Apport de l Oncogériatrie à la prise en charge des patients atteints de cancers de la vessie localisés infiltrants DU Oncogériatrie 20 fevrier 2014
Tumeur infiltrante Tumeur de infiltrante vessie de vessie du sujet du âgé sujet âgé Excellent cas pratique d oncogériatrie!!!
Maladie grave Terrain particulier comorbidités Traitement lourds standard options Retentissement ttt Tumeur infiltrante de vessie du sujet âgé
Maladie grave Terrain particulier comorbidités Traitement lourds standard options Retentissement ttt Tumeur infiltrante de vessie du sujet âgé Patients âgés Pc à court terme Recours à EOG Comorbidités Choix de stratégie thérapeutique QOL autonomie
Cancer Jan 1, 2011 Données SEER (sur 26% de la population américaine) + de 11 000 pts Cystoprostatectomie entre 1988 et 2006
2 situations Patient âgé «fit» Toutes les options des patients plus jeunes vont pouvoir être proposées Chirurgie +/- CT Radio chimio
2 situations Patient âgé «unfit» Tumeur localisée symptomatique
Apport de l Oncogériatrie différent en fonction d objectif différents Guérir le patient en donnant le traitement le plus adapté À sa situation générale Ses comorbidités Ses souhaits
Apport de l Oncogériatrie différent en fonction d objectif différents La durée de vie n est pas l objectif C est la QDV OG=Aide à la décision Chirurgie Cystectomie résection Radiothérapie Palliative Hémostatique Abstention Accompagnement de cette décision
A qui proposer une évaluation gériatrique? < 5 min Facilement réalisable par - l oncologue - l urologue - une IDE de l équipe test de screening G8 Etude Oncodage Pierre Soubeyran Asco 2011 abst # 9001
G8 Un score 14 au questionnaire G8 permet de repérer les patients ayant au moins une anomalie lors de l évaluation gériatrique (Sensibilité 77%, Spécificité 64%) Les patients dépistés par le test G8 doivent bénéficier au minimum d une attention médicale renforcée Voire une évaluation gériatrique multidimensionnelle débouchant éventuellement sur une intervention gériatrique
L évaluation gériatrique multidimensionnelle EGM (1) Améliorer la connaissance du patient sous ses aspects Médicaux Psycho-cognitifs Fonctionnels Familiaux Identification des co-morbidités à haut risque de décompensation Dépistage des grands syndromes gériatriques (chutes, altérations intellectuelles ou thymiques, dénutrition, incontinence, ) Contribution à la mise au point d une prise en charge «sur-mesure» (2) Orientation vers l évaluation gériatrique approfondie * EGM = Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle (1) Droz JP et al. Propositions pour l établissement d algorithmes décisionnels dans le cadre du traitement du sujet âgé présentant un cancer et une pathologie associée. Oncologie 2001;3:100-106. (2) Balducci L. New paradings for treating elderly patients with cancer: the comprehensive geriatric assessment and guidelines for supportive care. J Support Oncol 2003;1:30-37.
L évaluation gériatrique multidimensionnelle EGM Evaluation systématique Co-morbidités Statut nutritionnel Dépendance Prise médicamenteuse Vie sociale Fonctions sensorielles Thymie Cognition Equilibre et marche * EGM = Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle
Comorbidités Liées au terrain Insuffisance rénale: Liée à l âge HTA Diabète Urétéro-hydronéphrose Médicaments, pdt contraste, gestes chirurgicaux Difficultés remplissage BPCO, insuffisance respiratoire tabac cardiopathie ischémique ou hypertensive surdité neuropathie périphérique
CIRS: cumulative illness rating scale Index de Kaplan Feinstein Score de Charlson ICD (index of coexistent disease) TIBI (total illness Burden Index)
Et bien sur l intervention Rôle du Centre d Evaluation et d Intervention Gériatrique Objectifs Retarder le processus d entrée ou l aggravation de la dépendance liée au cancer par: Evaluation et prise en charge des sujets âgés atteints de cancer, Aider les oncologues à adapter le projet thérapeutique, Elaboration d un plan personnalisé de soin personnalisé en oncogériatrie (en complément du traitement, aide à la mise en place et observance des soins de supports gériatriques) Aide à la selection des patients incluables dans des protocoles de recherche commun oncologues-gériatres
Plan personnalisé de prévention de la dépendance en oncogériatrie Avec l âge les situations sont plus souvent complexes: Exemple: Troubles cognitifs/ ou syndrome dépressif plus fréquent et risque de mauvaise participation du patient au projet thérapeutique. Isolement social, Réticence de la famille, Multiplications des acteurs dans la prise en charge: Médecin traitant, Gériatre, Oncologue, radiothérapeute, chirurgien, cardiologue, anesthésiste, IDE, auxiliaire de vie, aide ménagère, kinésithérapeute.. Difficulté de coordonner les différentes actions. Le médecin traitant se sent souvent exclue de la prise en charge Mauvaise transmission de l information entre les acteurs. Seulement 50 à 70 % des recommandations appliquées au décours de la consultation gériatrique +++
Plan personnalisé de prévention de la dépendance en oncogériatrie (2) Plan personnalisé indispensable en oncogériatrie Objectif double: Assurer la réussite du projet thérapeutique; Améliorer l application et le suivie des recommandations gériatriques. Développement de programmes de case management. Ex: expériences AMA., EMOG..
Prise en charge
Chirurgie
Résultats oncologiques de la chirurgie chez le sujet âgé H. Quitens Progrès en Urologie 2009 19 suppl. 3, S 131-S137 Globalement, résultats sont moins bon chez les patients âgés (Figueroa (Cancer 1998) survie à 5 ans [ 70: 63% - + 70: 53%]) Mais le bénéfice de la chir radicale persiste quelque soit l age par rapport à conservation (Chalmie BJU int 2008 données SEER) Délai de prise charge Biais de recrutement Prise en charge sub-optimale (qualité du curage)
chirurgie chez le sujet âgé Mortalité H. Quitens Progrès en Urologie 2009 19 suppl. 3, S 131-S137 Pas certain qu elle soit + importante même après 80 ans Sélection des patients Optimisation de la prise en charge chirurgicale et anesthésique Morbidité 28 à 64% essentiellement médicale Sd confusionnels, Infections pulmonaires Complications chirurgicales graves dépendent surtout des comorbidités
Chimiothérapie péri-opératoire
Chimiothérapie péri-opératoire des sujets âgés Difficultés d administration d une poly-chimiothérapie à base de Cis Platine chez des patients âgés liées Aux données de l évaluation gériatrique Aux comorbidités A une altération de la fonction rénale Au contexte post opératoire (Dash Cancer 2006) 40% de patients de + de 70 ans récusés pour une chimiothérapie adjuvante
Alternatives à la chirurgie Résections radio chimiothérapie Et formes dégradées
Résection isolée Peut représenter une option T2 uni-focale, < 3cm Survie sans récidive (Age moyen 67 ans) À 5 ans 45,8% À 10 ans 35,6% Solsona J Urol 1998 Le plus souvent option envisagée par défaut chez les SA
Radiothérapie Radiothérapie : efficace Irradiation conventionnelle : 55-65 Gy 40-50 % RC 25-30 % de rechutes locales 30-45 % de survie à 5 ans Facteurs pronostiques favorables : T2-T3a / Taille < 5 cm / Qualité de la RTU++ Pas d'urétéro-hydronéphrose Pas de CIS Réévaluation à 45 Gy Radiosensibilisation (CDDP, 5 FU...)
Radiochimiothérapie N Pts Protocole %RC % % SG cons vessie Dunst 245 T1-3 RT+ CDDP - 40 47 Housset 120 T2-4 RT + 5FU-CDDP 74-63 (3 ans) Kachnik 106 T2-4 CMV RT+CDDP 70 43 52 Russel 34 T2-4 RT + 5FU - 54 64 (4 ans) Chauvet 138 T2-4 RT + CDDP - 43 39 Tester 91 T2-4 CMV RT+CDDP 75 44 62 (4 ans) Chauvet 38 T2-4 RT + CDDP+ 5FU - 68 70 James 360 RT+ 5FU Mitomycine C
BC2001: Loco-Regional Disease Free Survival James et al, NEJM, 2012 366:1477-88
Radiochimiothérapie Peu de données spécifiques chez le sujet âgé Option souvent envisagée par défaut Difficultés à réaliser le traitement optimal Notamment la chimiothérapie 4% de mortalité liée au traitement Shipley Problématique de la qualité de vie urinaire à distance
Synthèse
Tumeur infiltrante de vessie du sujet âgé Le pilier du traitement reste: la chirurgie radicale Maintient un bénéfice même chez les patients très âgés Morbi-mortalité satisfaisante Évaluation préalable des patient Optimisation de la prise en charge L indication d une chimiothérapie péri-opératoire relève d une évaluation au cas par cas Il existe des alternatives à la chirurgie radicale envisagées: Soit dans le cadre de leur indication optimale Soit par défaut
Patient âgé «Fit» Situation 1 Prise en charge habituelle 15 G8 Evoquer avec le patient Chirurgie La chimio néoadjuvante (fonction rénale normale) Les traitements conservateurs Cs ONCO gériatrie
G8 Patient âgé «Unfit» Situation 2 PEC onco GERIATRIQUE Evoquer avec les gériatres La prise en charge chirurgicale Avec prise en charge gériatrique Pré et post op OUI Conditionnement Chirurgie réhabilitation NON Discussion de la meilleure prise en charge palliative
Décision multidisciplinaire Avis urologue Avis anesthésiste Cs Oncogériatrie Patient et famille GAIN RISQUE