmes allergiques alimentaires s observent chez des sujets jeunes sensibilisés au lait de vache, à l œuf ou aux arachides. Il s agit d une cause exceptionnelle chez l adulte. - Les facteurs médicamenteux L Aspirine et les AINS peuvent être responsables du syndrome de Widal (polypose naso-sinusienne, asthme volontiers sévère intolérant à l Aspirine). Il s agit d une intolérance plus que d une allergie avec des anomalies portant sur le métabolisme de l acide arachidonique. La plupart de ces facteurs favorisants peuvent aussi aggraver la maladie asthmatique. Les autres facteurs aggravants sont le tabac, la pollution domestique ou atmosphérique, les maladies ORL, le reflux gastro-oesophagien, les facteurs hormonaux, les facteurs psychologiques, l exercice. Ce dernier est un facteur déclenchant fréquent puisqu il est présent chez un asthmatique sur 2, la physiopathologie est débattue mais il semble que l hyperventilation puisse être responsable d un bronchospasme d exercice. 3 SUIS-JE TOUJOURS CERTAIN(E) QU IL S AGIT BIEN D UN ASTHME? 3.1 Le Diagnostic de l asthme Le diagnostic de l asthme est le plus souvent facile devant une crise paroxystique avec sibilances et améliorée par la prise d un béta 2 mimétique. Toutefois, toutes les études semblent montrer que l asthme est sous-diagnostiqué. Il faut donc y penser de principe devant : - une toux quinteuse surtout nocturne - des bronchites traînantes à répétition notamment chez un non fumeur ou un petit fumeur - une dyspnée d effort d installation progressive la maladie asthmatique 2
- des symptômes respiratoires (dyspnée et ou toux déclenchées par l asthme) (asthme postexercice). Selon le consensus international, (GINA), il faut évoquer un diagnostic d asthme si l un des signes suivants est présent : - sifflements (particulièrement chez l enfant). Cependant, une auscultation pulmonaire normale n exclut pas le diagnostic d asthme. - une des notions suivantes : une toux s aggravant particulièrement la nuit, des épisodes de sifflements à répétition des épisodes de respiration difficile des sensations de blocage répété de la respiration symptômes se produisant ou s aggravant la nuit réveillant le malade symptômes se produisant ou s aggravant en présence de : exercice infections virales animaux à fourrures acariens de la poussière domestique fumées (tabac, bois) pollens changement de température toutes émotions (en riant ou en criant fort ) aérosols chimiques - une limitation de débits expiratoires, réversible et variable, le relevé des mesures des DEP montrant l un des faits suivants : DEP augmenté de plus de 15%, 15 minutes après l inhalation d une dose de béta 2 mimétiques DEP variant au cours de la journée de plus de 20% entre la mesure du matin et une mesure 12 heures plus tard Une baisse du débit de pointe de plus de 15% après 6 minutes de course ou d un autre exercice. Chez le nourrisson, l asthme doit être évoqué s il a présenté plus de trois épisodes de dyspnée avec sibilants avant l âge de 3 ans surtout s il existe un eczéma atopique, une bronchiolite à VRS, une atopie familiale. la maladie asthmatique 3
3.2 LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Chez l adulte, le principal diagnostic différentiel est celui d une autre bronchopathie chronique obstructive (bronchite chronique obstructive et/ ou emphysème). Devant une obstruction bronchique, le test aux corticoïdes permet habituellement de résoudre le problème. Une corticothérapie d épreuve doit respecter les règles suivantes : Prednisone ou Prednisolone à la dose de 1 mg/kg/jour pendant 8 à 15 jours. Le résultat doit être évalué sur des épreuves fonctionnelles respiratoires et notamment la mesure du VEMS, réalisées au début et à la fin de la corticothérapie. Le test est positif si l amélioration du VEMS est supérieure à 10% de la valeur prédite. Les autres diagnostics à évoquer notamment si la symptomatologie persiste après un traitement bien conduit sont : - une obstruction localisée des voies respiratoires (une tumeur ou une compression trachéale ou bronchique peuvent simuler un asthme) ; c est également le cas de l inhalation d un corps étranger - une dysfonction laryngée - un reflux gastro-oesophagien - une maladie fibrokystique (mucoviscidose) - un syndrome d hyperventilation peut également faire suggérer un asthme. Le diagnostic sera évoqué sur un cortège de signes cliniques : vertiges, bouche sèche, soupirs et l existence d une alcalose respiratoire. L association avec un asthme est possible. - Chez le nourrisson et le petit enfant, on se méfie des rares anomalies anatomiques avec compression de l axe aérien faisant porter faussement le diagnostic d asthme ( arcs vasculaires anormaux, kystes bronchogéniques par exemple) 4 PRECISER L ENVIRONNEMENT (HABITAT, PROFESSION) Les acariens constituent un des allergènes majeurs de la poussière de maison ; ils se développent dans une atmosphère humide et chaude. C est à l automne et au mois de mai qu ils sont les plus abondants. Les protéines animales Elles proviennent d animaux domestiques, d expérience ou de loisirs et sont une des causes majeures des allergies. Ces protéines sont dérivées de la peau, des phanères, de la salive ou de l urine. Les animaux les plus souvent responsables sont le chat, le chien, le cheval, les animaux de laboratoire. Les arthropodes telles les blattes qui peuvent être responsables dans certaines régions chaudes et humides d asthme. la maladie asthmatique 4
Les moisissures et les levures atmosphériques : elles sont une source importante d allergènes. Leur concentration est augmentée par temps humide et chaud. Les moisissures principales sont Alternaria, Stemphylium, Aspergillus. Le contrôle de l environnement L éviction des facteurs déclenchants reconnus améliore le contrôle et diminue la pression thérapeutique nécessaire au contrôle des symptômes. Le bénéfice des mesures d élimination des allergènes n étant pas bien établie, celles-ci doivent être adaptées individuellement en fonction des allergènes en cause, des moyens socio-économiques des patients et de leur souhait. 5 EDUCATION THERAPEUTIQUE Place de l éducation thérapeutique dans la prise en charge de l asthme (recommandations de l ANAES) L éducation thérapeutique s adresse à tous les patients asthmatiques. Elle se structure à partir du diagnostic éducatif qui prend en compte les besoins éducatifs de chaque patient, ses potentialités d apprentissage et son projet personnel. L éducation thérapeutique concerne également l entourage. Le rôle de soutien des familles et des proches est important en particulier chez l adolescent. L éducation thérapeutique est intégrée aux soins. L éducation thérapeutique est centrée sur le patient asthmatique. Toute rencontre avec un patient asthmatique doit être l occasion de maintenir, de renforcer ou de l amener à acquérir de nouvelles compétences. La compréhension, par le patient des finalités de la prise en charge de sa maladie est nécessaire à la prévention des complications et au maintien de sa qualité de vie. L éducation thérapeutique implique une co-gestion de la décision par le patient et le soignant. Dans ce but, il est nécessaire de proposer et négocier les compétences à développer et les moyens à mettre en œuvre pour y parvenir. 6 EVALUER LA SEVERITE DE L ASTHME Elle prend en compte la globalité de l évolution. Elle s évalue sur les derniers mois, lors de la première consultation et de manière rétrospective en faisant appel à la mémoire du malade. Elle est fondée sur : la maladie asthmatique 5
- le nombre de crises par mois, par semaine, par jour, - leur intensité, leur horaire de survenue notamment la nuit - les exacerbations et leur retentissement sur l activité professionnelle ou scolaire - la dyspnée intercritique - la valeur du VEMS ou du DEP et la variation du DEP (chez l enfant capable de réaliser cette mesure : soit à partir de 5 ans environ) Les critères des différents stades sont résumés dans le tableau I La présence d une seule des caractéristiques de sévérité suffit pour classer le patient dans un stade. 7 LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE 7 1 Le traitement de fond Le traitement de fond de la maladie asthmatique dépend du stade de sévérité et a pour objectif d obtenir un contrôle optimal de la maladie. Il repose sur l association de glucocorticoïdes inhalés, éventuellement associés à un béta 2 mimétique de longue durée d action, les béta 2 mimétiques à courte durée d action étant prescrits à la demande en cas de gêne. Une stratégie thérapeutique est proposée dans le tableau II. La posologie moyenne de la corticothérapie inhalée est de 500 microgrammes matin et soir, cette posologie peut être réduite à 250 microgrammes matin et soir dans un asthme persistant léger ou être augmenté à 1000 microgrammes matin et soir dans les asthmes persistants modérés à sévères. Les béta 2 mimétiques à longue durée d action ne sont pas toujours indispensables, notamment dans les asthmes persistants légers et modérés. Leur prescription doit tenir compte de l existence d une symptomatologie nocturne par exemple. L apparition sur le marché d association fixe glucocorticoïde inhalé et béta 2 mimétiques longue durée d action tend à modifier les habitudes. Ces formes associées présentent des avantages notamment de simplifier la prise médicamenteuse et peut être d améliorer l observance par l effet immédiat des béta 2 mimétiques inhalés. Cette association pourra être remise en question au cours de l évolution en cas de bon contrôle de la maladie. La posologie des corticoïdes inhalés chez l enfant est plus difficile à établir : on est parfois amené à prescrire des posologies fortes en particulier chez le nourrisson en raison des difficultés d administration des sprays en chambre d inhalation avec masque facial: seulement 2% du médicament se dépose réellement au niveau bronchique ; on commence à des posologies fortes identiques à celles de l adulte et on revient à la dose minimale efficace dès que les symptômes sont contrôlés. Dans les asthmes persistants sévères avec des symptômes permanents, une activité physique réduite, des poussées fréquentes, une corticothérapie orale est indiquée, en règle la posologie est de 1 mg/kg/jour pendant 8 jours ou si besoin 15 jours. Une corticothérapie orale d 1 mg/kg/jour pendant 8 la maladie asthmatique 6
jours peut être arrêtée brutalement. Il est intéressant d y associer d emblée une corticothérapie inhalée à la dose de 500 à 100 microgrammes, des béta 2 mimétiques à longue durée d action. Ceci permettra lors du contrôle à 8 ou 15 jours de l efficacité de la corticothérapie orale de vérifier la bonne technique d inhalation des aérosols. A ce stade de la prise en charge, il est essentiel de proposer un nouveau rendez-vous dans un délai qui dépend de la sévérité de la maladie, de la charge thérapeutique et des besoins du malade. 7 2 La prise en charge de la rhinite La prise en charge de la rhinite qui est présente chez plus de 80% des asthmatiques et qui représente un facteur déclenchant important des exacerbations, doit être associée à celle de l asthme. Son traitement repose sur l utilisation d antihistaminiques, de corticoïdes inhalés locaux dans les formes persistantes, associés si elle est indiquée à une immunothérapie spécifique. A noter que chez l enfant de moins de 4-5 ans, la rhinite est le plus souvent d origine virale et très rarement allergique. 7 3 Indication de l immunothérapie spécifique Quelles sont les questions à résoudre avant de débuter une immunothérapie spécifique - le patient est-il allergique à un allergène pour lequel l immunothérapie a fait ses preuves? C est actuellement le cas pour les allergies respiratoires des pollens de graminées, de bouleau d Ambrosia et des acariens de la poussière de Maison. - le patient est-il monosensibilisé ou polysensibilité? En règle générale, l immunothérapie n est pas recommandée en cas de polysensibilisation - L éviction de l allergène est-il possible? - Le patient est-il à même de suivre régulièrement un traitement astreignant et de longue durée? - L immunothérapie avec certains allergènes simples ayant une signification clinique peut être envisagée si l activité de la maladie n est pas contrôlée par les mesures d éviction des allergènes et par un traitement pharmacologique - La charge thérapeutique est-elle trop lourde? 8 FIXER LE PROCHAIN RENDEZ-VOUS Fixer le rendez-vous en accord avec le malade est un moyen de gérer la durée indispensable à la bonne gestion d une maladie chronique. Ce rendez-vous est indispensable pour évaluer le contrôle de la maladie sous traitement, si besoin compléter le diagnostic éducatif : vécu de la maladie, acceptation de la maladie, représentation, difficultés rencontrées et pour parler d observance. la maladie asthmatique 7
9 LE CONTROLE DE LA MALADIE La thérapeutique est fonction de la sévérité de la maladie et ajustée au contrôle obtenu. Les critères de contrôle de l asthme sont résumés dans le tableau III. Ce contrôle s apprécie sur l évolution récente depuis l introduction ou la modification de la thérapeutique. Les critères à prendre en compte sont la symptomatologie diurne, la symptomatologie nocturne, des activités physiques, la présence d exacerbation, l absentéisme, le nombre de prises de béta 2 mimétiques de courte durée d action sous réserve que ceux-ci aient été prescrits à la demande et la fonction ventilatoire (VEMS, DEP et variation du DEP). Un asthme bien contrôlé par le traitement est un asthme qui est asymptomatique aussi bien le jour que la nuit, qui n a pas besoin de béta 2 mimétiques et qui a une fonction ventilatoire normale. Une perte de contrôle correspond soit à une exacerbation, soit à une aggravation progressive mais rapide avec réapparition des symptômes qui deviennent permanents, un besoin quotidien de béta 2 mimétiques et altération de la fonction ventilatoire. 10 ADAPTER LE TRAITEMENT EN FONCTION DU CONTROLE L adaptation du traitement en fonction du contrôle est résumée dans le tableau IV Si le traitement permet un bon contrôle fondé sur l absence de symptômes, une fonction ventilatoire normale et l absence de variation du DEP depuis plus de 3 mois, il peut être souhaitable d envisager une diminution de la posologie. Cette décision dépend également des expériences précédentes. Dans le cadre d un contrôle acceptable, le traitement de fond doit être maintenu aux mêmes doses et on peut envisager l introduction d une thérapie supplémentaire : introduction d un béta 2 mimétique de longue durée d action ou introduction d un antileucotriène. Si le contrôle est mauvais sans pour autant être une perte totale de contrôle, la dose de corticoïdes inhalés doit être doublée et ajouter une thérapie supplémentaire (antileucotriène). En cas de perte de contrôle, il y a indication à reprendre une corticothérapie orale selon les mêmes règles. Toute adaptation thérapeutique devra à nouveau être contrôlée selon les cas à 15 jours, un mois ou trois mois. la maladie asthmatique 8
Dans le cadre d une éducation thérapeutique, un plan de traitement doit être proposé, expliqué et remis par écrit au malade. Ce plan précise les modalités d adaptation du traitement fondé sur l appréciation des symptômes et ou l interprétation de la valeur observée du DEP. 11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 11 1 Les épreuves fonctionnelles respiratoires ( âge > 5 ans ) La mesure du DEP doit être considéré comme faisant partie de l examen systématique d un asthmatique et doit être réalisée lors de toute rencontre. Des épreuves fonctionnelles respiratoires devraient être réalisées chez tout asthmatique quel que soit le stade de sévérité. Elles sont particulièrement indispensables dans les asthmes modérés à sévères et dans tous les cas lorsque le contrôle est difficile à obtenir. Elles doivent comporter au minimum une mesure des volumes mobilisés : capacité vitale lente et une expiration forcée avec mesure des débits expiratoires maximaux et du VEMS. L obstruction bronchique se définit par une diminution du rapport VEMS/CV. Le diagnostic d une restriction des volumes pulmonaires nécessite la mesure des volumes gazeux thoraciques et notamment de la capacité pulmonaire totale par pléthysmographie, sinon par mesure de dilution en hélium. Si la capacité pulmonaire totale n a pas été mesurée, la diminution de la capacité vitale peut permettre le diagnostic de restriction uniquement s il n existe pas d obstruction bronchique. Enfin, la mesure des volumes gazeux thoraciques permet d évaluer la distension pulmonaire associée à l obstruction bronchique. Le débit expiratoire de pointe est diminué en cas d obstruction bronchique et en cas de restriction des volumes pulmonaires. Ainsi, l interprétation du DEP nécessite de posséder une exploration fonctionnelle respiratoire. Le test de réversibilité de l obstruction bronchique s évalue après béta 2 mimétiques de courte durée d'action. Le critère de réversibilité est une amélioration de plus de 10% de la valeur prédite du VEMS après inhalation de 200 microgrammes d un béta 2 mimétique. La mesure de l hyperréactivité bronchique lors d un test de provocation bronchique à la métacholine ou au Carbachol est parfois utile pour des diagnostics difficiles notamment devant une toux inexpliquée. Il n est envisageable qu en cas de suspicion d asthme avec épreuves fonctionnelles respiratoires normales. Enfin, la mesure de la variabilité du DEP par la mesure bi-quotidienne, matin et soir du DEP pendant 8 jours est un bon test diagnostic si la courbe met en évidence une variabilité du DEP de plus de 20%. la maladie asthmatique 9
11 2 Bilan allergologique ( réalisable quel que soit l âge) Ce bilan est indispensable pour envisager des mesures préventives efficaces et discuter l indication d une immunothérapie spécifique. La méthode des tests cutanés par Prick-tests est la méthode de référence en pratique courante. Le test est positif si le diamètre de la papule est supérieur à celui du témoin positif. Un test positif témoigne d une sensibilisation (terrain atopique) mais pas obligatoirement d allergie. Il faut donc croiser les résultats du test avec les informations cliniques. Il n y a pas d âge minimal pour demander des tests allergiques. Si les tests sont négatifs à l âge de deux ans, il faut savoir les refaire surtout si les symptômes persistent ou qu il existe un terrain atopique familial ou personnel. L hyperéosinophilie n est pas spécifique mais est un bon marqueur de terrain atopique. Le dosage des IgE totales dans le sérum est très significatif d une atopie mais n en n est pas spécifique. Le dosage des IgE spécifiques n est à réaliser qu en cas de difficulté d interprétation ou d impossibilité de réalisation des tests cutanés. Ce dosage est concordant avec les tests cutanés dans environ 85% des cas. Les tests multi-allergiques comme le Phadiatop ont pour but d apporter un argument en faveur d une étiologie allergique. Dans une population tout venant la valeur prédictive d atopie est de 55% et dans une population ciblée, la sensibilité est de 91% et la spécificité de 93%. Il faut rappeler que la démonstration d un terrain atopique peut être un argument pour retenir le diagnostic d asthme mais n est pas synonyme d asthme. 12 LES EXACERBATIONS Elles correspondent à des crises qui durent plusieurs heures, ne cèdent que partiellement aux béta 2 mimétiques, et se répètent plusieurs jours de suite. Devant une crise d asthme, il faut savoir reconnaître les signes d une crise d asthme aiguë grave (CAAG) : - fréquence cardiaque supérieure ou égale à 120 (chez l adulte) - fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 (chez l adulte) - dyspnée importante - silence auscultatoire - contraction des sterno-cléido-mastoïdiens - un DEP inférieur ou égal à 120 l/minute la maladie asthmatique 10
L état de mal asthmatique correspond à une crise d asthme aigue grave associée à une hypercapnie. Traitement de la crise d asthme : Le traitement d une crise d asthme sans critère de gravité repose sur les bronchodilatateurs en aérosols directement ou mieux à l aide d une chambre d inhalation soit par voie sous-cutanée. Traitement de la crise d asthme aigue grave C est une urgence thérapeutique. Au domicile, le traitement doit comporter l administration de béta 2 mimétiques de courte durée d'action à l aide d une chambre d inhalation et d une corticothérapie per os ou en IV. Le traitement en urgence associe : - oxygénothérapie par sonde nasale à 3 l/minute - administration de béta 2 mimétiques en nébulisations (5 mg de Salbutamol dans 4 ml de sérum salé isotonique à l aide d un débit d oxygène de 6 à 8 l/minute pendant 15 minutes) Cet aérosol doit être répété dans l heure puis toutes les 4 heures. Son efficacité est jugée sur la répétition de la mesure du débit de pointe et l évaluation clinique. En cas d inefficacité, les béta 2 mimétiques peuvent être administrés par voie veineuse à la seringue électrique (Salbutamol IV : 0,1 à 0,2 microgrammes/kg/minute) - corticothérapie injectable (Prednisolone à 1 mg/kg/24 heures, jusqu à 2mg/kg chez l enfant sans dépasser 60 mg)) en débutant rapidement la corticothérapie orale selon les règles habituelles. - L antibiothérapie n est indiquée qu en cas de signes d infection patente. La survenue d une crise d asthme, d une crise d asthme aigue grave ou d une exacerbation doit toujours être l occasion de réévaluer le contrôle de la maladie et d adapter le traitement. Elles représentent toujours un échec thérapeutique et justifient la reprise de l éducation du patient. la maladie asthmatique 11
stade de sévérité de l'asthme chronique Objectifs de ce memo ASTHME Les questions à se poser face au patient : Accroître la maîtrise de l'asthme ou mieux soigner ses patients asthmatiques. Aider le patient à développer des compétences vis à vis de sa maladie. Favoriser la collaboration soignant-soigné. Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie Suis-je toujours certain(e) qu'il s agit bien d un asthme? Références Ai-je évalué la sévérité de l asthme sur les données cliniques et les valeurs du débitmètre de pointe (DEP)? Ai-je évalué l efficacité du traitement? L asthme de mon patient est-il correctement maîtrisé? Ai-je besoin de revoir ce patient dans un court délai? Ai-je aidé mon patient à exprimer ses difficultés vis-à-vis du traitement, en lui posant quelques questions, par exemples : Êtes-vous en difficulté à cause de certains médicaments? Voulez-vous me montrer comment vous utilisez votre traitement? Dans la semaine, combien de fois vous n avez pas pu prendre votre traitement? Me suis-je intéressé(e) au retentissement de l asthme dans la vie quotidienne de mon patient? Pour vous, l asthme c est quoi? En quoi l asthme vous gêne-t-il? Pensez-vous que le traitement peut être efficace? Avez-vous d autres questions à me poser? Education thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent : service des recommandations et références professionnelles de l ANAES, Juin 2001 Rev Mal Respir, 2002, 19, 2s1-2s78 Global strategy for asthma management and prevention revised (2002) National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute Canadian Respir J, 1996, 3, 101-114 Pour en savoir plus La maladie asthmatique, Pr Jean-Louis Racineux disponible sur www.pays-loire.assurance-maladie.fr rubrique Publications ou sur simple demande auprès de l URCAM Ce mémo a été réalisé par le Pr Jean-Louis Racineux (CHU Angers) avec : Dr Pascal Chiffoleau, médecin généraliste Dr Valérie David, pneumo-pédiatre (CHU Nantes) Dr François-Xavier Lebas, pneumologue (CH Le Mans) Dr Thierry Pigeanne, pneumologue Dr Pierre Touboul, Service médical de l Assurance Maladie Contact : Docteur Pierre TOUBOUL Service médical de l Assurance Maladie - tél. 02 51 88 51 38 L URCAM des Pays de la Loire 20 rue Contrescarpe - 44000 Nantes - Tél. 02 40 89 02 30 - Fax 02 40 89 95 39 Asthme permanent Schéma thérapeutique Assurance Maladie Sécurité sociale Octobre 2004 santé famille retraite services
Fréquents 60 % >30 % Adaptation Critères TABLEAU 2 : Critères de maîtrise de l asthme et adaptation thérapeutique Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Activité physique Exacerbations Absentéisme ß2 CD au besoin VEMS, VEMS/CVF DEP Variation du DEP Traitement Prochain RDV Périodicité EFR Bonne maîtrise Aucun Aucun réveil Normale Aucune Non Aucune prise Normal Normal < 10 % Corticoïde inhalé aux mêmes doses (Après six mois de bonne maîtrise : possibilité de diminuer les doses) 3 mois Dans l année, s assurer de la normalité du VEMS Réf. : Canadian Respira J 1996 ; 3(2) :101-14. Maîtrise acceptable < 3j/sem < 1 nuit/sem Normale Légères, peu fréquentes Non < 3 doses/sem 90 % de la meilleure valeur. 90 % de la meilleure valeur < 10 % Corticoïde inhalé aux mêmes doses + thérapie supplémentaire : ß2 LD et antileucotriènes 1 mois 6 à 12 mois Mauvaise maîtrise > 3j/sem > 1 nuit/sem Diminuée Légères, fréquentes Non > 3 doses/sem < 90 % < 90 % < 20 % Doubler la dose de corticoïde inhalé + thérapie supplémentaire : ß2 LD et antileucotriènes 15 jours 6 mois Perte de maîtrise Permanents Toutes les nuits Très diminuée Permanentes Oui Tous les jours < 80 % de la meilleure valeur < 80 % de la meilleure valeur > 20 % Corticoïdes oraux : 1 mg/kg/j pdt 8-15j encadrés par des EFR (Poursuivre corticoïde inhalé et thérapie supplémentaire) 8-15 jours Avant arrêt des corticoïdes oraux et 3-4 mois Schémas thérapeutiques en fonction du Evaluer la sévérité (Tableau 1) Sévère (4) Modéré (3) Léger (2) Spirométrie nécessaire TABLEAU 1 : Caractéristiques avant traitement des stades de sévérité de l asthme La présence d'une seule des caractéristiques de sévérité suffit pour classer le patient dans cette catégorie. Les caractéristiques présentées dans ce tableau sont d'ordre général et peuvent se superposer car l'asthme prend des formes variables. De plus, avec le temps, l'asthme du patient peut évoluer et changer de catégorie. Symptômes * Symptômes nocturnes Fonction Pulmonaire VEMS/DEP Variation référence DEP Corticoïdes oraux : 1 mg/kg/j pendant 8 j + corticoïdes inhalés : 500-1000 mg x 2/J Corticoïdes inhalés : 500 à 1000 mg x 2/j Corticoïdes inhalés : 250 mg x 2/j Stade 4 : sévère permanent Permanents. Activité physique limitée. + ß2 LD, + ß2 CD à la demande RdV dans 8 j avec spirométrie avant l'arrêt des corticoïdes* + ß2 LD, + ß2 CD à la demande * Interprétation du test aux corticoïdes oraux Amélioration importante Corticoïdes inhalés : 500 mg x 2/j Amélioration modérée Corticoïdes inhalés : 500 à 1000 mg x 2/j + ß2 LD, + ß2 CD à la demande RdV dans un mois Evaluer la maîtrise de l asthme Amélioration nulle + ß2 CD à la demande RdV dans 2 à 4 semaines Evaluer la maîtrise de l'asthme (Tableau 2) Adapter le traitement à la maîtrise (Tableau 2) BPCO irréversible Lecture : ß2 LD : ß2 mimétique de Longue Durée d action ß2 CD : ß2 mimétique de Courte Durée d action Note : les doses de corticoïdes inhalées doivent être adaptées chez l enfant (voir références au dos de la plaquette). Stade 3 : léger permanent Stade 2 : léger permanent Stade 1 : léger intermittent Journaliers. entre Utilisation journalière de > 1/semaine 60 % et > 30 % ß2 CD inhalés. 80 % > 1/semaine mais < 1 fois/jour. entre > 2/mois 80 % 20 % et 30 % < 1/semaine. Asymptomatique et DEP 2/mois 80 % < 20 % normal entre les poussées. Réf. : Expert panel report 2. National Heart, Lung and Blood Institute, 1997 ** En général, les poussées sont fréquentes et longues en cas d asthme sévère (plusieurs jours à plusieurs semaines) et brèves (quelques heures à quelques jours) en cas d asthme léger. Ces poussées peuvent être d intensité variable, quelle que soit la sévérité de l asthme. Certains patients, avec un asthme intermittent subissent des poussées graves voire menaçantes, séparées par de longues périodes de fonction normale sans aucun symptôme.