SYNDROMES DE LOGE D AVANT-BRAS H. de Labareyre
Sd loge: définition physiopathologique Etat dans lequel une augmentation de pression dans un espace limité, compromet la circulation et la fonction des tissus situés à l intérieur de cet espace.
Définition clinique «Douleurs d effort au niveau d une ou plusieurs loges musculaires, dues à l élévation des pressions tissulaires, par inadéquation entre le contenant (parois de la loge) et le contenu (masse musculaire)» J.F.Kouvalchouk Le fond du problème = contenant - contenu - contenant inextensible PIM - contenu
Deux sd de loges d effort - sd loge aigu: exceptionnel (# post-trauma.) évolue d une seule tenue, même après arrêt aboutit à ischémie musc et souffrance neuro aponévrotomie d extrême urgence - sd loge chronique: récidive à chaque tentative disparaît à l arrêt de l effort risque de passage à une forme aiguë
Sd de loge - Historique - 1985 Kutz et al: 1 ère description sd loge chronique - Apparenté au sd de Volkman = sd loge aigu - Peu de publications - Sd loge fléchisseurs > extenseurs - 2 publications anconé isolé = m. post du coude à loge propre
Physiopathologie mécanique Activité Hyperhémie pression intracapillaire ultrafiltration transcapillaire œdème volume musculaire (20-30%) troubles circulatoires ŒDEME PIM...
- PIM obstruction microcirculatoire artériolaire ischémie d effort Souffrance neurologique Nécrose musculaire Si effort trop intense Si loge trop étroite Si relâchement insuffisant
Physiopathologie métabolique Effort Ac. lactique perméabilité capillaire et flux interstitiel œdème etc...
SLC - Contexte - Moto: cross, enduro > piste - Planche à voile - Tennis - Travail manuel: marteau, tournevis, kiné, déménageur - Prédominance masculine - ATCD traumatiques locaux fracture, lésion musc., hématome calcifié, calcif. mbne interosseuse...
SLC - Signes fonctionnels 1 - La douleur Syndrome d ischémie musculaire d effort «Claudication» intermittente d effort du bras - Douleur antéro-latérale, antéro-médiale, mixte, post si anconé - Toujours après le même effort - Persiste avec la continuation de l effort - Cède assez vite à l arrêt - augmente si surélévation du membre
SLC - Signes fonctionnels 2 - Les autres symptômes - Durcissement musculaire à l effort + + + - Hernies musculaires?
SLC - L examen clinique 1 - Au repos : examen pauvre - Fermeté des masses musculaires parfois - (Hernie musculaire) mouvements des doigts - œdème + sensibilité de l anconé - 0 déficit musculaire - 0 déficit sensitif - pouls tous perçus
SLC - L examen clinique 2 - Après effort - tension musculaire notable - Dl à l étirement des m. avant-bras - testing éventuellement douloureux parfois déficitaire - parfois troubles sensitifs - pouls présents
La mesure des PIM Examen agressif Sert à confirmer un Dg probable Jamais examen systématique Risque de lésion vasculaire ou nerveuse
La mesure des PIM - Capteur digitalisé électronique ponction directe ou cathétérisation - Les deux avant-bras + + + - Au repos / juste après effort et/ou 5 minutes plus tard - Il faut être en période symptomatique + + + ne pas arrêter l entraînement avant la mesure des PIM
Les différentes loges Van der Zypen (1983): 6 loges antérieures 4 loges dorsales Agur et al (1993): anconé isolé Loge superficielle: cubital ant., fléch. commun superf. Loge profonde: fléch.commun prof., long fléch. I TRES THEORIQUE
Paquet cubital Nerf médian Paquet radial Loge superficielle flech commun superf cubital ant palmaires Loge profonde flech commun prof lg flech du I
La mesure des PIM - PIM repos : normale < 10 mmhg suspicion si > 20 mmhg - PIM post-effort : dg certain si > 40 mmhg dg écarté si < 30 mmhg (= press critique) zone critique si 30-40 mmhg - PIM tardives retour à la normale en 5 minutes
PIM ET LOGES? Danger du Nerf médian Danger des paquets cubital et radial Mesures dans la masse des épicondyliens et dans la masse des épitrochléens Jonction ¼ sup ¼ moyen sup
COUDE 1/3 SUP - 1/3 MOYEN
SLC - Autres ex. compl. - Biologie, Rx, EMG : dg différentiel - IRM : Hsignal T2 = oedème souffrance vasculaire - Scintigraphie musculaire (Thallium + HMDP) du côté pathologique:. hypoperfusion musc. au temps précoce. stase musculaire tardive
SLC - Complication Le syndrome de loge aigu = syndrome d ischémie musc. aiguë suspendue - douleur constante intense - loge tendue, rouge, luisante, œdème - ne cède pas à l arrêt de l effort et peut même augmenter - signes déficitaires neurologiques - les pouls sont présents
SLC - Traitement médical 0 INTERET Diminution ou arrêt entraînement + + Massages étirements glace - antalgiques? LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL
SLC - Traitement chirurgical - Aponévrotomie + ouverture perimysium Chirurgie à ciel ouvert: pli du coude poignet - Aponévrose superf - Aponévrose profonde Chirurgie sous-cutanée - Aponévrose superf - risque veineux et neurologique superficiel - aponévrectomie
SLC - suites opératoires Drainage - prévention hématome Compression - glaçage Mobilisation des doigts d emblée + + + Travail progressif Activités physiques à 10 jours
ECHECS DE LA CHIRURGIE Erreur dg (piège vasculaire, neuro, STTB) Insuffisances techniques - libération insuffisante en hauteur - une seule loge - persistance d un pont aponévrotique Lésion neurologique superficielle Hématome Fibrose sous-cutanée Re cicatrisation en position étroite
SLC - CONCLUSION - diagnostic souvent sous-estimé - Forme habituelle = sd de loge antérieure interrogatoire quelques signes d examen mesure des PIM - Il existerait sd de loge postérieure - Traitement chirurgical
LES AUTRES SD DE LOGES MS EXCEPTIONNELS 1 ère commissure (interosseux) 2ème commissure hypothénar