IMAGERIE DIAGNOSTIQUE CHEZ L'HOMME HYPOFERTILE F. PRÉAUX, F. THÉVENIN, F. CORNUD Paris
INTRODUCTION Infertilité du couple : 2 ans de rapports non protégés sans conception 15% des couples
INTRODUCTION Infertilité du couple : 2 ans de rapports non protégés sans conception 15% des couples Origine masculine : 50% des cas Défaut de spermatogenèse : origine sécrétoire Défaut de transport des spz : origine excrétoire
INTRODUCTION Infertilité du couple : 2 ans de rapports non protégés sans conception 15% des couples Origine masculine : 50% des cas Défaut de spermatogenèse : origine sécrétoire Défaut de transport des spz : origine excrétoire Bilan : clinique, biolo (hormonal et spermiologique) et imagerie (US +/- IRM)
INTRODUCTION But des explorations de l homme hypofertile :
INTRODUCTION But des explorations de l homme hypofertile : Indications croissantes efficacité des techniques d AMP
INTRODUCTION But des explorations de l homme hypofertile : Indications croissantes efficacité des techniques d AMP Patients Azoospermiques Affirmer la cause sans chirurgie exploratrice
INTRODUCTION But des explorations de l homme hypofertile : Indications croissantes efficacité des techniques d AMP Patients Azoospermiques Affirmer la cause sans chirurgie exploratrice Patients non azoospermiques (OATS..) Améliorer la qualité du sperme pour le choix optimal de la technique d AMP
INTRODUCTION SPERMOGRAMME NORMAL Volume 2-5 ml Nb 20 200 millions/ml Vivants > 70% Mobilité 80% à 1H, 60% 4H Forme normale > 60% ANORMAL Hypo ou Hyperspermie Oligo ou Azoospermie Nécrozoospermie Asthénozoospermie Tératozoospermie 3-5j d abstinence 2 examens consécutifs si anomalies
SPERMOCULTURE : Bactéries < 10 4 /ml Leucocytes < 10 6 /ml INTRODUCTION BIOLOGIE SÉMINALE : ph alcalin (7,2-8) L-Carnitine et α 1-4 glucosidase (épididyme) Fructose (vésicule séminale) phosphat. acides, citrates, zinc (prostate) BILAN HORMONAL SANGUIN : FSH : système exocrine (spermatogénèse), rétrocontrôle inhibine augmente si cause secrétoire LH : système endocrine (testostérone) : effets trophique et fonctionnel
AZOOSPERMIE FSH Élevée Normale Sécrétoire normospermie Excrétoire hypospermie µlithiase T testiculaire cryptorchidie Obstruction épididymaire ABCD Sténose distale CE Anomalie fonctionnelle
AZOOSPERMIE À FSH ÉLEVÉE ÉJACULAT DE VOLUME NORMALE : IMAGERIE DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES
ANOMALIES TESTICULAIRES 1/7 Volume testiculaire : calcul fiable par échographie prédictif de la production de spermatozoïdes : Atrophie bilatérale (<5cc) : 90% d azoospermie Hypotrophie bilatérale (<12cc) : 50% Volume normal (>15 à 35 ans) : <10% 100% des patients azoospermiques sécrétoires ont des testicules <10cc Pryor et al., Br J Urol., 1978. Tournaye et al., Hum Reprod., 1997.
ANOMALIES TESTICULAIRES 2/7 Fibrose intra-testiculaire bandes hypoéchogènes aspect strié
ANOMALIES TESTICULAIRES 3/7 Fibrose intra-testiculaire forme pseudo-tumorale rare
ANOMALIES TESTICULAIRES 4/7 Tumeur testiculaire : Risque chez homme hypofertile 1,5%* Leydigome : 50% des cas Séminome : 50% des cas ATCD de testicule ectopique risque x 20 ** *Goullet et al., Prog.Urol., 2000 **Oyen et al., Eur.Radiol, 2002
ANOMALIES TESTICULAIRES 5/7 Microlithiase testiculaire Rare (0.6%) * 6% si ATCD de test ectopique 4 grades : *Cast et al., AJR,2000 Limité : < 5 1: 5-10 2: 10-20 3: > 20 Localisation périphérique 30% des cas
ANOMALIES TESTICULAIRES 6/7 Microlithiase testiculaire : Risque tumoral : 20-40% Biais : association fréquente à autre facteur précancéreux (test. ectopique) Surveillance annuelle : grades II et III Backus et al., Radiology, 1994. Derogee et al., Urology, 2001.
ANOMALIES TESTICULAIRES 7/7 Syndrome de Klinefelter : anomalie chromosome la plus fréquente (1/600 naissance ) hypogonadisme hypergonadotrope azoospermie testicules atrophiques Écho : hétérogène avec nodules hyperéchogènes Westlander et al, fertil & steril, 2001
AZOOSPERMIE À FSH NORMALE ÉJACULAT DE VOLUME NORMALE : IMAGERIE DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 1/8 Épididyme normal : Tête : 8-15 mm Corps : 3-5 mm Queue : 5-10 mm Déférent
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 2/8 Modifications inflammatoires Calcifications épididymaires
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 3/8 Modifications inflammatoires lithiase déférent
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 4/8 Dilatation du tube épididymaire Totale Queue
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 5/8 Dilatation épididymaire : concrétions mobiles de spermiophages ou agrégats de spz? spermatogénèse conservée?
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 6/8 Spermatocèle rete testis dilaté
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 7/8 Dilatation du rete testis et des cônes efférents
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE 8/8 Pseudo dilatation du rete testis
AZOOSPERMIE À FSH NORMALE ÉJACULAT DE VOLUME RÉDUIT : IMAGERIE DES ORGANES GÉNITAUX PROFONDS
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT DÉFÉRENTS NON PALPÉS 1/2 Agénésie bilatérale des canaux déférents 5-10% : Sémiologie : Absence ampoules déférentielles : 100% VS : Absence 40 % Dystrophie 95 %
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT DÉFÉRENTS NON PALPÉS 1/2 Agénésie bilatérale des canaux déférents 5-10% : Sémiologie : Absence ampoules déférentielles : 100% VS : Absence 40 % Etiologies : Dystrophie 95 % acquise (> 80%) forme génitale de mucoviscidose pas d anomalie embryologique
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT DÉFÉRENTS NON PALPÉS 1/2 Agénésie bilatérale des canaux déférents 5-10% : Sémiologie : Absence ampoules déférentielles : 100% VS : Absence 40 % Etiologies : Dystrophie 95 % acquise (> 80%) forme génitale de mucoviscidose pas d anomalie embryologique embryologique (< 20%) Agénésie rénale
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT DÉFÉRENTS NON PALPÉS 2/2 Ampoules normales Agénésie bilatérale AD Pseudo ampoule : reliquat du déférent
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT Les 2 déférents sont palpés Obstruction distale des Cx éjac 5% : Congénitale : kyste médian Acquise Sténose inflammatoire Traumatisme post op Causes rares
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT sténose des Canaux éjaculateurs 1/2 KM Müllerien : signes de compression des CE
PETIT VOLUME DE L ÉJACULAT sténose des Canaux éjaculateurs 2/2 KM Müllerien : signes de compression des CE
PATIENTS NON AZOOSPERMIQUES
PATIENTS NON AZOOSPERMIQUES Situation clinique la plus fréquente Anomalies intermédiaires : volume testiculaire spermogramme But de l imagerie, détecter les : Varicocèles (reflux significatifs) Obstructions distales ou proximales partielles Inflammations sévères du tractus génital
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE PARTIELLE Uni ou bilaterale
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE PARTIELLE Uni ou bilaterale Diagnostic clinique difficile : Présomption clinique Biopsie testiculaire normale Sperme de qualité médiocre
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE PARTIELLE Uni ou bilaterale Diagnostic clinique difficile : Présomption clinique Biopsie testiculaire normale Sperme de qualité médiocre Diagnostic définitif Dissection de l épididyme
OBSTRUCTION ÉPIDIDYMAIRE PARTIELLE Uni ou bilaterale Diagnostic clinique difficile : Présomption clinique Biopsie testiculaire normale Sperme de qualité médiocre Diagnostic définitif Dissection de l épididyme Détectée par échographie
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 1/7 Détection difficile obstruction partielle des Cx éjac. : mobilité < 30% nécrozoospermie > 50% volume de l éjaculat < 2 ml
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 1/7 Détection difficile obstruction partielle des Cx éjac. : mobilité < 30% nécrozoospermie > 50% volume de l éjaculat < 2 ml Signes échographiques non spécifiques : kyste médian lithiase séminale distale calcifications prostatiques prostatite chronique dilatation ou rétraction des VS
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 2/7 Kyste médian : 12% des hommes hypofertiles* 2% des hommes normofertiles *Jarow, Fertil.Steril., 1993
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 3/7 Lithiase des canaux éjaculateurs : 12% des hommes hypofertiles
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 4/7 Calcifications prostatiques (autour des Cx Ej) : 75% des cas chez les hommes hypofertiles 39% des cas chez les hommes normofertiles
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 5/7 Retentissement d amont DILATATION : Cx ej (>2mm) : sténose très distale Vésicules séminales (>15mm) Ampoulles déférentielles (rare)
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 6/7 Dilatation des vésicules séminales : Diamètre antéro-post > 15 mm* avec contenu liquidien Discordance entre faible volume éjaculat et volume des VS *Colpi, Human Reprod., 1997
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 6/7 Intérêt de l IRM pour la dilatation des VS : dilatation débutante prostatite chronique
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 7/7 Rétraction des VS : Spermogramme : faible vol de l éjaculat < 2 ml nécrozoospermie > 50% Signes échographiques : VS : petit volume ± calcifications
OBSTRUCTION DISTALE PARTIELLE 7/7 Rétraction des VS : Spermogramme : faible vol de l éjaculat < 2 ml nécrozoospermie > 50% Signes IRM : VS : petit volume rétraction prostatite chronique
VARICOCÈLES
VARICOCÈLES Diagnostic clinique : grade 2-3 : diagnostic facile ou évident
VARICOCÈLES Diagnostic clinique : grade 2-3 : diagnostic facile ou évident grade 1 diagnostic incorrect : 50% des cas
VARICOCÈLES Incontinence et calibre veineux : < 2 mm incontinence très rare
VARICOCÈLES Incontinence et calibre veineux : < 2 mm incontinence très rare > 3 mm continence rarement normale
VARICOCÈLES Incontinence et calibre veineux : < 2 mm incontinence très rare > 3 mm continence rarement normale 2-3 mm chevauchement entre continence et incontinence échographie mode B non fiable
VARICOCÈLES Échographie Doppler couleur : Sensibilité > examen clinique * 93% versus 71% Référence : phlébographie spermatique *Petros et al., J Urol, 1991
VARICOCÈLES Échographie Doppler couleur : Sensibilité > examen clinique * 93% versus 71% Référence : phlébographie spermatique *Petros et al., J Urol, 1991 Trop sensible Reflux «couleur» détecté chez 35% des hommes normofertiles sans varicocèle palpable * * Meacham et al., J Urol, 1994
VARICOCÈLES Quantification du reflux : Significatif >2 sec courbe en plateau
VARICOCÈLES Quantification du reflux : Significatif >2 sec courbe en plateau Cliniquement Palpable : 80% des cas
VARICOCÈLES Quantification du reflux : Significatif >2 sec courbe en plateau Cliniquement Palpable : 80% des cas non palpable : 20%
VARICOCÈLES Quantification du reflux : Non significatif < 2 sec Décroît pendant Valsalva
VARICOCÈLES Quantification du reflux : Non significatif < 2 sec Décroît pendant Valsalva Cliniquement Non palpable
VARICOCÈLES Quantification du reflux : Non significatif < 2 sec Décroît pendant Valsalva Cliniquement Non palpable Enregistré chez 35% des volontaires normofertiles
CONCLUSION ÉCHOGRAPHIE SCROTALE EN ROUTINE : volume testiculaire tumeurs testiculaires et états précancéreux obstruction épididymaire reflux veineux spermatique significatif IMAGERIE ENDORECTALE : indispensable si éjaculat de vol < 2 ml optionnelle si 2-3 ml