HTA Maladie Vasculaire Athéromateuse Couple infernal! Claire Mounier-Vehier C.H.R.U. de Lille
Patient à Risque Vasculaire Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie publiées en août 2003 *renforce le concept de population «à haut risque». Il est clairement indiqué que ces patients doivent bénéficier en priorité d une prévention active. * De Baker G European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2003) 24,1601-1610)
Les patients à «haut risque» Les patients avec une atteinte coronaire, un AVC une AOMI Les patients asymptomatiques avec un risque cardiovasculaire à 10 ans élevé : SCORE > 5%, Framingham > 20% Les patients avec une PAS> 180mm Hg, un LDL > 6 mmol, un cholestérol total > 8 mmol Un diabète avec micro albuminurie Des antécédents familiaux d athérothrombose précoce
HTA FR majeur d athérosclérose et de mortalité CV X7 Risque AVC X3 Risque IDM X4 Risque Insuffisance cardiaque X2 Risque AOMI X2 Mortalité CV totale
Mortalité d origine coronarienne Avant 50 ans: PAD le plus puissant marqueur. Entre 50 et 59 ans: PAD, PAS ET PP. Après 59 ans: PP > PAS (PAD corrélée négativement). Franklin, Hypertension, 2002 Feb Progression des lésions carotidiennes Relation significative entre l augmentation de la pression pulsée et l augmentation de l épaisseur intima-média. 1026 patients suivis pendant 4 ans Lakha, Hypertension 1999 Jul.
Importance du dépistage du Retentissement Vasculaire de l HTA 2 types: Microcirculatoires: Néphroangiosclérose Rétinopathie Lit artériolaire coronarien ou cérébral Macrocirculatoires: Coronaropathie Artériopathie oblitérante des membres inférieurs AVC ESH Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011-1053 *
Stratification du risque à 10 ans Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Pas d'autre FdR Faible Modéré Élevé 1-2 FdR Faible Faible Modéré Modéré Élevé ++ > 3 FdR, diabète, AOC Modéré Élevé Élevé Élevé Élevé ++ Pathologies Vasculaires Élevé Très Élevé* Très Élevé Très Élevé Très Élevé * > 30% ESH Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011-1053 *
Maladie Vasculaire athéromateuse Maladie athéro-thrombotique multifocale Localisation apparente pas forcément la plus grave! Prise en charge de la localisation symptomatique Bilan vasculaire pragmatique : Evaluer la sévérité de la maladie Dépister une lésion "urgente" En tenant compte des réalités médico-économiques
Risque de survenue d un 2 ème événement Augmentation du risque vs la population générale Evénement initial Infarctus du Myocarde AVC Infarctus du Myocarde AVC AOMI Risque x par 5 7 1 (incluant les décès) Risque x par 2 3 2 (incluant angor et mort subite ) Risque x par 4 4 (incluant seulement les IDM fatals et autres décès cardiovasculaires ) Risque x par 3 4 2 (incluant les AIT) Risque x par 9 3 Risque x par 2 3 3 (incluant les AIT) 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333 63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333 9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857 63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381 6.
L AOMI: Marqueur de RCV Survie 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 10 Normaux (n=408) Asymptomatiques (n=49) Symptomatiques (n=18) Sévèrement symptomatiques (n=13) Années Criqui H et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326 : 381-6
Facteurs de risque de progression TASC. J Vasc Surg 2000; 31 (suppl): S5-S35; Aquino R. J Vasc Surg 2001; 34:962-70. Dieter RS. Clin Cardiol; 2002 (25):3-10.
LES ETUDES APRES- ECLAT- PRISMA Une cohorte de 14 544 patients vasculaires a été obtenus en regroupant trois études françaises : APRES, ECLAT*, PRISMA**. Pour chaque étude, il a été procédé à un tirage au sort de médecins généralistes et cardiologistes en pratique libérale de ville. 5 553 généralistes et 3 189 cardiologistes ont participé à ces études. Tous les patients devaient avoir dans leurs antécédents un accident vasculaire ischémique d origine non embolique (AVC) ou un infarctus du myocarde (IDM) ou une artérite des membres inférieurs (AOMI). *Bongard V Arch Mal Cœur 2003 (9) 833-40 ** Cambou JP Ann Cardiol Angeiol 2003 (52) 20-28
SEXE n = 14 544 AGE n = 14 544 Caractéristiques des patients n = 14 544 homme < 45 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75 ans BMI n = 4 829 25 < 30 30 % 75,0 2,7 11,2 19,6 35,5 31,0 44,0 14,7 FUMEUR ACTUEL n = 6 822 HTA n = 14 528 DIABETE n = 14 497 SEDENTARITE n = 14 379 ATCD FAMILIAUX n = 10 419 NBRE DE FACTEURS DE RISQUE* 0 n = 10 419 1 2 3 18,0 61,9 19,7 64,6 38,8 10,2 36,2 37,3 16,3 * HTA, hypercholestérolémie, diabète, fumeur actuel
Étude : APRES ECLAT PRISMA Les antécédents athérothrombotiques IDM 36.7% n = 5 341 AVC + IDM 2.5% AVC 21.5 % n = 3 129 AOMI + IDM 7.3% AOMI+IDM+AVC 1% AVC + AOMI 3.1% AOMI 27.4% n = 3 998
Les facteurs de risque en fonction de l âge pour les AOMI n = 2 547 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <45 45-54 55-64 65-74 >75
Prévalence des facteurs de risque en fonction des antécédents (multiples localisations exclues) Infarctus du myocarde AVC AOMI P* Sexe / homme Age < 45 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75 ans BMI < 25 kg.m -2 [25-30 kg.m -2 [ 30 kg.m -2 Fumeur actuel 80.2%*** 4.3%*** 14.5% 22.0% 34.4% 24.8% 36.8%** 46.7% 16.5% 14.6%*** 56.4%*** 1.8%*** 6.4% 14.3% 35.3% 42.2% 42.3%* 42.6% 15.1% 9.1%*** 78.8% 2.1% 12.3% 21.8% 35.8% 28.0% 46.1% 41.2% 12.7% 31.3% <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 HTA 50.8%*** 69.8%*** 60.9% <0,001 Hypercholestéroléme 68.7%*** 49.8%*** 58.7% <0,001 Diabète 17.3%ns 17.0%** 20.7% <0,001 Sédentarité 60.2%*** 68.9%** 64.4% <0,001 ATCD familiaux 41.7%*** 31.7%*** 38.4% <0,001
Calcul de l Index de Pression Systolique PAS Humérale : 150 mm Hg PAS Cheville G : 120 mm Hg IPS Cheville Gauche : 120/150 = 0,80 Outil pris en compte dans un cas sur 5
Sténose de l artère rénale
Le vaisseau de l hypertendu en 2005 Cap vers la tranquillité - Dépistage plus précoce: IPS, SAR. - Bilan d extension personnalisé - Education - Contrôle FRCV-Arrêt Tabac - Quadrithérapie Athéro-thrombotique - Revascularisation - Rééducation
Ce que l on a appris: ESH 2003 PAS entre 130 et 139 mm Hg ou PAD entre 85 et 89 mm Hg en plusieurs occasions (PA Normale haute) = niveau A PAS > 140 ou PAD > 90 mm Hg ( grade 1)= niveau B ou C Stratification du niveau de risque absolu Faible à modéré Surveillance 3 à 12 mois Règles hygiéno-diétététiques Élevé à très élevé Instaurer un traitement médicamenteux
Stratification du Risque Cardio-Vasculaire RCV: pour individu donné, probabilité de survenue d un évènement CV à 10 ans. Quatre niveaux de RCV: Bas: < 15 % Modéré: 15-20 % Elevé: 20-30 % Très élevé: > 30 %
PP ET RISQUE D EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES Suivi de 30 ans, étude de Framingham. Toutes les tendances sont significatives à p < 0,05. Taux (pour 1000) ajusté en fonction de l âge 60 50 40 30 20 10 0 35-64 ans 65-94 ans 2-39 40-49 50-5960-6970-182 2-39 40-4950-5960-6970-182 hommes femmes Pression pulsée (mmhg)
Caractéristiques des patients 16358 patients dont 13581 avec PA 140/80 mmhg Données démographiques : - Sex ratio (H/F) (%) 53/47 - Age moyen (ans) 62,5 ± 12 - Ancienneté de l'hta (ans) 7 ± 7 - IMC moyen (kg/m 2 ) 27,3 ± 4,5 Pression artérielle : - HTA légère/modérée/sévère : 56% / 31% / 13% - PAS moyenne (mm Hg) 152,7 ± 7,8 - PAD moyenne (mm Hg) 87,6 ± 10 - Pression pulsée moyenne (mm Hg) 65 13 Facteurs de RCV associés : - 3 facteurs de risque CV 39% (autre que diabète/hta) - Dyslipidémie 60% - Tabagisme actuel 19% - Obésité abdominale 48% Atteinte organe-cible : 17% Maladie CV associée : 21%
Stratification du RCV d après l ANAES 2000 Dans la population de l enquête PHENOMEN (n = 13 581)* Pas d autres FRCV 1-2 FRCV > 3 FRCV, ou AOC ou diabète Pathologies cardio-vasculaires associées HTA "légère" PAS=140-150 ou PAD=90-99 HTA"modérée" PAS =160-179 ou PAD=100-109 HTA "sévère " PAS>180 ou PAD>110 Risque élevé 2 % 2 % < 1 % 20 % 17 % 7 % 15 % 12 % 5 % Risque très élevé 21,7 % Plus de 50 % des patients hypertendus avaient un niveau de RCV élevé/très élevé * Population d hypertendus non normalisés; 2957 (18%) patients de la population initiale normalisée n étaient pas pris en compte dans la stratification de l ANAES
Evénements souvent multiples chez un même patient Accident Vasculaire Cérébral (AVC) 15% 13% 33% Infarctus du Myocarde (IDM) Accident Vasculaire Cérébral (AVC) 24.7% 7.4% 29.9% Infarctus du Myocarde (IDM) 8% 5% 14% 3.3% 3.8% 11.8% 12% 19.2% AOMI AOMI Aronow & Ahn; Am j Cardiol 1994; 74: 64-65. Etude CAPRIE; Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): 1268.
Recommandations ESH: Importance du dépistage des Maladies Vasculaires Cérébro-vasculaire : Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, accident ischémique transitoire; Cardiaque : Infarctus du myocarde (IDM), angor, revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque ; Rénale : néphropathie diabétique, insuffisance rénale, protéinurie (> 300 mg/24 h) ; Vasculaire périphérique : artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrysmes artériels, sténose carotidienne. ; Rétinopathie avancée : hémorragies ou exsudats, œdème papillaire.
Examen d imagerie : Le cahier des charges Non invasif, accessible, fiable, peu coûteux. Dépistage Diagnostic Diagnostic positif Analyse topographique Analyse quantitative Retentissement Lésion isolée ou non Bilan pré-thérapeutique Suivi
Le "Sort" du membre inférieur à 5 ans Amélioration Stabilisation Aggravation sans intervention Revascularisation 5% Amputation majeure 1-2% 50% 25 % - Développement de collatérales - Adaptation métabolique à l ischémie - 7 à 9% la 1 ère année - 2 à 3% par an ensuite En augmentation Taux en baisse Stade I Stade II Stade III Stade IV Facteurs de Progression Framinham study Kannel W. J Am Geriatr Soc 1985; 33:13-18. TASC. J Vasc Surg 2000; 31 (suppl): S5-S35. Etude d Edimburg, Leng et al. J Clin Epidemiol 1992; 45:1101-09.
SAR: Situations cliniques à risque 1- HTA d apparition tardive (> 55 ans) 2- Aggravation récente d'une HTA 3- Résistance à une tri-thérapie 4- Rétinopathie hypertensive sévère (3-4) 5- Trop bonne réponse tensionnelle aux IEC/AEA2 6 - HTA avec hypokaliémie 7- Souffle abdominal ou lombaire 9 - Insuffisance rénale inexpliquée sans protéinurie abondante 10 - Atrophie rénale ou asymétrie de taille 11 - Insuffisance rénale sous TTT anti- HTA 12 - Oedèmes aigus poumons "en flash" résidivants, surtout si fonction VG systolique conservée 13- Angor déstabilisé 8- Terrain polyathéromateux
Devenir Cardio-vasculaire d un patient avec sténose de l artère rénale Contexte de maladie polyvasculaire. SAR fréquemment découverte au cours d une autre exploration angiographique : 15 à 30 % cas. SAR > 50% : Facteur de mortalité CV indépendant - RR Mortalité Totale X 3,3 - RR Mortalité Cardio -Vasculaire X 5,7 Etude de Johanssen 1999
Mortalité cardiovasculaire ajustée pour l'âge en fonction de la PAS 250 200 Mortalité /10000 pers/an 150 100 50 Diabétiques Non Diabétiques 0 < 120 120-139 140-159 160-179 180-199 >200 PAS Diabetes Care 1993, vol 16, 434-444