Radio-anatomie du pancréas Mathilde Wagner Service de Radiologie Polyvalente et Oncologique GH Pitié-Salpêtrière UPMC Sorbonne Paris Cité
Rappel - Embryologie 2 ébauches pancréatiques localisées de part et d autre de l intestin primitif Ébauche dorsale la plus volumineuse Ébauche ventrale (aussi à l origine des VB) Développement: rotation, plicature, fusion Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008
Anatomie
Anatomie descriptive Glande endocrine et exocrine Localisation: espace rétro péritonéal Taille Épaisseur 2 (1,5-3,5) cm Longueur 20 (15-25) cm Hauteur 5 (3-8) cm (max au niveau de la tête) Forme, position et grand axe variables
Anatomie descriptive Plan frontal: axe oblique en haut et à gauche Plan horizontal: à concavité postérieure, plaqué sur la saillie des corps vertébraux de L1 et L2
Subdivision pancréatique Pancréas droit Pancréas central Pancréas gauche Crochet Tête Isthme Corps Queue
Subdivision pancréatique Tête Partie la plus large En dedans du duodénum Limitée En haut par le pédicule hépatique À droite par le duodénum À gauche par les vx mésentériques Crochet partie inféro-postérieure, le long du 3 ème duodénum (en arrière des vx mésentériques) Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017
Subdivision pancréatique Isthme En avant de l axe veineux mésentéricoporte En arrière du pylore (face antérieure) Légèrement à droite de la ligne médiane
Subdivision pancréatique Corps Oblique vers la haut, la gauche et l arrière Épouse la concavité du rachis En avant de la veine splénique En arrière de la face postérieure de l estomac
Subdivision pancréatique Queue Mobile Entre les 2 feuillets du ligament pancréatosplénique En arrière des vaisseaux spléniques
Subdivision pancréatique Tête Isthme Corps Queue Ligne unissant l origine de l artère gastroduodénale au bord droit de la veine mésentérique supérieure Ligne parallèle à la précédente qui est tangente au bord gauche de la veine mésentérique supérieure Ligne longitudinale à partir du point où l artère splénique croise le bord supérieur du pancréas
Subdivision pancréatique AGD isthme tête corps VMS crochet queue Artère splénique AMS
Lame rétro-porte Tissu cellulo-graisseux unissant le bord gauche du crochet pancréatique à l artère mésentérique supérieure en arrière de l axe veineux mésentérico-porte Site de dissémination néoplasique à explorer +++
Canaux pancréatiques Canal pancréatique principal (canal de Wirsung) Toute la longueur de la glande Nait dans la queue, s infléchit en bas et en arrière en pénétrant dans la tête Reçoit les canaux secondaires qui sont perpendiculaires (15-30) 3 mm (plus large dans la tête) Rejoint le canal cholédoque au niveau du sphincter d Oddi Se termine au niveau de la papille majeure au bord interne du 2 ème duodénum
Canaux pancréatiques Canal pancréatique accessoire (canal de Santorini) Draine la partie haute de la tête, trajet horizontal Se termine dans la papille mineure (ou accessoire) au bord interne du 2 ème duodénum (environ 3 cm au dessus de la papille majeure) Parfois atrésie partielle ou totale
Canaux pancréatiques Gray s anatomy pour les étudiants. RL Drake. Elsevier 2010
Voie biliaire principale Chemine à la partie postérieure de la tête Le plus souvent superficielle Parfois enfouie Rejoint le canal pancréatique principal pour former un canal commun
Vascularisation artérielle Origine Tronc coeliaque Artère gastro-duodénale Artère splénique Artère mésentérique supérieure 2 réseaux Vascularisation céphalique commune au duodénum et à la partie basse de la VBP Vascularisation corporéo-caudale commune à la rate 2 principaux types de chirurgie Duodénopancréatectomie céphalique
Vascularisation artérielle Vascularisation céphalique Arcades pancréatico-duodénales antérieure et postérieure supérieures, issues de l artère gastroduodénale Arcades pancréatico-duodénales antérieure et postérieure inférieures, issues de l artère mésentérique supérieure Anastomose entre les réseaux coeliaque et mésentérique supérieure Dilatées si sténose du TC à signaler avant DPC (risque de nécrose des voies biliaires)
Vascularisation artérielle Vascularisation corporéo-caudale Artère splénique artère pancréatique dorsale artère grande pancréatique AMS artère pancréatique inférieure
Vascularisation artérielle Variante anatomique La plus fréquence, présence d une artère hépatique droite (naissant de l AMS), qui chemine en arrière du tronc porte important pour le bilan d extension + à signaler avant chirurgie
Vascularisation artérielle Gray s anatomy pour les étudiants. RL Drake. Elsevier 2010
Drainage veineux Drainage céphalique 4 veines pancréatico-duodénales Veine PD postéro-supérieure TP Veine PD antéro-supérieure Tronc gastrocolique de Henlé ou veine gastro-épiploïque droite (branches de la VMS) Veines PD inférieures 1 ère veine jéjunale Drainage corporéo-caudal 3 à 13 petites veines Veine splénique
Drainage lymphatique Drainage céphalique Ganglions péri-duodéno-pancréatiques Ganglions mésentériques supérieurs Ganglions rétrocholédociens Ganglions hépatiques communs Drainage corporéo-caudal Ganglions supra et infra-pancréatiques Ganglions du hile splénique
Rapports anatomiques Rapports artériels: - TC, AH, AGD, AS, AMS, aorte Rapports veineux - VMS, TP, VS Organes adjacents - Rate, rein, surrénales, Important pour l extension tumorale Base des critères de résécabilité
Radio-anatomie normale
Échographie A jeun +/- remplissage gastrique par de l eau (corps-queue) Sonde 1-6 MHz Voie sous costale Voie trans-splénique Visualisation de la tête 90%, du corps et de la queue dans 50% Pas d AMM pour les PC US
Échographie Glande pancréatique Échogénicité à celle du foie, augmente avec l âge (infiltration graisseuse) Hypoéchogène / graisse rétro-péritonéale Homogène (sauf si infiltration graisseuse hétérogène) Contours réguliers, lisses
Échographie Canal pancréatique principal 3 mm, 6 mm chez les sujets âgés Visible chez 2/3 des patients Structure linéaire anéchogène Parois: lignes échogènes Canal pancréatique accessoire et canaux pancréatiques secondaires non visibles
Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017
Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017
Scanner Protocole 2 verres d eau juste avant Acquisition triphasique Sans IV recherche de calcifications Temps pancréatique 45-50 s Rehaussement max de la glande Temps portal 80 s Injection : 1,5 à 2 cc /kg MPR, MIP, minip
Scanner Glande pancréatique De densité musculaire sans injection De contours lobulés, plus marqués chez les sujets âgés Rehaussement homogène, max à 40-45 s
Scanner Canal pancréatique principal De calibre progressivement croissant de la queue à la tête Structure hypodense, linéaire, régulière Parois non visibles Canal pancréatique accessoire et canaux pancréatiques secondaires Parfois visible / Non visibles
IRM Protocole A jeun Ingestion de myrtille ou jus d ananas (manganèse) T2 +/- saturation du signal de la graisse (axiales et coronales) T1 avec saturation du signal de la graisse (ou DIXON) avant puis après injection Diffusion Wirsungo-IRM
IRM Glande pancréatique Signal T1 intermédiaire, = ou légèrement < à celui du foie Hypersignal T1 si saturation du signal de la graisse Signal T2 = celui du foie ( si graisse) Absence d hypersignal en diffusion Rehaussement homogène
IRM Canal pancréatique principal En hypersignal T2 3mm, parois régulières Canal pancréatique accessoire Visible dans ½ cas Canaux pancréatiques secondaires Non visibles
Variantes
Variante physiologique Pancréas sénile: à partir de 60 ans Involution graisseuse de la glande Atrophie progressive Dilatation harmonieuse du CPP (<6mm) Dilatation microkystiques des canaux secondaires Hyperéchogène, hyposignal T1
Variante physiologique Infiltration graisseuse Possible chez des sujets sains Parfois distribution hétérogène (aspect de pseudo masse) Respect de l ébauche ventrale (partie postérieure et inférieure de la tête) Surtout sujets âgés ou dans des situations pathologiques (Mucoviscidose, diabète, hyperlipidémie, syndrome de Schwachman- Diamond)
Pancréas divisum Absence de fusion des canaux des 2 ébauches 4 14% des patients Tête et crochet drainés par le canal ventral papille majeure Corps et queue drainés par le canal dorsal papille mineure Cause de pancréatite aigue
Pancréas divisum 3 types Type I: pancréas divisum complet (71%) absence complète de fusion Type II: canal dorsal isolé (23%) absence d abouchement du CP ventral, qui est parfois absent Type III: pancréas divisum incomplet ou CP secondaire prédominant (6%) fusion incomplète des ébauches avec communication grêle et peu fonctionnelle
3 types Pancréas divisum
Pancréas divisum Trajet horizontal du canal pancréatique s abouche dans la papille mineure (au dessus et en arrière du canal cholédoque) et qui croise le canal cholédoque = signe du croisement Abouchement distinct VBP et CP Canal ventral grêle Canal dorsal dilaté
Pancréas annulaire Rare, 1/15000 Rotation incomplète de l ébauche ventrale Anneau entourant le duodénum (+/- sténosant) +/- dans la paroi duodénale Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008
Pancréas annulaire Scanner Augmentation de taille de la tête du pancréas Visualisation d un anneau complet rare IRM Présence d un canal de plus petit calibre contournant par l avant le 2 ème duodénum
Pancréas ectopique Présence de tissu pancréatique en situation anormale Duodénum (30-35%), estomac (30%), jéjunum (15%) 0,6 13% Localisation sous muqueuse Tissu pancréatique normal
Pancréas ectopique PE gastrique Lésion sous muqueuse < 3 cm Aspect nodulaire Rehaussement identique à celui du pancréas Dg diff : GIST, leiomyome
Pancréas ectopique DKPA Le plus souvent associée à une pancréatite chronique Paroi interne du D2 Épaississement de la paroi duodénale Plusieurs kystes dans la paroi Tuméfaction de la tête Déplacement de l AGD vers la gauche
Ansa pancréatica Anomalie complexe Anastomose canalaire entre le CPP et le CPA Aspect en anse de sceau au niveau de la Jksonline.org; Kim et al
Agénésie hypoplasie Agénésie rare et incompatible avec la vie Hypoplasie (agénésie partielle) rare Du pancréas dorsal; aspect en boule
Anomalie de la jonction bilio-pancréatique Canal commun bilio-pancréatique présent dans 85% Absence de canal commun dans 15% Canal commun long > 15 mm 1,5 3% EMC, J Auriol, 2011 Elservier
Conclusion Connaître la sub-division pancréatique pour localiser les lésions (type de chirurgie) Analyse des structures vasculaires Bilan d extension tumorale (variante : AHD) Arcade / sténose du TC : à rechercher avant DPC Lame rétroporte
Conclusion Connaître les variantes anatomiques Des canaux pancréatiques Involution graisseuse Protocoles d exploration adaptés