THESAURUS DES PRINCIPALES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES CANCERS ORL. Réseau Oncologique des Pays de la Loire Novembre 2002 SOMMAIRE AVANT-PROPOS... 2 CANCER DES LEVRES... 3 CANCER DE LA FACE INTERNE DE JOUE... 4 CANCER DU PLANCHER BUCCAL ET SILLON PELVI-LINGUAL... 5 CANCER DE LA LANGUE MOBILE... 6 CANCER DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE... 7 CANCER DU VOILE DU PALAIS... 8 CANCER DE LA BASE DE LANGUE... 9 CANCER DE LA REGION AMYGDALIENNE... 10 CANCER DU SILLON AMYGDALO-GLOSSE... 11 CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L OROPHARYNX... 12 CANCER DU SILLON GLOSSO-EPIGLOTTIQUE (VALLECULES)... 13 CANCER LARYNGE SUPRA-GLOTTIQUE... 14 CANCER LARYNGE DU PLAN GLOTTIQUE... 15 CANCER LARYNGE SOUS GLOTTIQUE... 17 CANCER DE LA RÉGION RETROCRICOIDIENNE... 18 CANCER DU SINUS PIRIFORME... 19 CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L HYPOPHARYNX... 20 RECOMMANDATIONS POUR LES CURAGES... 21
AVANT-PROPOS Cette synthèse est le résumé d une concertation multicentrique regroupant : - Le centre Etienne Dolet, St Nazaire - Le entre Catherine de Sienne, Nantes ; - Le entre saint Yves, Vannes. - Le CHD La Roche /Yon - Le CRLC, St Herblain. - Le CHU Nantes. Le but de ce thésaurus est de regrouper les indications thérapeutiques concernant les localisations néoplasiques ORL les plus fréquentes de manière à homogénéiser la prise en charge de ces tumeurs dans les centres participant au réseau de télémédecine. Avant de discuter des indications thérapeutiques, quelques postulats de départ ont été établis : - Le bilan pré-thérapeutique des cancers de la tête et du cou doit comprendre systématiquement un examen tomodensitométrrique cervical quelque soit la localisation. Cette exigence est motivée par la classification TNM qui prend en compte à la fois les éléments de l examen clinique et de l examen radiologique en particulier pour la stadification ganglionnaire. L ensemble des données cliniques (endoscopie) et radiologique doit être résumé sur un schéma. - Il n y a pas d impasse ganglionnaire en dehors des situations suivantes : Cancer classé T1 limité à la corde vocale Cancer T1 (<1cm),superficiel, NO clinique et radiologique Malade agé ou mauvais état général à discuter au cas par cas. - En cas de ganglion N+, même sans rupture capsulaire, il s agit d une indication d irradiation complémentaire systématique. - En cas d adénopathie cervicale N3, discuter systématiquement de l indication du curage ganglionnaire si le ganglion est extirpable et ceci quelque soit le traitement envisagé pour la tumeur. - En cas de facteurs péjoratifs (emboles sur la pièce opératoire, N+R+ ) discuter de l indication d une association radio-chimiothérapique post-opératoire. 2
CANCER DES LEVRES TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes Indications therapeutiques. T1 < 1 cm : Résection cunéiforme Si No : surveillance ganglionnaire T1> 1cm, T2 : Curiethérapie Si No : surveillance ganglionnaire Si N1,N2 : curage I,II,III bilatéral T3, T4 : Résection +reconstruction Curage I,II,III bilatéral T4 osseux : Chirurgie + radiothérapie complémentaire 3
CANCER DE LA FACE INTERNE DE JOUE Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes(peau, os, muscles profonds) Indications thérapeutiques Tis et T1 bien limité, superficiel < 1 cm : Résection-suture directe Impasse ganglionnaire T1>1cm,T2, T3, T4 résecables : Résection + /- reconstruction Curage ganglionnaire homolatéral Radiothérapie post-opératoire : - si T infiltrante (en pratique > T1) - si N+ Si exérèse insuffisante : Reprise chirurgicale si possible Curiethérapie si reprise impossible 4
CANCER DU PLANCHER BUCCAL ET SILLON PELVI-LINGUAL Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes(peau, os, muscles profonds) Indications thérapeutiques : Tis et, non infiltrante bien limité < 1 cm : Résection-suture Surveillance ganglionnaire T1>1cm, T2 : Pelvectomie partielle voire pelvimandibulectomie ou pelvi-glossectomie en fonction du siège de la tumeur. Curage ganglionnaire systématique uni ou bilatéral en fonction du siège de la tumeur Si NO : groupes I,II III Si N1,N2 : groupes I,II,III + IV du coté atteint NE PAS OUBLIER LE CURAGE SOUS MENTAL! Radiothérapie post-opératoire : - si N+ - -en fonction de l extension et de l infiltration (ex langue) T3, T4 résecables : Pelviglossectomie ou pelvimandibulectomie avec ou sans reconstruction en fonction de l extension ; Curage ganglionnaire systématique bilatéral NE PAS OUBLIER LE CURAGE SOUS MENTAL! Radiothérapie post-opératoire systématique T et N Tumeur non résecable ou contre-indication chirurgicale : association radiochimiothérapique concomitante. 5
CANCER DE LA LANGUE MOBILE TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des muscles extrinsèques de la langue et /ou corticale osseuse. Indications thérapeutiques : Tis et T1non infiltrant, bien limité < 1 cm : Glossectomie partielle. Impasse ganglionnaire. T1 > 1cm, T2 : Glossectomie partielle Curage ganglionnaire systématique uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale (cf tumeur du plancher) Curiethérapie de barrage si : - embols périnerveux ou vasculaires sur la pièce - exérèse limite reprise impossible - tumeur infiltrante ++ Radiothérapie externe sur N : - si tumeur infiltrante - si N+ Radiothérapie systématique sur terrain particulier : jeunes non éthylotabagiques T3, T4 opérables : Glossectomie avec ou sans reconstruction Curage ganglionnaire systématique homo ou bilatréral en de l extension fonction Radiothérapie externe systématique sur T et N. Exérèse insuffisante : reprise si possible Tumeur non résecable : association radio-chimiothérapique concomitante. 6
CANCER DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes (os) Indications thérapeutiques : T in situ : Exérèse chirurgicale. Quelque soit le T si tumeur résécable : 1. Exérèse chirurgicale (buccopharyngectomie avec ou sans mandibulectomie) 2. Curage ganglionnaire systématique homolatéral 3. Radiothérapie complémentaire systématique pour les tumeurs >T1 Tumeur non résecable : Association radio-chimiothérapique concomittante 7
CANCER DU VOILE DU PALAIS Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes Indications thérapeutiques : Tis :Exérèse chirurgicale T1 limité < 1 cm non infiltrant, NO (ex : luette) : Exérèse chirurgicale Surveillance ganglionnaire T1 >1cm, T2: Radiothérapie externe sur T et N avec éventuellement complément de dose en curiethérapie sur T. T3,T4 : Association radio-chimiothérapique concomittante. Si NO,N1 : Radiothérapie, chirurgie sur reliquat N2 : Radio-chimiothérapie, chirurgie sur reliquat N3 : Curage radical d emblée si possible 8
CANCER DE LA BASE DE LANGUE Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes Indications thérapeutiques : T1, T2 : - Latérale extirpable sans conséquences fonctionnelles 1. Glossectomie (mandibulotomie+/- abord cervical) 2. Curage ganglionnaire homolatéral 3. Radiothérapie post-opératoire de principe - Bourgeonnante, peu infiltrante,bien limitée Radiothérapie externe exclusive T et N - Infiltrante, conséquences fonctionnelles majeures si chirurgie : Radio-chimiothérapie concomittante Indication exceptionnelle de subglossolaryngectomie totale T3,T4 : Association radio-chimiothérapique concomittante 9
CANCER DE LA REGION AMYGDALIENNE Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes Indications thérapeutiques : T1, T2 purement amygdalienne: Radiothérapie externe exclusive T et N T1,T2 avec atteinte piliers ou ogive vélique, ou sillon glosso-amygdalien ou commissure intermaxillaire : Résection par voie endobuccale si tumeur antérieure ou par mandibulotomie Curage ganglionnaire systématique unilatéral Radiothérapie post-opératoire de principe si T infiltrante et N+ T3,T4 résecable : Résection par mandibulotomie ou mandibulectomie si atteinte osseuse. Curage ganglionnaire systématique Radiothérapie post-opératoire. Tumeur non résécable (limite de la chirurgie : atteinte ligne médiane voile, atteinte du cavum, extension massive en base de langue : Association radiochimiothérapique concomittante 10
CANCER DU SILLON AMYGDALO-GLOSSE Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures adjacentes (muscles extrinsèques de la langue) Indications thérapeutiques : Quelque soit le T si tumeur résécable : 4. Exérèse chirurgicale (buccopharyngectomie par mandibulotomie) 5. Curage ganglionnaire systématique homolatéral 6. Radiothérapie complémentaire systématique Tumeur non résecable : Association radio-chimiothérapique concomittante Les limites de la chirurgie sont l extension dans la base de langue imposant une glossectomie trop large (conséquences fonctionnelles +++) et l extension vers le haut dans le voile dépassant la ligne médiane. 11
CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L OROPHARYNX Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures et régions adjacentes Indications thérapeutiques : choix difficile entre chirurgie et traitement radiothérapique +/- chimiothérapie) 12
CANCER DU SILLON GLOSSO-EPIGLOTTIQUE (VALLECULES) Classification TNM : T1 : Tumeur < 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm T4 : Envahissement des structures et régions adjacentes Indications thérapeutiques : Tumeur limitée aux vallécules, infiltration de base de langue < 1 cm : 1. Laryngectomie sub-glosso supra-glottique 2. Curage ganglionnaire bilatéral 3 ; Radiothérapie post opératoire de principe Tumeur étendue dans la base de langue contre -indiquant la chirurgie supra-glottique : Association radio-chimiothérapique ou subglosso-laryngectomie totale avec curage bilatéral (indication très limitée) Nb : intérêt de l IRM pour extension de la base de langue. Par ailleurs attention à l envahissement massif de la loge hyothyro-épiglottique qui peut contre-indiquer la chirurgie supraglottique et contraindre à réaliser une subglossolaryngectomie totale. T1, T2 résecables : Pharyngectomie partielle (voie endobuccale et/ou pharyngotomie latérale) Curage ganglionnaire bilatérale (+ adenopathie rétro-pharyngées) Radiothérapie post-opératoire de principe. Si T1 bourgeonnant non infiltrant : radiothérapie exclusive. Tumeur non résecables (fréquent) : Association radio-chimiothérapique concomittante 13
CANCER LARYNGE SUPRA-GLOTTIQUE Classification TNM T1 : Tumeur limitée à un site anatomique,mobilité normale T2 : Tumeur étendue à plus d un site supraglottique ou à la glotte, sans fixation du larynx T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d une corde vocale et/ou envahissement post-cricoïdienne et/ou tissu pré-épiglottique T4 : Tumeur envahissant le cartilage thyroide et/ou s étendant hors du larynx dans les parties molles du cou, à la thyroide et :ou à l œsophage. Indications thérapeutiques : T1, T2 : Laryngectomie partielle supra-glottique ou supra-cricoidienne si possible Curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie post-opératoire si N+ et discuter si atteinte de la margelle. Si LARYNGECTOMIE PARTIELLE IMPOSSIBLE du fait de la localisation, de l extension ou du terrain : -T bourgeonnant, peu infiltrant : radiothérapie exclusive - Sinon A CONSIDERER COMME UN T3 +++ T3 : Indication théorique de laryngectomie totale : stratégie de PRESERVATION D ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie Chimiothérapie d induction puis évaluation clinique et éventuellement radiologique : - en cas de rémission macroscopique complète : radiothérapie externe - en cas de rémission incomplète : laryngectomie totale T4 : Laryngectomie totale d emblée Curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie complémentaire 14
CANCER LARYNGE DU PLAN GLOTTIQUE Classification TNM T1 : Tumeur limitée aux cordes vocales pouvant envahir les commissures antérieure et postérieure avec mobilité normale T1a : limitée à une corde vocale T1b : envahissant les 2 cordes vocales. T2 : Tumeur étendue en supra-glottique et/ou en sous glottique et/ou avec une mobilité diminuée de la corde vocale. T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale. T4 : Tumeur étendue à travers le cartilage thyroide et/ou envahissant d autres structures extralaryngées (trachée, parties molles du cou, thyroide ) Indications thérapeutiques T1 : T1a à distance des commissures : 1. radiothérapie exclusive 2. Cordectomie laser TRAITEMENT À DISCUTER EN FONCTION DE L AGE, PROFESSION ET DE L AVIS DU PATIENT T1a jouxtant la commissure antérieure : Laryngectomie fronto-latérale ou radiothérapie exclusive T1b envahissant la commissure antérieure superficiellement sans atteinte cartilagineuse au scanner, sous glotte indemne : laryngectomie frontale antérieure ou supracricoidienne avec crico-hyoido-epiglottopexie (CHEP) Surveillance ganglionnaire Pas de radiothérapie post-opératoire T2 : Si possible,laryngectomie partielle Curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie post-opératoire si N+ En cas de partielle impossible : A CONSIDERER COMME UN T3 Important : lors de réalisation de partielle en cas d exérèse incomplète discuter : 15
- Reprise chirurgicale par une partielle plus large ; - Résection au laser dans la zone douteuse - Laryngectomie totale - Dans certains cas surveillance T3 : Indication théorique de laryngectomie totale : stratégie de PRESERVATION D ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie Chimiothérapie d induction puis évaluation clinique et éventuellement radiologique : - en cas de rémission macroscopique complète : radiothérapie externe - en cas de rémission incomplète : laryngectomie totale T4 : Laryngectomie totale d emblée Curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie complémentaire 16
CANCER LARYNGE SOUS GLOTTIQUE Classification TNM T1 : Tumeur limitée à la sous glotte, mobilité normale T2 : Tumeur étendue à une ou aux cordes vocales,mobilité normale ou altérée T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d une corde vocale T4 : Tumeur étendue à travers le cartilage thyroïde ou cricoide et/ou envahissant d autres structures extra-laryngées Indications thérapeutiques T1 (rare) : Si limité, extension vers le bas < 5mm : laryngectomie partielle ou resection laser si possible Sinon comme T2 T3 et T4. T2,T3,T4 : Laryngectomie totale d emblée Curage ganglionnaire bilatéral avec curage récurrentiel Radiothérapie post-opératoire systématique 17
CANCER DE LA RÉGION RETROCRICOIDIENNE Indication thérapeutique T1 : si limité, bourgeonnant, peu infiltrant : discuter radiothérapie exclusive (situation très rare) Sinon : Pharyngo-laryngectomie totale d emblée, circulaire ou non en fonction de l extension. Curage ganglionnaire bilatéral et récurrentiel Radiothérapie post-opératoire de principe sur le lit tumoral et N Tumeur non résecable : association radio-chimiothérapique concomittante 18
CANCER DU SINUS PIRIFORME Classification TNM T1 : Tumeur limitée au sinus piriforme et < 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : Tumeur > 2 cm et < 4 cm, et /ou envahissant un autre site de l hypopharynx (exemple : margelle laryngée, paroi postérieure, rétrocricoide) avec une mobilité laryngée normale T3 : Tumeur >4cm dans sa plus grande dimension ou avec fixation de l hémilarynx. T4 : Tumeur envahissant les structures adjacentes (cartilage laryngés, parties molles du cou ) Indications thérapeutiques T1, T2 : Chirurgie partielle si possible (Pharyngectomie partielle ou pharyngolaryngectomie partielle supra-glottique ou supra-cricoidienne) Curage ganglionnaire homolatéral systématique Radiothérapie post-opératoire sytématique T et N Si partielle impossible du fait de la localisation, de l extension ou du terrain : -T bourgeonnant, peu infiltrant, < 2 cm: radiothérapie exclusive - Sinon A CONSIDERER COMME UN T3 +++ T3 : Indication théorique de pharyngo-laryngectomie totale : stratégie de PRESERVATION D ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie Chimiothérapie d induction puis évaluation clinique et éventuellement radiologique : - en cas de rémission macroscopique complète : radiothérapie externe - en cas de rémission incomplète : pharyngo-laryngectomie totale suivi de radiothérapie T4 : Pharyngo-Laryngectomie totale d emblée Curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie complémentaire 19
CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L HYPOPHARYNX T1 : Tumeur < 2cm Classification TNM T2 : Tumeur entre 2 et 4 cm, mobilité laryngée normale T4 : Tumeur étendue au structures adjacentes (muscles prévertébraux, œsophage) Indications thérapeutiques (choix difficile entre chirurgie et traitement radiothérapique +/- chimiothérapie) Si tumeur bourgeonnante, T1 :radiothérapie exclusive T1, T2 < 3cm : exérèse par pharyngotomie latérale Curage ganglionnaire bilatéral + rétropharyngien Radiothérapie post-opératoire Si tumeur bourgeonnante, T1 :radiothérapie exclusive T2 >3cm, T3,T4 : Pharyngolaryngectomie totale circulaire ou si impossible (infiltration profonde ou extension vers l oropharynx) Association radio-chimiothérapique concomittante 20
RECOMMANDATIONS POUR LES CURAGES Aires ganglionnaires (cf schéma) : Groupe I : Ia : sous mental Ib : sous maxillaire Groupe II : jugulo-carotidien supérieur (limite inf. bord inf. de l os hyoide) IIa : superficiel par rapport au spinal(xi) IIb : retro-spinal Groupe III : jugulo-carotidien moyen ( limite inf : cricoide) Groupe IV : jugulocarotidien inférieur. Groupe V : spinal Groupe VI : prétrachéal. En pratique : Curage cervical radical : curage emportant tous les espaces ganglionnaires homolatéral du cou du bord inf de la mandibule à la clavicule. Le sterno-cleidomastoidien, le nerf spinal et la veine jugulaire interne sont réséqués. Curage cervical radical modifié : au moins une structure non lymphatique est conservée (SCM, XI, veine jugulaire interne). 21
Curage cervical sélectif : au moins un groupe ganglionnaire est préservé par le curage. Curage en fonction de la localisation : Cavité buccale latérale : groupes I,II,III unilatéraux Cavité buccale médiane (langue et plancher) : groupes I,II,III bilatéraux Oropharynx : groupes II,III,IV ( + groupe I si extension antérieure) Hypopharynx : groupes II,III,IV + récurrentiel si extension dans le fond du sinus piriforme. Larynx : groupes II,III,IV,VI + récurrentiel si extension en sous glotte. 22