Rhumato.net - Médiathèque - Mise au point POLYANGEITE MICROSCOPIQUE M De Bandt. Télécharger l'article complet sous format.pdf La périartérite noueuse, ou PAN, décrite par Kussmaul et Maier, est une vascularite nécrosante qui touche les artères de moyen calibre (signes cliniques résumés dans le tableau I). D individualisation plus récente, la PAN microscopique ou polyangéite microscopique des auteurs Anglo-saxons (MPA-microscopic polyangiitis) est une vascularite systémique des petits vaisseaux dont les manifestations cliniques sont très proches de celles de la PAN. Cependant la MPA s'en différencie cliniquement de façon caractéristique par la présence d une glomérulonéphrite rapidement progressive quasi-constante et d une atteinte pulmonaire, toutes deux en général absentes dans la PAN. Au surplus la MPA est associée à la présence d auto-anticorps anticytoplasme des polynucléaires ou P-ANCA à spécificité anti-myéloperoxydase. Elle est spécifiquement associée à une atteinte histologique des petits vaisseaux (calibre inférieur à 200 micromètres de diamètre). 1- Historique. Si la première description clinique de la MPA date de la fin des années 40 (2,12), cette entité n a été réellement reconnue par les néphrologues qu'au début des années 80 (10). Sa définition ne repose pas tant sur la présentation clinique que sur la présence d une atteinte des vaisseaux de petite taille (capillaires, veinules et ou artérioles de moins de 200 microns de diamètres) sans granulome et son association avec une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale. D'un point de vue clinique, la MPA est difficile à distinguer de la PAN et ceci même dans des articles assez récents ; elle ne possède d'" existence officielle " que depuis sa reconnaissance par la conférence de Chappel-Hill en 1994 (6). 2 - Classification des vascularites La famille des vascularites représente un groupe hétérogène de maladies dont la diversité, le chevauchement des manifestations cliniques et des atteintes histologiques ainsi que la taille des vaisseaux incriminés a empêché l établissement d une classification acceptable et unanimement reconnue (Tableau II). L identification de certaines affections au sein du groupe des vascularites peut être important en termes de pronostic, de stratégie file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (1 sur 11) [01/02/2000 16:42:09]
Rhumato.net - Médiathèque - Mise au point POLYANGEITE MICROSCOPIQUE M De Bandt. Télécharger l'article complet sous format.pdf Tableau I : Critères diagnostiques de la PAN (ACR 1990) -Amaigrissement e 4 kg depuis le début de la maladie, sans cause diététique -Livedo reticularis -Orchite non infectieuse, non traumatique -Myalgies, faiblesse musculaire ou douleurs des membres -Mono-, multi- ou polynévrite -Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg -Insuffisance rénale organique : urée > 0,40 g/l, créatinine > 15 mg/l sans cause obstructive -Marqueurs sériques de l infection par le virus de l hépatite B (antigène ou anticorps) -Anomalies de l artériographie coeliomésentérique ou rénale : présence de sténoses artérielles ou d anévrysmes n étant pas d origine athéromateuse ou en rapport avec une dysplasie fibromusculaire -Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononucléées dans la paroi de vaisseaux de petit et moyen calibre Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 82 %, spécificité : 87 %) Tableau II: Classification des vascularites systémiques D après Kahn et Peltier Vaisseau touché Primitives Secondaires ou associées à une autre affection Grosses artères Moyen calibre M. de Horton M. de Takayasu PAN classique S. de Kawasaki S. de Buerger LED PR SPA Behçet Infection (syphilis) PAN de l hépatite B Vascularite de PR, de LED, et autres connectivites S. de Cogan Polychondrite atrophiante Cancer solide Déficit alpha1-at file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (1 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Petit calibre -nécrosante M. de Wegener S. de Churg -Strauss PAN microscopique Maladies granulomateuses Connectivites : LED, Sjögren, PR,... -leucocytoclasique Purpura rhumatoïde Cryoglobuline mixte, essentielle S. de Mc Duffie Erythema elevatum diutinum Vascularites cutanées d hyper sensibilité Maladie du sérum Médicaments Infections (bactéries, virus, mycoses) Cryo mixtes, HCV Purpura hyperglobulinémique du Sjögren Néoplasmes : cancers solides, lymphomes Behçet Entérocolopathies Déficit en complément Otite moyenne séreuse Tableau III : Nomenclature des vascularites systémiques selon la conférence de consensus de Chapel Hill (1994) Vascularite des gros vaisseaux Artérite (temporale) à cellules géantes Artérite de Takayasu Artérite granulomateuse de l aorte et de ses branches majeures avec prédilection pour les branches extracrâniennes de la carotide. Touche fréquemment l artère temporale Habituellement survient après 50 ans et s associe à une PPR Inflammation granulomateuse de l aorte et de ses branches principales. Habituellement survient avant 50 ans Vascularite des vaisseaux de moyen calibre Panartérite noueuse Maladie de Kawasaki Inflammation nécrosante des artères de moyen ou de petit calibres sans GN ou vascularite des artérioles, capillaires ou veinules Artérite des vaisseaux de gros, moyen et petit calibre, associée à un syndrome muco-cutané et ganglionnaire. Atteinte fréquente des coronaires. Aorte et veines peuvent être touchées. Survient habituellement chez l enfant Vascularite des petits vaisseaux file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (2 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Granulomatose de Wegener Syndrome de Churg et Strauss Polyangéite microscopique Purpura rhumatoïde (Henoch-Schönlein) Vascularite de cryoglobulinémie essentielle Angéite cutanée leucocytoclasique Inflammation granulomateuse intéressant le tractus respiratoire et vascularite nécrosante atteignant vaisseaux de petit et moyen calibres (capillaires, veinules, artérioles et artères). La glomérulonéphrite nécrosante est fréquente Inflammation granulomateuse riche en éosinophiles touchant le tractus respiratoire et vascularite nécrosante touchant les vaisseaux de petit et moyen calibres, associée à un asthme et éosinophilie Vascularite nécrosante avec peu de dépôts immuns touchant vaisseaux de petit calibre (capillaires, veinules ou artérioles). Artérite nécrosante touchant des artères de petit et moyen calibre peut être présente. La glomérulonéphrite nécrosante est très fréquente. La capillarite pulmonaire est fréquente Vascularite, avec dépôts immuns d IgA surtout, affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules et artérioles). Touche typiquement la peau, l intestin et les glomérules, associée à des arthralgies ou des arthrites Vascularite avec dépôts immuns de cryoglobulines touchant les petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles) et associée à une cryoglobuline sérique. Peau et glomérules sont souvent touchés Angéite cutanée leucocytoclasique isolée sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite Tableau IV : Diagnostic différentiel de la périartérite noueuse (PAN) et de la polyangéite microscopique (MPA). Périartérite noueuse (PAN) Polyangéite microscopique (MPA) Histologie Type de vascularite Type de vaisseaux Distribution et localisation Atteinte rénale Vascularite rénale avec hypertension réno-vasculaire, infarctus rénaux et micro-anévrysmes Glomérulonéphrite rapidement progressive Atteinte pulmonaire Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, rares granulomes Artères de petit et moyen calibre, rarement artérioles oui non Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulomes Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles). Les artères de moyen calibre peuvent être touchées non très fréquente Hémorragie alvéolaire non oui file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (3 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Multinévrite 50 à 80 p. 100 10 à 20 p. 100 Rechutes rares fréquentes Anomalies biologiques p-anca, anti-mpo rares (<20 p.100) fréquents (50 à 80 p.100) infection par le VHB oui (10 p.100) non Anomalies artériographiques (micro-anévrysmes, sténoses) oui non Tableau n V. Fréquence moyenne des manifestations cliniques de la MPA tirées des 4 principales séries publiées entre 1984 et 1987 (150 patients). Ces séries ont été publiées avant la parution des critères de Chapel Hill. Age moyen 51 ans (extrêmes 3-80) Signes généraux Fièvre Hypertension artérielle 77% 55% 26% Atteinte rénale (glomérulo néphrite rapidement progressive) 100% Atteinte musculo - articulaire Arthrite Arthralgies myalgies Atteinte cutanée Purpura Divers Atteinte pulmonaire Hémoptysie Hémorragie alvéolaire Infiltrats radiologiques Pleurésie Atteinte digestive Douleurs abdominales Diarrhée Hépatomégalie 74% 19% 42% 42% 51% 42% 18% 55% 27% 29% 30% 17% 56% 28% 21% 19% file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (4 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Atteinte ORL Douleurs pharyngées Ulcères buccaux Epistaxis Sinusites Atteinte oculaire Episclérite Atteinte neurologique périphérique Atteinte neurologique centrale Atteinte cardiaque Myocardite Péricardite 30% 10% 21% 10% 7% 30% 18% 16% 17% 12% 11% 44% Tableau n VI. Manifestations cliniques observées dans une population de 85 MPA d origine Française en 1999. D après L Guillevin. Age (années) 56,8 (16-86) Sexe ratio (M/F) 47/38 Atteinte rénale 78,8% Signes généraux (AEG) 72,9% Atteinte cutanée -purpura -livedo -nodules -urticaires 62,4% 41,2 12,9 12,9 3,5 Fièvre 55,3% Multinévrite, atteinte du -SPE -SPI -cubitale -radiale -bilatérale -unilatérale -paires crâniennes 57,6% 50,6% 27,1% 21,2% 11,8% 95,9% 4,1% 7,1% Arthralgies 50,6% file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (5 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Myalgies 48,2% Atteinte cardio-vasculaire -hypertension -insuffisance cardiaque -péricardite -infarctus myocardique 50,6% 34,1% 17,6% 10,6% 2,4% Ischémie digitale 7,1% Atteinte intestinale 30,6% Atteinte pulmonaire -hémorragie alvéolaire -pneumonie -pleurésie 24,7% 11,8% 10,6% 5,9% Atteinte oculaire 1,2% Atteinte système nerveux central 11,8% Orchite 2,1% Sinusite 1,2% Tableau VII : Fréquence respectives (% ) des manifestations cliniques observées dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre (Critères de Chapel Hill). Organe MPA Wegener Churg Strauss Cryo mixte Purpura rhumatoïde Peau 40 40 60 90 90 Rein 90 80 45 55 50 Poumons 50 90 70 <5 <5 ORL 35 90 50 <5 <5 Muscles - articulations 60 60 50 70 75 S. nerveux 30 50 70 40 10 Tube digestif 50 50 50 30 60 2000, M. De Bandt. Société Santor file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (6 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Rhumato.net - Médiathèque - Mise au point POLYANGEITE MICROSCOPIQUE M De Bandt. Télécharger l'article complet sous format.pdf Tableau I : Critères diagnostiques de la PAN (ACR 1990) -Amaigrissement e 4 kg depuis le début de la maladie, sans cause diététique -Livedo reticularis -Orchite non infectieuse, non traumatique -Myalgies, faiblesse musculaire ou douleurs des membres -Mono-, multi- ou polynévrite -Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg -Insuffisance rénale organique : urée > 0,40 g/l, créatinine > 15 mg/l sans cause obstructive -Marqueurs sériques de l infection par le virus de l hépatite B (antigène ou anticorps) -Anomalies de l artériographie coeliomésentérique ou rénale : présence de sténoses artérielles ou d anévrysmes n étant pas d origine athéromateuse ou en rapport avec une dysplasie fibromusculaire -Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononucléées dans la paroi de vaisseaux de petit et moyen calibre Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 82 %, spécificité : 87 %) Tableau II: Classification des vascularites systémiques D après Kahn et Peltier Vaisseau touché Primitives Secondaires ou associées à une autre affection Grosses artères Moyen calibre M. de Horton M. de Takayasu PAN classique S. de Kawasaki S. de Buerger LED PR SPA Behçet Infection (syphilis) PAN de l hépatite B Vascularite de PR, de LED, et autres connectivites S. de Cogan Polychondrite atrophiante Cancer solide Déficit alpha1-at file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (1 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Petit calibre -nécrosante M. de Wegener S. de Churg -Strauss PAN microscopique Maladies granulomateuses Connectivites : LED, Sjögren, PR,... -leucocytoclasique Purpura rhumatoïde Cryoglobuline mixte, essentielle S. de Mc Duffie Erythema elevatum diutinum Vascularites cutanées d hyper sensibilité Maladie du sérum Médicaments Infections (bactéries, virus, mycoses) Cryo mixtes, HCV Purpura hyperglobulinémique du Sjögren Néoplasmes : cancers solides, lymphomes Behçet Entérocolopathies Déficit en complément Otite moyenne séreuse Tableau III : Nomenclature des vascularites systémiques selon la conférence de consensus de Chapel Hill (1994) Vascularite des gros vaisseaux Artérite (temporale) à cellules géantes Artérite de Takayasu Artérite granulomateuse de l aorte et de ses branches majeures avec prédilection pour les branches extracrâniennes de la carotide. Touche fréquemment l artère temporale Habituellement survient après 50 ans et s associe à une PPR Inflammation granulomateuse de l aorte et de ses branches principales. Habituellement survient avant 50 ans Vascularite des vaisseaux de moyen calibre Panartérite noueuse Maladie de Kawasaki Inflammation nécrosante des artères de moyen ou de petit calibres sans GN ou vascularite des artérioles, capillaires ou veinules Artérite des vaisseaux de gros, moyen et petit calibre, associée à un syndrome muco-cutané et ganglionnaire. Atteinte fréquente des coronaires. Aorte et veines peuvent être touchées. Survient habituellement chez l enfant Vascularite des petits vaisseaux file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (2 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Granulomatose de Wegener Syndrome de Churg et Strauss Polyangéite microscopique Purpura rhumatoïde (Henoch-Schönlein) Vascularite de cryoglobulinémie essentielle Angéite cutanée leucocytoclasique Inflammation granulomateuse intéressant le tractus respiratoire et vascularite nécrosante atteignant vaisseaux de petit et moyen calibres (capillaires, veinules, artérioles et artères). La glomérulonéphrite nécrosante est fréquente Inflammation granulomateuse riche en éosinophiles touchant le tractus respiratoire et vascularite nécrosante touchant les vaisseaux de petit et moyen calibres, associée à un asthme et éosinophilie Vascularite nécrosante avec peu de dépôts immuns touchant vaisseaux de petit calibre (capillaires, veinules ou artérioles). Artérite nécrosante touchant des artères de petit et moyen calibre peut être présente. La glomérulonéphrite nécrosante est très fréquente. La capillarite pulmonaire est fréquente Vascularite, avec dépôts immuns d IgA surtout, affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules et artérioles). Touche typiquement la peau, l intestin et les glomérules, associée à des arthralgies ou des arthrites Vascularite avec dépôts immuns de cryoglobulines touchant les petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles) et associée à une cryoglobuline sérique. Peau et glomérules sont souvent touchés Angéite cutanée leucocytoclasique isolée sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite Tableau IV : Diagnostic différentiel de la périartérite noueuse (PAN) et de la polyangéite microscopique (MPA). Périartérite noueuse (PAN) Polyangéite microscopique (MPA) Histologie Type de vascularite Type de vaisseaux Distribution et localisation Atteinte rénale Vascularite rénale avec hypertension réno-vasculaire, infarctus rénaux et micro-anévrysmes Glomérulonéphrite rapidement progressive Atteinte pulmonaire Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, rares granulomes Artères de petit et moyen calibre, rarement artérioles oui non Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulomes Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles). Les artères de moyen calibre peuvent être touchées non très fréquente Hémorragie alvéolaire non oui file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (3 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Multinévrite 50 à 80 p. 100 10 à 20 p. 100 Rechutes rares fréquentes Anomalies biologiques p-anca, anti-mpo rares (<20 p.100) fréquents (50 à 80 p.100) infection par le VHB oui (10 p.100) non Anomalies artériographiques (micro-anévrysmes, sténoses) oui non Tableau n V. Fréquence moyenne des manifestations cliniques de la MPA tirées des 4 principales séries publiées entre 1984 et 1987 (150 patients). Ces séries ont été publiées avant la parution des critères de Chapel Hill. Age moyen 51 ans (extrêmes 3-80) Signes généraux Fièvre Hypertension artérielle 77% 55% 26% Atteinte rénale (glomérulo néphrite rapidement progressive) 100% Atteinte musculo - articulaire Arthrite Arthralgies myalgies Atteinte cutanée Purpura Divers Atteinte pulmonaire Hémoptysie Hémorragie alvéolaire Infiltrats radiologiques Pleurésie Atteinte digestive Douleurs abdominales Diarrhée Hépatomégalie 74% 19% 42% 42% 51% 42% 18% 55% 27% 29% 30% 17% 56% 28% 21% 19% file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (4 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Atteinte ORL Douleurs pharyngées Ulcères buccaux Epistaxis Sinusites Atteinte oculaire Episclérite Atteinte neurologique périphérique Atteinte neurologique centrale Atteinte cardiaque Myocardite Péricardite 30% 10% 21% 10% 7% 30% 18% 16% 17% 12% 11% 44% Tableau n VI. Manifestations cliniques observées dans une population de 85 MPA d origine Française en 1999. D après L Guillevin. Age (années) 56,8 (16-86) Sexe ratio (M/F) 47/38 Atteinte rénale 78,8% Signes généraux (AEG) 72,9% Atteinte cutanée -purpura -livedo -nodules -urticaires 62,4% 41,2 12,9 12,9 3,5 Fièvre 55,3% Multinévrite, atteinte du -SPE -SPI -cubitale -radiale -bilatérale -unilatérale -paires crâniennes 57,6% 50,6% 27,1% 21,2% 11,8% 95,9% 4,1% 7,1% Arthralgies 50,6% file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (5 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
Myalgies 48,2% Atteinte cardio-vasculaire -hypertension -insuffisance cardiaque -péricardite -infarctus myocardique 50,6% 34,1% 17,6% 10,6% 2,4% Ischémie digitale 7,1% Atteinte intestinale 30,6% Atteinte pulmonaire -hémorragie alvéolaire -pneumonie -pleurésie 24,7% 11,8% 10,6% 5,9% Atteinte oculaire 1,2% Atteinte système nerveux central 11,8% Orchite 2,1% Sinusite 1,2% Tableau VII : Fréquence respectives (% ) des manifestations cliniques observées dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre (Critères de Chapel Hill). Organe MPA Wegener Churg Strauss Cryo mixte Purpura rhumatoïde Peau 40 40 60 90 90 Rein 90 80 45 55 50 Poumons 50 90 70 <5 <5 ORL 35 90 50 <5 <5 Muscles - articulations 60 60 50 70 75 S. nerveux 30 50 70 40 10 Tube digestif 50 50 50 30 60 2000, M. De Bandt. Société Santor file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/tableaux.htm (6 sur 6) [01/02/2000 16:41:41]
thérapeutique ainsi que des mécanismes pathogéniques spécifiques incriminés. C est dans cette logique que s inscrit l identification de la MPA. Le premier essai de classifications des vascularites fut proposé en 1952 par Zeek (13) sous le thème générique de vascularites nécrosantes pour désigner 5 entités définies par les manifestations cliniques suivantes : angéite d hypersensibilité, angéite granulomateuse allergique, vascularite rhumatoïde, périartérite noueuse, et artérite temporale. Toutes les classifications ultérieures découlent de la classification de Zeek. Récemment la conférence de consensus de l ACR (American Congres of Rheumatology) à Chapel Hill a proposé une nomenclature standardisée pour la plupart des formes de vascularites systémiques non infectieuses en tentant de les définir (6). Les auteurs de cette conférence (européens pour minorité, américains pour majorité ; de spécialités variées : internistes, néphrologues et rhumatologues) ont sélectionné dix vascularites, divisées en trois groupes (tableau III). - les vascularites des gros vaisseaux : artérite temporale et maladie de Takayasu, - les vascularites des vaisseaux de taille moyenne : périartérite noueuse et maladie de Kawasaki. - les vascularites de petits vaisseaux regroupant la maladie de Wegener, le syndrome de Churg-Strauss, la polyangéite microscopique, le purpura de Hénoch Schönlein, les vascularites liées aux cryoglobulinémies essentielles et les angéites cutanées leucocytoclasiques. On s aperçoit à la lecture de la classification que le critère de détermination entre la PAN et la MPA est un critère purement histologique (et non pas clinique ni biologique) : c est l absence (dans la PAN) et la présence (dans la MPA) d une vascularite des artérioles, veinules et capillaires. Lorsqu une atteinte des petits vaisseaux est documentée (moins de 200 microns de diamètre), elle pose le diagnostic de MPA et exclut celui de la PAN même si une atteinte des vaisseaux de moyen calibre est documentée simultanément. Aucun autre critère clinique, biologique ou histologique n est pris en considération, même s il existe des éléments plus en faveur de l une ou l autre maladie. Cette nomenclature a l avantage de mettre en exergue l existence de la MPA (on verra plus loin cet intérêt en termes de rechute et de pronostic) et le désavantage de lui donner une trop grande place au sein de la famille des vascularites. De fait la PAN, telle que nous la connaissons dans notre littérature médicale française, ne serait qu une affection très rare, sans atteinte des petits vaisseaux, sans atteinte glomérulaire ou pulmonaire, sans ANCA et presque exclusivement liée à l infection par le virus de l hépatite B. Le tableau n IV : résumé des aspects différentiels entre la PAN et la MPA. A la lecture de ce tableau, il apparaît directement que la MPA se caractérise file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (2 sur 11) [01/02/2000 16:42:09]
sur le plan clinique par une atteinte des microvaisseaux. La plus fréquente et cliniquement perceptible est l atteinte cutanée (purpura, nodules cutanées ) accompagnée d une atteinte neurologique (multinévrite), d une atteinte rénale (glomérulonéphrite extra-capillaire rapidement progressive) et d une atteinte pulmonaire. Au plan biologique elle s associe de façon caractéristique à la présence de P-ANCA et l absence d infection par le virus de l hépatite B. Au plan angiographique, la MPA se caractérise par l absence de lésion anévrysmale. On verra plus loin que le pronostic et l évolution de la MPA sont différents de celui de la PAN. 3 - Aspects physiopathogéniques Les mécanismes engendrant la lésion vasculaire inflammatoire sont mal connus, probablement hétérogènes et complexes (5,8). Par définition, dans la MPA il s agit d une vascularite pauci-immune, à l inverse de la PAN liée à l hépatite B où les complexes immuns circulants sont incriminés dans la genèse des lésions. De nombreux travaux ont exploré le rôle des P-ANCA, ils sont basés sur des constatations cliniques laissant penser au rôle pathogène de ces anticorps. Citons la présence de P-ANCA lors d une affection évolutive, la négativation du taux en cas de guérison et leur ré-ascension en cas de rechute. Les plasmaphérèses (qui éliminent les autoanticorps) s accompagnent d une amélioration clinique de la maladie. Des P-ANCA IgM sont exclusivement associés à certaines manifestations telles les complications pulmonaires de la MPA. Enfin, en cas de rechute, les ANCA anti-mpo de type IgG4 produits par l organisme sont nettement plus actifs vis-à-vis du polynucléaire que les ANCA IgG1 ou IgG3 apparus lors de la phase initiale de la maladie. Fort de ces données, le rôle pathogène des ANCA est suspecté. On sait qu in vitro ils sont capables de stimuler des polynucléaires neutrophiles (PN) sains, préalablement amorcés par du TNF-alpha, provoquant l explosion oxydative des PN, le relarguage de radicaux libres de l oxygène et la libération d enzymes protéolytique capables de dégrader les basales vasculaires. La cible des P-ANCA est connue, c est la MPO membranaire du polynucléaire : l anticorps se fixe par son Fab sur la MPO exprimée à la membrane de la cellule et par sa portion Fc sur le Fc-gamma-R du PN. Les ANCA sont aussi capables de se fixer directement sur la cellule endothéliale, d activer la production par celle-ci de facteurs chimiotactiques (IL8...). Il faut rappeler qu il existe d authentiques vascularites systémiques (Wegener ou MPA) qui sont totalement dépourvus d ANCA laissant penser que ces anticorps ne jouent pas un rôle exclusif dans la maladie. 4. Aspect anatomo-pathologique La lésion essentielle, qui définit la MPA, est une vascularite nécrosante segmentaire et focale des petits vaisseaux (artériole, capillaire et veinule de moins de 200 microns de diamètre). Plus rarement des artères de moyens calibres peuvent être touchées. Lorsque la lésion est récente, on observe une file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (3 sur 11) [01/02/2000 16:42:09]
nécrose fibrinoïde de la média avec un infiltrat cellulaire polymorphe à prédominance de polymorphonucléaires, de rares lymphocytes et d éosinophiles. Avec l évolution du processus destructeur, l architecture normale des parois vasculaires s efface, la limitante élastique est détruite, l ensemble est remplacé par des fragments de tissu amorphe fait de dépôt de matériel éosinophile d origine fibrineuse. Des lésions thrombotiques peuvent être observées au sein de la lésion ; tout à fait exceptionnellement des micros anévrysmes sont notés (par définition ils sont absents de la MPA, mais des chevauchements existent). La cicatrisation du tissu abouti à une endartérite fibreuse plus ou moins associée à des lésions occlusives vasculaires. De manière caricaturale, on n observe pas de lésion granulomateuse dans la MPA. Un aspect tout à fait caricatural est la présence de lésions segmentaires et focales et la coexistence de lésions actives et évolutives à côté de lésions fibrosantes anciennes et éteintes. Lorsque l on pratique un examen anatomique, il n est pas rare de rencontrer des lésions diffuses à l ensemble de l organisme. Le travail de Serra portant sur 25 patients décédés retrouve des lésions de vascularites dans 93% des reins, 53% des rates, 27% des poumons, 20% des muscles et des glandes surrénales enfin dans 10% des intestins, péricardes, encéphales, moelles osseuses, testicules et utérus examinés. La lésion histologique rénale (figure1) est l atteinte la plus caricaturale de la maladie : il s agit d une glomérulonéphrite nécrosante avec lésion de thrombose segmentaire retrouvée dans 80 à 100 % des biopsies selon les séries. La lésion rénale peut être la seule manifestation de la maladie. La prolifération extra-capillaire s accompagne de croissants, présents dans 100% des biopsies rénales et pouvant toucher plus de 60% des glomérules examinés. Une lésion vasculitique est présente dans 20 à 40 % cas. Les lésions tubulaires et interstitielles sont exceptionnelles. Des lésions histologiques très actives peuvent coexister avec des lésions histologiques en cours de cicatrisation. 5. Manifestations cliniques Le tableau n V donne la fréquence des manifestations cliniques observées dans une population de 150 patients issus de 4 séries de la littérature et publiées entre 1984 et 1987. Il s agit de séries Anglo-Saxonnes. Ces patients ont été diagnostiqués comme ayant une MPA car tous avaient une atteinte rénale à type de glomérulonéphrite extra-capillaire. A cette date de publication, les critères de reconnaissance de Chapell Hill n'avaient pas encore publié, ce qui explique certaines disparités. Le tableau n VI présente les résultats d une étude française publiée en 1999 par Loïc Guillevin à partir d une série de 85 patients répondant aux critères de Chapell Hill (4). Dans cette série, l atteinte rénale représente seulement 79 % des patients. En effet, les critères de Chapell Hill (atteintes des micro vaisseaux, présence de P-ANCA, absence de lésions anévrysmales, absence d infection par le virus de l hépatite B..) ont permis d inclure plus de patients file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (4 sur 11) [01/02/2000 16:42:09]
dans cette étude et ainsi de mieux refléter la diversité clinique de la maladie. L atteinte clinique comporte pour partie un syndrome général avec une perte de poids, de la fièvre, un syndrome inflammatoire biologique. L atteinte survient plus fréquemment chez l homme que chez la femme (sex ratio 1,3) ; l âge moyen du début de la symptomatologie est la fin de la sixième décennie (57 ans, extrêmes 16-86 ). Comme dans la PAN, les manifestations cliniques les plus souvent perceptibles sont une atteinte cutanée (présente chez 2/3 des patients : purpura, livedo, nodules, urticaire.) et neurologique à type de multinévrite (nerf péroné, cubital, radial ). L atteinte articulaire qui intéresse directement le rhumatologue est faite de manifestations arthralgiques chez 50 % des patients ou de myalgies dans 50 % des cas ; les arthrites vraies sont tout à fait rares. Toute la gravité de la MPA tient à la possibilité de lésions vasculaires rénales et pulmonaires. L atteinte rénale est présente chez 80% des patients de la série française. Elle se caractérise par une élévation de la créatininémie (valeur moyenne 2,6 mg/dl - écart 0,6 à 17 mg/dl) lors de la présentation. Dans plus de 10% des cas, cette atteinte requiert une dialyse urgente. Il existe une protéinurie chez tous les patients avec atteinte rénale, de même qu une hématurie et une leucocyturie chez 2/3 d entre eux. Un syndrome néphrotique est décrit dans 15 % des cas, un syndrome glomérulaire dans 85 % des cas. L atteinte respiratoire est faite, en règle, d une hémorragie alvéolaire, l ensemble pouvant même constituer un syndrome pneumo-rénal comme dans le syndrome de Goodpasture, la maladie de Wegener, ou le lupus. L atteinte pulmonaire peut se faire à bas bruit ou au contraire être fortement symptomatique (hémorragie intra-alvéolaire) se révélant par une hémoptysie, une douleur thoracique fébrile ou encore une dyspnée. On donne toute son attention à la présence d une anémie signant l'hémorragie et sur la radiographie pulmonaire à une atteinte parenchymateuse pouvant réaliser des images interstitielles localisées, nuageuses et évolutives. C est la fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire qui pose le diagnostic en montrant la présence de sidérophages. L atteinte respiratoire reste une atteinte gravissime. Chez les patients présentant une hémorragie alvéolaire, la mortalité est très élevée (autour de 40 %). Dans certains cas exceptionnels, l'évolution de l hémorragie intra alvéolaire se fait vers une fibrose interstitielle diffuse. La MPA est la première étiologie (en fréquence) à évoquer devant une hémorragie intra-alvéolaire. Les atteintes intestinales sont décrites chez 1/4 des patients (douleurs abdominales, hémorragie digestive haute ou basse, perforation, cholécystite, appendicites, pancréatite ). Quoique rares, elles constituent un facteur de gravité de la maladie comme dans la PAN. file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (5 sur 11) [01/02/2000 16:42:09]
Des anomalies hépatiques à type de cytolyse modérée et de brève durée sont rapportées chez 10 à 15 % des patients. Cette atteinte se fait indépendamment d une infection par le virus de l hépatite B qui n existe pas dans les séries américaines de MPA (par définition) mais se rencontre chez 2 des 85 patients de la série de Guillevin. Le tableau VII situe les signes cliniques de la MPA au sein des autres vascularites des petits vaisseaux. 6- Les examens biologiques Certains examens biologiques témoignent du caractère inflammatoire du processus et servent de base (3,4,5,7,8,11) au suivi (VS, CRP, haptoglobine, alpha-2 globulines...). Une hyperleucocytose neutrophilique fait évoquer une atteinte viscérale lorsque le patient semble ne présenter qu une atteinte dermatologique ; une hyperéosinophilie oriente vers un syndrome de Churg et Strauss ou une PAN. Le processus vasculitique engendre une hyperstimulation des cellules endothéliales et une nécrose de celle-ci avec libération de protéines membranaires ou cytoplasmiques (facteur VIII Willebrand antigénique, molécules d adhésion ICAM-1, VCAM-1, E-sélectine...) détectables dans le sérum des malades. Ces dosages n ont aucun intérêt diagnostique, évolutif ou pronostique, et ne représentent qu une version coûteuse de la classique VS. Nombre de vascularites sont liées à une infection virale, il est donc nécessaire de faire un dosage des transaminases et des sérologies systématiques (hépatites B et C, parvovirus B19, rétrovirus VIH et HTLV1.. ). Mais par définition la MPA n est pas associée à une infection virale à l inverse de la PAN 7-Les ANCA La méthode de détection de référence des ANCA, est l'immunofluorescence indirecte (IFI) sur frottis de polynucléaires humains sains fixés en éthanol (4,5,8,11). Deux aspects principaux sont observés en IFI. Le premier est une fluorescence cytoplasmique, fine et granuleuse, des polynucléaires neutrophiles (et des monocytes) appelés C-ANCA (C = cytoplasmique). Le deuxième aspect est une fluorescence périnucléaire des polynucléaires appelée P-ANCA (P = périphérique). Ce deuxième type de fluorescence est le plus délicat à interpréter car parfois difficile à distinguer de celui des anticorps anti-nucléaires spécifiques des polynucléaires humains, appelés aussi GS-ANA (Granulocyte Specific Anti-Nuclear Antibodies) décrits de longue date dans la PR. La présence de FAN à un taux élevé peut fausser l'interprétation de l'ifi. L'utilisation conjointe de deux types de fixation est fondamentale pour différencier les deux types d'anticorps (C et P-ANCA). Avec la fixation en éthanol, il peut y avoir des erreurs d'interprétation. La méthode dite de fixation par l'acétone-formol évite ces écueils et est complémentaire de la file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (6 sur 11) [01/02/2000 16:42:10]
première. En éthanol les C-ANCA donnent une fixation cytoplasmique diffuse, également retrouvée en acétone-formol, alors que les P-ANCA donnent une fixation périnucléaire en éthanol et cytoplasmique en acétone-formol. Les GS-ANA donnent une fixation périnucléaire en éthanol ainsi qu'en éthanol-formol et sont détectés par immunofluorescence indirecte sur cellules HEp2. Les P-ANCA réagissant contre des cibles antigéniques différentes, la nécessité d'identifier ces cibles (en particulier la MPO) à conduit au développement des tests diagnostiques ELISA qui utilisent des extraits lysosomiaux hautement purifiés comme cibles antigéniques. Seul l ELISA identifie la cible d'un ANCA. On peut considérer que la PR3 est la cible antigénique privilégiée des C-ANCA (même si certains ont rapporté de rares observations de C-ANCA dont la spécificité n'est pas la PR3 mais la MPO). A l'inverse les P-ANCA sont dirigés contre un grand nombre de cibles antigéniques différentes. De manière schématique les P-ANCA ont principalement pour cible antigénique la MPO. Les tests ELISA identifient celle-ci comme la cible antigénique dans 60 % des P-ANCA. Parmi les 40 % restant, de P-ANCA non MPO en ELISA, les cibles antigéniques sont multiples. Pour environ 2/3, ces P-ANCA sont dirigés contre d'autres protéines lysosomiales (élastase, lactoferrine, cathepsine G, alpha-énolase, azurocidine, BPI ) mais ces méthodes ne sont pas utilisées en routine et ces antigènes ne sont pas détectées en pratique courante (les investigations biologiques usuelles se limitent aux ELISA MPO et PR3). Dans le dernier 1/3 restant (environ 10 % des P-ANCA), aucune cible ne peut être identifiée à l'heure actuelle. Les C-ANCA sont des marqueurs sensibles et spécifiques de la maladie de Wegener, parfois des C-ANCA peuvent être retrouvés dans des vascularites apparentées à la maladie de Wegener telles que la MPA (<15 % des cas), le Churg-Strauss (15%), et la PAN (<5%). Les P-ANCA ne sont pas spécifiques d'une maladie, mais sont associés à un groupe d'affections comportant des particularités biologiques et cliniques communes. Ils sont principalement retrouvés dans la MPA et les glomérulonéphrites nécrosantes rapidement progressives. Leur présence dans une glomérulonéphrite extra-capillaire, permet un diagnostic différentiel avec d'autres vascularites : les ANCA anti-mpo sont caractéristiques de la MPA et ne se rencontrent pas (ou très peu) au cours de la PAN, du syndrome de Churg-Strauss ou du syndrome de Goodpasture. Dans le diagnostic des glomérulonéphrites rapidement progressives les ANCA sont devenus aussi utiles et indispensables que les anticorps anti-membrane basale glomérulaire et les anti-adn ; Par ailleurs des P-ANCA sont trouvés dans 25 à 40% % des arthrites rhumatoïdes ; au cours des arthrites chroniques juvéniles des C-ANCA (1/3 des cas) et P-ANCA (2/3 des cas) sont rapportés chez 40% des sujets testés. En ELISA il ne s'agit ni d'anticorps anti-pr3 ni d anti-mpo. L'intérêt file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (7 sur 11) [01/02/2000 16:42:10]
clinique de ces ANCA est inconnu. Des P-ANCA sont rapportés au cours du lupus, plus rarement lors du syndrome de Kawasaki. Au cours des entérocolopathies inflammatoires des P-ANCA sont décrits, leur signification et l'intérêt de leur dosage restent à démontrer. Il est décrit des P-ANCA au cours de maladies infectieuses (HBV, PV B19, tuberculose pulmonaire) et au cours de prises médicamenteuses prolongées (Minocycline, Hydralazine, Propyl-thiouracile, D-Pénicillamine, Clonazine, Oméprazole, Clozapine...). Intérêt clinique de la recherche des ANCA. La sensibilité et la spécificité des tests ont varié dans le temps. A la fin des années 80 et au début des années 90, la sensibilité des ANCA (C et P) était établie entre 50% et 65% pour les formes débutantes et/ou limitées et autour de 97% à 100% pour les formes systémiques (de Wegener et de MPA). D'autre part la spécificité du test avoisinait 95% pour le C-ANCA et 65% pour les P-ANCA. Il est important de réaliser que dans les phases de quiescence et/ou de guérison de la maladie, ces chiffres sont beaucoup plus faibles. Il s'agit à la fois d'une baisse en termes de fréquence de positivité (de l'ordre de 30%) et de taux d'anticorps. Enfin un test ANCA négatif n'élimine jamais un diagnostic. La valeur prédictive positive d'un test P-ANCA était établie autour de 75%. Il semble que ces chiffres initiaux soient surévalués (biais de sélection), plusieurs travaux récents rabaissent ces chiffres : valeur prédictive de 20 à 30% en IFI et de 60% en ELISA. Les ANCA ne font pas partie " stricto sensu " des critères de classification ACR et Chapel Hill. Intérêt pronostique. Il est vite apparu que les ANCA étaient "positifs" (en IFI) chez les malades en phase d'activité de la maladie et "négatifs" lors de la guérison. Les médecins se sont donc attachés à suivre les fluctuations des taux afin d'en déduire une éventuelle indication pronostique et évolutive. Tous les travaux de la fin des années 80 vont dans le même sens. Il existe une corrélation entre le taux des anticorps et l'activité de la maladie : une réascension des taux précède (en moyenne de 6 semaines) les poussées (ou les accompagne). Une amélioration (ou une négativation) des taux est notée sous traitement puis lors de la rémission. Certains n'hésitaient donc pas à traiter les malades de façon agressive en se basant seulement sur le taux des ANCA. Cette notion du parallélisme entre la clinique et le taux des ANCA d'une part, et la conduite thérapeutique basée sur ce taux d'autre part a été très critiquée car ouvrant la voie à des conduites systématiques excessives et/ou dangereuses. Mais après une phase d incertitude, tous les travaux récents vont dans le même sens (7) : la moitié des patients font une rechute de leur maladie, la fréquence des rechutes est d autant plus élevée que les ANCA restent positifs par rapport à ceux avec un taux nul ou en baisse. La valeur prédictive positive (de rechute) des P-ANCA est d environ 45 % (contre file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (8 sur 11) [01/02/2000 16:42:10]
28% pour les C-ANCA). Une augmentation du titre d anticorps apparaît dans 75 % des patients juste avant ou au moment de la rechute. Cependant seule la clinique compte et une fluctuation du titre d anticorps ne doit pas être utilisée isolément pour modifier le traitement. 8. Traitement Le groupe d étude des vascularites systémiques a étudié de façon prospective les possibilités thérapeutiques des vascularites systémiques en regroupant les patients atteints de syndrome de Churg-Strauss, de PAN et de MPA. Ces études ont démontré les éléments suivants : nécessité d adapter le traitement en fonction de l importance du tableau clinique, intérêt de la corticothérapie, absence d intérêt des plasmaphérèses, intérêt du cyclophosphamide pour diminuer le risque de récidive mais pas pour améliorer la survie. Ces études ont montré par ailleurs l efficacité de la corticothérapie en monothérapie puisque la survie à 5 ans de ces patients est de 75 % des cas en monothérapie. Le groupe français préconise d adapter le traitement en fonction du " Five Facteur Score " ou FFS qui tient compte des cinq facteurs pronostiques suivants : atteinte neurologique centrale, atteinte cardiaque, atteinte digestive, insuffisance rénale, protéinurie supérieure à 3 gr par jour (3). Le FFS conditionne directement le pronostic des patients. On individualise ainsi les formes de bon pronostic FFS 0 et 1 et celles de mauvais pronostic (FFS > ou égal à 2). Le pivot central du traitement repose sur la corticothérapie initialement donnée par perfusion intraveineuse à la dose de 15 mg/kg pendant 60 min et par jour pendant 3 jours, relayé par une corticothérapie orale à 1 mg /kg /jour de prednisone ou équivalent. La corticothérapie est poursuivie à cette dose inchangée jusqu à correction de la VS (moyenne 1 mois) puis elle est ensuite diminuée. Lorsqu il s agit d une forme pauci-symptomatique ( five factor score = 0), la corticothérapie est généralement arrêtée au terme d un an de traitement. Dans les autres formes, en général associée aux immunosuppresseurs (FFS > 1), la diminution de la corticothérapie est préconisée de façon plus marquée et plus rapide afin de limiter les risques de complications (surinfection, ostéopénie..). La question encore non résolue est l indication des immunosuppresseurs et la durée de leur utilisation dans les formes avec un FFS = 1. Le traitement immunosuppresseur le plus fréquemment utilisé est le cyclophosphamide non pas par voie orale (fréquence des effets secondaires infectieux) mais par voie intraveineuse sous forme de bolus mensuels. La posologie recommandée est de 0,6 g par m2 par perfusion mensuelle pendant 1 an soit un total de 12 perfusions. Ce traitement est particulièrement difficile chez des patients atteints d insuffisance rénale et impose une adaptation précise des doses ; par ailleurs une hydratation importante afin d assurer la diurèse est impérative. file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (9 sur 11) [01/02/2000 16:42:10]
Les travaux français ont démontré l intérêt du traitement en bolus par rapport à la forme orale non pas tant en terme de survie qu'en terme de qualité de survie, de réduction des effets secondaires et de prévention des rechutes. Il est établi que les échanges plasmatiques non aucun intérêt dans ce type d affection. Certains traitements particuliers s imposent lorsque la symptomatologie clinique est particulière : dialyse rénale. En réanimation médicale ou respiratoire, le traitement des hémorragies alvéolaires massives nécessite une compensation vasculaire immédiate et la restauration d un équilibre hémodynamique et respiratoire satisfaisant. Enfin, à tout moment les risques de surinfections par Pneumocystis carinii sont présents. 9. Evolution. Contrairement à la PAN, la polyangéite microscopique est une maladie capable de récidiver. Plutôt que de poursuivre une immunosuppression et une corticothérapie forte de façon indéterminée, la plupart des auteurs sont préconisent de relayer le cyclophosphamide par l azathioprine. Il est démontré que la fréquence des rechutes de polyangéite microscopique (à moyen et long terme) est importante chez les patients qui ont arrêté tout traitement immunosuppresseur et corticoïde et qu elle semble quasiment nulle chez les patients sous aziathioprine. On sait également que l Endoxan au long cours à une très faible capacité à prévenir le risque de rechute. La confirmation de tout ceci viendra avec la publication prochaine de l étude européenne multicentrique CYCAZAREM qui a étudié cette question. De nouvelles thérapeutiques d avenir demandent à être évaluées comme les immunoglobulines intraveineuses qui ont provoqué un certain engouement il y a quelques années. Ceci ne repose en fait sur aucun travail prospectif et demande à être évalué de façon efficace. Les récepteurs solubles du TNF alpha (étanercept) sont actuellement en cours d évaluation au NIH. On sait que la maladie de Wegener est une maladie avec un profil cytokinique de type TH1 (hyper production de TNF alpha), il est possible que cette molécule soit intéressante ; sa place exacte et son efficacité restent à déterminer 10-Conclusion. D individualisation récente, la PAN microscopique ou polyangéite microscopique est une vascularite systémique des petits vaisseaux dont les manifestations cliniques sont très proches de celles de la PAN, dont elle se différencie de façon caractéristique par la présence d une glomérulonéphrite rapidement progressive et d une atteinte pulmonaire. La MPA est associée à la présence de P-ANCA à spécificité anti-myéloperoxydase. Elle est spécifiquement associée à une atteinte histologique des petits vaisseaux (calibre inférieur à 200 micromètres de diamètre). Son évolution et son pronostic sont moins bon que ceux de la PAN qui se trouve reléguée au rang de maladie rare exclusivement liée au virus de l hépatite B. file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (10 sur 11) [01/02/2000 16:42:10]
Références. 1-A Becker-Merot, JC Nossent et N Ritland. Fibrosing alveolitis predating Microscopic polyangiitis. Scand J Rheumatol, 1999, 28, 254-256. 2-Dawson J, Ball J, Platt R. The kidney in periarteritis nodosa. Q J Med, 1948, 17, 175-205. 3-Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B et coll. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and churg-strauss syndrome : a prospective study in 342 patients. Medecine (baltimore), 1996, 75, 17-28. 4-L Guillevin, B Durand-Castellin, R Cevallos et coll. Microscopic polyangiitis. Arthritis and Rheumatism, 1999, 42, 421-430. 5-W Gross. Anti neutrophil cytoplasmic antibody testing in Vasculitides. Rheum Dis Clin North Amer, 1995, 21, 4, 987-1012. 6-Jenette C, Falk R, Andrassy K, Bacon P, Churg J et coll. Nomenclature of systemic vasculitides : proposal of an internationnal consensus conference. Arthritis Rheum, 1994, 37, 187-192. 7-Kyndt X, Reumaux D, Bridoux F, Bataille P, Hachulla E et coll. Serial mesurements of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in patients with systemic vasculitis. Am J Med, 1999, 106, 527-533. 8-F Lhote, L Guillevin. Polyarteritis nodosa, Microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome : clinical aspects and treatment. Rheum Dis Clin North Amer, 1995, 21, 4, 911-948. 9- F Lhote, P Cohen, L Guillevin et coll. Microscopic polyangiitis. Clinical aspects and treatment. Ann Med Intern, 1996, 147, 3, 165-177. 10-U Mercado. Seventy five years of microscopic polyangiitis. What have we learned? J Rheumatol. 1999, 26, 10, 2081-2082. 11-Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V et coll. International consensus statement on testing ans reporting of ANCA. Am J Clin Pathol, 1999, 111, 507-511. 12-Wainwright J, DawsonJ. The renal appearance in the microscopic form of periarteritis nodosa. J Pathol, 1950, 62, 189-196. 13-Zeek PM. Periarteritis nodosa and other forms of necrotizing angiitis. N E J Med, 1953, 27, 227-301. 2000, M. De Bandt. Société Santor file:///c /Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/jan00/index.html (11 sur 11) [01/02/2000 16:42:10]