Les perles de l examen neurologique Marc Petitclerc, MD, MSc, FRCPC Neurologue Professeur de clinique Université Laval 20 mai 2010 Objectifs suggérés Au terme de cette séance facultative, le participant pourra Intégrer à sa pratique les différentes techniques d examen dexamen neurologique nécessaires à poser le bon diagnostic face aux symptômes suivants: diplopie, pied tombant, engourdissement, étourdissement et trouble de l équilibre Cas cliniques Diplopie Pied tombant Engourdissement Étourdissement Trouble de marche 1
Cas #1: Deux pour le prix d un F 71 ans, Diabète type 2 Diplopie apparue au lever Persistante Légère céphalée Double comment? Horizontal: Central ou périphérique Vertical: Central Oblique: Central ou périphérique Diplopie Horizontale! VI III III III III IV VI droit! 2
Diplopie Horizontale! OIN gauche! Ophtalmoplégie inter-nucléaire Lésion au Faisceau Longitudinal Médian du tronc cérébral, entre le noyau du VIè et celui du IIIè NC III X FLM VI PPRF 3
Causes habituelles d OIN Selon l âge 20-40: SEP 55 +: ACV Attention aux rares caméléons LOE tronc Myasthénie grave Encéphalite Causes fréquentes de VI isolé Microvasculaire (HTA, Dbt) Traumatisme crânien Idiopathique Hypertension intra-crânienne Anévrismes + Néoplasies = rares Diplopie Verticale! Lésions centrales du tronc ou du cervelet Vasculaires, démyélinisantes, tumorales, infectieuses Sx accompagnateurs Pyramidaux Cérébelleux Sensitifs Autres NC 4
Diplopie Oblique! Parésie du IVè NC Diplopie pire au regard vers le bas (escaliers) Diplopie corrigée par inclinaison de la tête vers l épaule contro-latérale (signe de Bielschowsky) Parésie du IV gauche Causes habituelles: microvasculaires + traumatiques Cas #2: Le pied de M. tombe H 63 ans, diabète type 2 depuis 5 ans Incapable de relever la cheville droite depuis 3 jours; apparition au lever. Engourdi sur le dessus du pied Pas de: trauma, douleur à la jambe, lombalgie, Sx bras, Sx visage, trouble urinaire Plus sédentaire depuis sa retraite il y a 3 ans, a finalement reçu son plasma 58» et son lecteur Blu Ray Où est la lésion? Penser «rostro-caudal» Cerveau? (A. cérébrale antérieure ) Tronc/moelle? (très improbables) ( p ) Racine... L5? Nerf péronier commun? (ou sciatique poplité externe) 5
Réflexes Normaux et symétriques, incluant les rotuliens et les achilléens Cutanés plantaires en flexion Pas d ACV! Combat nerf vs racine Anomalies sensitives Nerf: territoire généralement bien démarqué/délimité Racine: généralement mal délimité en raison de nombreux chevauchements Motricité Mouvement Nerf péronier Racine L5 Ext. orteils Ext. cheville Éversion Inversion N Flexion du genou N N- Abd hanche N 6
Investigation/ Tx Étude de conduction nerveuse EMG après 3-4 semaines si pas de récupération TDM non nécessaire si clinique suggestive de neuropathie compressive distale Physiothérapie, éviter tout croisement des jambes Cas #3: Mme Angourdy F42, bonne santé, migraine épisodique Engourdie de tout le côté gauche (visage, bras, jambe) Apparu au lever il y a 3 jours, et pas de changement depuis Conflits inter-personnels au travail Père décédé d un ACV à 59 ans Où est la lésion? Face-bras-jambe implique nécessairement une lésion centrale, supra-cervicale (ou supra- tentorielle ) 7
Troubles sensitifs dits "non-organiques" Territoire ne respecte pas une distribution anatomique Territoire souvent variable, et démarcation nette entre peau saine et peau engourdie Vibration moins bien sentie du côté atteint sur un os de la ligne médiane (front, sternum, apophyse épineuse de C7 ) Trijumeau ou autre? Organique ou non? Non! 8
Organique ou non?!non Non! La moelle, cette méconnue... 9
La moelle, cette méconnue... La moelle, cette méconnue... La moelle, cette méconnue... Décalage (léger) entre niveau ventral et niveau dorsal 10
La moelle, cette méconnue... Décalage entre niveau vertébral et niveau médullaire Cas #4: M. (ou Mme) Étourdi ÉTOURDISSEMENT [eturdismã] n. m. Trouble caractérisé par une sensation de tournoiement, d engourdissement engourdissement, une perte momentanée de conscience. - Le Petit Robert Question #1: Qu est-ce que vous entendez par étourdi? 11
1) Vertige vrai 2) Déséquilibre 3) Perte de conscience imminente 4) Symptômes vagues et variés, difficiles à décrire Question #2 Ça vire, ou ça vire pas? Ça spinne, où ça spinne pas? Ça vire?? Vertige!! Vertige = origine VESTIBULAIRE 12
Vestibulaire Central ou périphérique? Vertige isolé : presque toujours périphérique Symptômes audio = utiles Vertige périphérique On accepte comme autre sx nausée vomissement ataxie oscillopsie On n accepte pas diplopie perte de vision des 2 yeux dysarthrie dysphagie parésie/paresthésie hémi-corporelle Vertige périphérique Durée des sx = déterminante pour le Dx Secondes vertige paroxystique bénin Minutes - heures Ménière Heures - jours neuronite vestibulaire / labyrinthite 13
Vertige périphérique VPPB caractère répétitif caractère positionnel the keyword is bed Dx avec la manœuvre de Dix- Hallpike Dix-Hallpike Vertige périphérique Traitement Pharmacologique Serc, Bonamine et C ie (pas longtemps, 1-2 se Manœuvres de désensibilisation provoquer le vertige de façon répétitive Manœuvres de libération des canalolithiases Manœuvre d Epley 14
Manœuvre d Epley Manœuvre d Epley Ça ne vire pas? Comme sur un bateau Déséquilibre Comme si j allais m évanouir Pré-syncope, lipothymie...comme si...euh...genre... Hyperventilation, étourdissement psychogène 15
Bateau Déséquilibre Statique ou dynamique Systèmes nécessaires vision vestibulaire proprioception Pré-syncope Votre cerveau manque de gaz Cardio-vasculaire (>90%) hypo-perfusion VB (hypota, bradycardie..) Métabolique hypoglycémie Troubles de la démarche Ou... ATAXIE Mot tantôt utilisé pour décrire une démarche anormale (ataxie spastique, ataxie cérébelleuse...) Tantôt utilisé pour décrire une maladie se manifestant par une démarche anormale (ataxie de Friedreich, ataxie de Charlevoix-Saguenay, etc...) 16
Ataxie Approche générale Posture (droite? fléchie? rétropulsion?) Initiation de la marche (normale? hésitante?) Observation Polygone de base Rythme de marche Longueur des pas Balancement des bras Ataxie Approche générale Virage à demi-tour (N= 1-3 pas) Pointes des pieds / Talons Tandem (Funambule) Romberg (évalue la proprioception d abord) Démarche aveugle (avancer-reculer de 4-5 pas yeux ouverts puis fermés - épreuve vestibulaire) Principaux types d ataxie Vestibulaire (lésions uni- ou bilatérales, aiguës ou chroniques) Rechercher nystagmus Head shake, Dix-Hallpike Hallpike, Head Thrust Sensitive (atteinte proprioceptive périphérique polyneuropathie, ou centrale cordons postérieurs de la moëlle épinière) Vibration, position; pieds vs mains ROT, CP 17
Principaux types d ataxie Cérébelleuse (vermis ou hémisphérique) Épreuves appendiculaires Dysmétrie (doigt-nez, marionnettes, talongenou) Hypotonie (Holmes, ROT pendulaires) Dysarthrie? (La-la-la, Mi-mi-mi, Gue-gue-gue...) Mouvements oculaires? (nystagmus, poursuite saccadée) Principaux types d ataxie Spastique (lésion pyramidale uni-ou bilat, cérébrale ou spinale) Faiblesse musculaire? Pattern (hémi? para?) ROT augmentés Babinski Principaux types d ataxie Non-organique... Air bizarre Posture non-économique avec mouvements complexes, parfois acrobatiques Début soudain, inconstance, fluctuations, rémissions spontanées... Amélioration par manoeuvres de distraction Belle indifférence... Keane J. Hysterical gait disorder: 60 cases. Neurology 1989;39:586-9 18