ASTHME DU PETIT ENFANT
DÉFINITION 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants avant l âge de 3 ans (Tabachnik et Levinson - 1981) Indépendamment : du statut atopique de l âge de début des facteurs déclenchants GROUPE DE PATHOLOGIES HÉTÉROGÈNES
ASTHME BRONCHIOLITE OBSTRUCTION BRONCHIOLAIRE BRONCHOSPASME
ÉPIDÉMIOLOGIE Problème majeur de santé publique 1/3 enfants < 1 an ont 1 épisode wheezing 50% avant 6 ans Enfants d âge scolaire avec asthme persistant : 25% début sifflement avant 6 mois 75 % avant 3 ans
QUE NOUS APPRENNENT LES COHORTES? 34 % wheezing avant 3 ans 60 % = sifflement transitoire disparition avant 6 ans
PROFILS EVOLUTIFS COHORTE DE TUCSON Martinez. Pediatrics 2002;109:362-367
RISQUE D ASTHME PERSISTANT Les + sévères (hospi < 2 ans) : 50% absence de symptômes à 5 ans 70% à 10 ans Mais, 57% à 17-20 ans Facteurs de risque : Filles Tabagisme passif Sensibilisation précoce
INDEX PRÉDICTIF D ASTHME (CASTRO-RODRIGUEZ) CRITÈRE MAJEUR ATCD asthme parents CRITÈRE RE MINEUR Wheezing sans rhume ATCD DA ( g( g médical) PNEo > 4 % Sensibilisation aux aéroallergènes Sensibilisation Oeuf Lait Arachide INDEX PRÉDICTIF POSITIF = 1 critère majeur ou 2 critères mineurs
APPLICATIONS PRATIQUES Classification selon : facteur déclenchant ou sévérité
SIFFLEMENT ÉPISODIQUE VIRAL SIFFLEMENT MULTI-FACTORIEL Induit par virus Bronchites sifflantes Sifflement intermittent Sifflement épisodique SIFFLEMENT PRÉSCOLAIRE Sifflement persistant ASTHME ATOPIQUE ou NON BRAND ERJ 2008
SIFFLEMENT ÉPISODIQUE (VIRAL) ASTHME INDUIT PAR LES VIRUS Infections virales des VARS Wheezing non compliqué Absence de symptômes intercritiques Facteur saisonnier ++ Facteurs de risque : Sévérité du 1 er épisode Atopie / Prématurité/ Tabagisme passif Amélioration le + souvent < 6 ans Peut persister à l âge scolaire Peut évoluer vers sifflement multi-trigger
CLASSIFICATION SELON LA SEVERITE
ÉVALUATION DU NIVEAU D ACTIVITÉ DE L ASTHMEL COMME CHEZ LES PLUS GRANDS : Fréquence des exacerbations Absence ou persistance de symptômes intercritiques (nocturnes +++) Pas d information sur l effort S informer sur les phases d accalmie : saison?
CLASSIFICATION SÉVÉRITÉ Stade AVANT TRAITEMENT A. intermittent A. persistant léger - modéré A. persistant sévère S. Diurnes < 1 jour/sem 1-2 jours/sem >2 jours/sem S. Nocturnes < 1 nuit/mois 1-2 nuits/mois >2 nuits/mois Impact /activités quotidiennes Aucun Léger Important β-2 CA < 1 jour/sem 1-2 jours/sem >4 jours/mois Exacerbation 1 sur l année 2 en 6 mois 2 en 6 mois Recommandations HAS 2009
ASTHME INTERMITTENT SÉVÈRE Phénotype distinct du petit enfant Exacerbations sévères justifiant CSG Séparées de périodes asymptomatiques BACHARIER JACI 2007
QUAND SE MÉFIER ET ADRESSER AU SPECIALISTE? ORIENTATION VERS UN DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Souffle cardiaque Notion de malaise Troubles de déglutition Asymétrie auscultatoire, bruit laryngo- trachéal Infections prolongées et/ou récidivantes Hippocratisme digital
QUAND SE MÉFIER ET ADRESSER AU SPECIALISTE? Manifestations intercritiques intenses Absence de réponse au traitement Déformation thoracique Retentissement sur la courbe de croissance Anomalie radiologique
QUEL BILAN? Radiographie de thorax de face +/- Bilan allergologique
BILAN ALLERGOLOGIQUE? Notion d atopie personnelle : Eczéma ++. Rhinite perannuelle. Notion de réaction allergique alimentaire. Si asthme persistant sévère. Asthme intermittent ou modéré symptomatique au- delà de 3-4 ans.
TRAITEMENT
ENVIRONNEMENT
OBJECTIFS DEFINITION DU CONTROLE Absence de symptôme diurne et nocturne Absence de recours aux béta-2 Pas d absentéisme Pas de recours inopiné aux soins pour asthme Recommandations HAS 2009
ADAPTATION DU TRAITEMENT DE L ASTHME DU PETIT ENFANT Asthme non contrôlé 3 mois Augmentation thérapeutique Asthme contrôlé 3 à 6 mois Décroissance thérapeutique Stade de sévérité Traitement de fond Cs spécialisée : différentiels Facteurs associés Observance Intermittent Intermittent Persistant léger sévère Persistant à modéré sévère NON CSI nébulisés Budésonide 1 à 2 mg/j Béclométhasone 0.8 à 1.6 mg/j ± BDCA CSI CSI dose forte dose faible ± BDCA à moyenne ou + singulair Recommandations HAS 2009 ou singulair 4 mg
POSOLOGIE DES CSI DOSES «FAIBLES À MOYENNES» (µg/j) DOSES «FORTES» (µg/j) DOSES MAXIMALES (µg/j) BÉCLOMÉTASONE 250-500 > 500 1000 BUDÉSONIDE 200-400 > 400 800 FLUTICASONE 100-200 > 200 400 BUDÉSONIDE NÉBULISÉ BÉCLOMÉTASONE NÉBULISÉE 1000-2000 800-1600 Recommandations HAS 2009
COMBIEN DE TEMPS? Paliers de 2 à 3 mois Pour les asthmes modérés du NRS : souvent possibilité de pause thérapeutique au cours de la saison estivale.
Etude PEAK (Guilbert NEJM 2006) % jours sans symptômes Traitement Observation
TOUT CE QUI SIFFLE N EST PAS DE L ASTHME Tuberculose Sténose trachéale Compression endobronchique Corps étranger Fistule oeso-trachéale Dyskinésie trachéo-bronchique extrinsèque
TOUT CE QUI SIFFLE N EST PAS DE L ASTHME
QUAND DEMANDER UNE ENDOSCOPIE? ARGUMENTS CLINIQUES : Sd de pénétration «bruit» anormal, malaise asymétrie auscultatoire ARGUMENTS ANAMNESTIQUES : intubation, bruit aux 2 temps ARGUMENTS RADIOLOGIQUES : trouble de ventilation / image de trappage foyer récidivant dans le même territoire ÉVOLUTION INHABITUELLE SOUS TRAITEMENT
QUAND DEMANDER UN TEST DE LA SUEUR? Dépistage néonatal systématique depuis 01/2002 Dans tous les cas devant : association à des manifestations digestives cassure de la courbe de croissance évolution inhabituelle ou traînante des manifestations aiguës cliché de thorax anormal et évocateur
QUAND DEMANDER UNE PHMÉTRIE? Mauvaise réponse au tt bien conduit Sd du lobe moyen Notion de RGO +++ quand nourrisson Signes d accompagnement, tels que hoquet fréquent, luette inflammatoire Rhinite active résistant à tt bien conduit Manifestations perannuelles
CONCLUSION Fréquent chez l enfant d âge pré scolaire Définition large regroupant différents phénotypes Peu d examens complémentaires: (Radio) Classification selon sévérité, traitement de fond fonction de la sévérité Signes d alertes consultation spécialisée