Professeur Bernard Gay Faculté de Médecine de Bordeaux

Prévention cardiovasculaire Certificat complémentaire Rôle du médecin généraliste en matière de prévention individuelle et collective Professeur Bernard Gay Faculté de Médecine de Bordeaux

Les maladies et facteurs de risque cardiovasculaires Les patients non dépistés (pour l HTA, 25 % de la population adulte*) Les patients qui ne consultent pas (20 % d hypertendus ne consultent jamais**) Les patients qui consultent En prévention primaire : pas de maladie cardiovasculaire (MCV) mais présence de facteurs de risque (FdR) En prévention secondaire : ATCD personnel de MCV Les patients qui sont aux objectifs (50,4 % d hypertendus traités et contrôlés*) Les patients non contrôlés * Comité français de lutte contre l HTA. 2007 ** Observatoire de la prescription. AFSSAPS 1998

Facteurs de risque pour le calcul du score de risque cardiovasculaire Age > 50 ans chez l homme > 60 ans chez la femme Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans Antécédents familiaux d accidents cardiovasculaires précoces - Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père et 65 ans chez la mère - AVC avant 45 ans Hypertension artérielle traitée ou non Diabète traité ou non Dyslipidémie - LDL-cholestérol 1,60 g/l - HDL-cholestérol 0,40 g/l Facteur protecteur : HDL-cholestérol 0,60 g/l

RECONNAITRE LES PATIENTS À HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE Facteurs de risque Age 50 ans chez l homme ou 60 ans chez la femme + 1 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans + 1 Antécédents familiaux d accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme) ou AVC avant 45 ans Diabète traité ou non + 1 HTA traitée ou non + 1 Dyslipidémie : LDL cholestérol > 1,60 g/l + 1 Facteur protecteur t : HDL cholestérol l 0,60 060 g/l 1 Score 3 = Patient à Haut risque cardiovasculaire Total + 1

Autres paramètres à prendre en compte Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou IMC 30 kg/m 2 Sédentarité (absence d activité physique régulière, soit 30 mn de marche 3 fois par semaine) Consommation d alcool (> 3 verres/j chez l homme et 2 verres/j chez la femme) Plus le risque est élevé, plus il faut contrôler les FdR modifiables car le bénéfice éfi des traitements t est plus important

Syndrome métabolique Le surpoids et l obésité sont associés au syndrome métabolique qui est défini par : Une obésité abdominale : périmètre abdominal 94 cm chez l homme 80 cm chez la femme et au moins 2 facteurs parmi les 4 suivants : Triglycérides 1,5 g/l ou traitement spécifique HDL Cholestérol - < 0,4 g/l chez l homme - < 0,5 g/l chez la femme Pression artérielle 130/85 mmhg ou traitement antihypertenseur Glycémie 1 g/l ou diagnostic de diabète de type 2 International Diabetes Federation 2005

IMC ou tour de taille? IMC : obésité globale Périmètre abdominal : obésité centrale Meilleur indicateur de risque (Yusuf. Lancet 2005) Marqueur de risque indépendant Rapport Taille/Hanche BG 2007

Maladies et facteurs de risque cardiovasculaires en soins primaires %14 12 13,6 12,1 10 86 8,6 87 8,7 8 6 3,5 4 2 2,8 1,6 2,4 21 2,1 2,5 1,2 0,8 0,7 0,6 0,2 0,15 0 HTA Cholestérol Diabète Tabac Angor AM I AV C IDM Source : OMG-SFMG. 2006-4

Prise en charge en soins primaires Les maladies cardiovasculaires représentent 31 % de l activité en médecine générale et concernent 29 % des patients. t Les FdR cardiovasculaires i représentent t 27 % de l activité en médecine générale et concernent 26 % des patients. Société Française de Médecine Générale 2006 Au moins deux parmi les quatre comportements à risque (tabagisme, consommation d'alcool à risque, sédentarité et excès alimentaire) sont présents chez plus de la moitié des patients consultant un médecin de famille. Curry SJ. Am J Prev Med 2004

Les mesures non médicamenteuses Les Recommandations de l HAS lhas et de l Ansm lansm sur la prise en charge des patients hypertendus, diabétiques ou dyslipidémiques, préconisent dans tous les cas des stratégies non médicamenteuses : arrêt du tabac associé si besoin, à un accompagnement du sevrage tabagique réduction du poids : IMC en dessous de 25 kg/m 2, ou à défaut baisse de 10 % du poids initial limitation de la consommation d alcool à moins de 3 verres par jour chez l homme et 2 verres chez la femme, limitation de la consommation de lipides saturés (graisses d origine animale) et de sel augmentation de l activité physique 30 mn de marche, 3 fois par semaine augmentation de de la consommation de fruits et légumes Ces mesures sont recommandées chez tous les patients à risque, avec ou sans traitement pharmacologique associé. Une minorité i de patients adopte les mesures nécessitées par leur état.

PRENDRE EN CHARGE LES PATIENTS À HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE Mesures non médicamenteuses Réduction du poids : IMC < 25 kg/m2 ou baisse de 10% du poids initial. Arrêt du tabac Pratique d une activité physique régulière (30 mn de marche, 3 fois par semaine) Limitation de la consommation d alcool : < 3 verres/jour chez l homme et 2 verres/jour chez la femme. Limitation consommation de sel :< 6 g/j Alimentaire riche en légumes verts et fruits frais, pauvre en graisses saturées et en sucres raffinés Ces mesures sont recommandées chez tous les patients à haut risque, avec ou sans traitement pharmacologique associé.

PRENDRE EN CHARGE LES PATIENTS À HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE Objectifs thérapeutiques Pression artérielle < 140/90 mmhg. Patient diabétique ou insuffisant rénal < 130/80 mmhg Glycémie < 1,26 126g/L. Patients diabétiques, HbA1c < 7% Cholestérol : Prévention primaire Sujet sans autre facteur de risque LDL C < 2,20 g/l Sujet ayant un autre facteur de risque LDL C < 1,90 g/l Sujet ayant deux autres facteurs de risque LDL C < 1,60 g/l Sujet ayant plus de deux autres facteurs de risque LDL C < 1,30 g/l Prévention secondaire ou équivalent Sujet à haut risque cardiovasculaire LDL C < 1 g/l Pour atteindre ces objectifs, débuter par les mesures non j, p médicamenteuses, puis associer si besoin les médicaments

Le risque cardiovasculaire global Définition Probabilité individuelle de survenue d un dun événement cardiovasculaire (IdM, AVC, Angor, décès CV) pour un patient, dans un délai donné (en général 10 ans) Cette probabilité est calculée à l aide d équations de risque établies à partir des résultats d études de cohortes : [Framingham (Laurier), Procam, Paris Prospective Study, Decode Study] Prevention of coronary Heart Disease in clinical Practice. European Heart Journal 1994

Paramètres pour le calcul du RCVG* Sexe Age Pression artérielle systolique Cholestérol total HDL cholestérol Tabagisme Diabète Hypertrophie Ventriculaire Gauche ATCD familiaux dans le modèle de Laurier * Framingham

Estimation du risque cardiovasculaire Faible Modéré Moyen Elevé Très élevé RCV < 5%à 10 ans RCV entre 5 et 10 % à 10 ans RCV entre 10 et 20 % à 10 ans RCV entre 20 et 40 % à 10 ans RCV > 40 % à 10 ans

Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire PA Grade 1 : 140-159/90-99 Aucun autre FdR Risque faible 1 à 2 FdR Risque 3 FdR et/ou AOC et/ou diabète Maladie cardiovasculaire i et rénale moyen Risque élevé Grade 2 : 160-170/100-109 Risque moyen Risque élevé Grade 3 : 180/110 Risque élevé BG 2011

Calcul RCV http:/www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html html http:/www.cybermed.jussieu.fr/cgi-bin/fram.pl Logiciel sur disquette ou CD : Predirisk Tables de Sheffield Tables de la Société Européenne de Cardiologie www.escardio.org www.heatscore.org/fr cardiorisk.fr www.riskscore.org.uk

Le risque cardiovasculaire Il peut et devrait être évalué pour chaque patient t «à risque» Il tient compte de tous les facteurs de risque Il n en privilégie ilé i aucun Il permet une appréciation du risque rigoureuse, scientifique et globale Il se base sur les équations de risque

Évaluer le RCVG Une approche préventive Adopter une attitude préventive rationnelle et cohérente tenant t compte - du risque du patient - des bénéfices attendus des interventions - des moyens disponibles pour agir sur les facteurs de risque modifiables Proposer une approche centrée sur le patient et non pas sur la maladie

Évaluer le RCVG Une approche éducative Expliquer au patient que la prise en charge des facteurs de risque est fonction du RCVG, en tenant compte de ses capacités de compréhension et de ses représentations de la maladie Lui montrer éventuellement les graphiques pour passer d une abstraction scientifique à une réalité concrète Tenir compte des émotions que cette démarche est susceptible de provoquer Concevoir un projet de soins sur la base d objectifs clairs partagés avec le patient

RCV : «le patient idéal» Tabagisme Caractéristiques du risque global "idéal" Non PA systolique (mm Hg) 120 mm Hg Cholestérol total 5.17 mmol/l (2 g/l) HDL cholestérol l 119 1.19 mmol/l (0.46 g/l) Diabète HVG Non Non

Exemple 1 Âge 62 Sexe M F Tabagisme PA Systolique Cholestérol total HDL-Cholestérol Diabète HVG A Non 140 mm 3.25 g 0.60 g Non Non RCV (coronarien) 19% 12% B

Exemple n 2 A Âge 65 Sexe Tabagisme Oui Non PA Systolique Cholestérol total HDL-Cholestérol Diabète HVG M 160 mm 2.80 g 0.52 g Non Non RCV (coronarien) 22 % 15 % B

Exemple 3 Un homme de 55 ans, 90 kg pour 1,73 m (IMC = 30,1), fumeur (20 cigarettes par jour), pulsations s 80 par mn, PA : 160/100 00 mm Hg Biologie : glycémie = 1,40 g/l, HbA1c = 6,5 %, cholestérol = 2,63 g/l, LDL C = 1,81 g/l, HDL C = 0,47 g/l,

Calcul du risque cardiovasculaire Patient idéal : 11 % Patient t : 49,7 % (soit 4,51 fois plus de risque que le patient t idéal) Arrêt du tabac seul : diminution i du risque de 14,5 %, RCV = 35,2 % Baisse isolée de deux points de la PA Systolique (140) : diminution du risque de 7 %, RCV = 42,7 % Baisse cholestérol total à 2 g sans modifier le HDL : diminution du risque de 5,5 %, RCV = 44,2 % Les 3 en même temps : RCV = 23,9 %

Intérêt du calcul du RCV Indispensable en prévention primaire - Les facteurs de risque ne sont pas tous équivalents et interchangeables - Il est souhaitable de hiérarchiser les niveaux d intervention et de rationaliser les prescriptions en fonction de la situation particulière du patient. Inutile en prévention secondaire - Tous les facteurs de risque doivent être pris en compte quel que soit leur niveau - Le risque est par définition déjà élevé ( > 20 % à 10 ans) - Les Facteurs de risque modifiables non maîtrisés se surajoutent à ce risque élevé.

Limites du calcul du risque cardiovasculaire L évaluation du RCV est une moyenne plus adapté au risque d une population spécifique qu à un individu Ce n est pas une vérité absolue, mais elle est plus rigoureuse et objective qu une évaluation intuitive Les équations de risque sont établies à partir de cohortes qui ne correspondent pas forcément aux populations soignées en France Le calcul du risque surestime le RCV pour les patients français en raison d un risque standard nettement moins important, mais l équation de Laurier permet de corriger cette surestimation

Démarche en p prévention primaire Estimer et/ou calculer le RCV Prendre en compte les facteurs de risque dans le contexte du RCV Prendre en compte les souhaits, la personnalité et les représentations du patient dans une démarche d éducation du patient Dépister cliniquement la maladie artérielle

Démarche thérapeutique en prévention primaire Education thérapeutique du patient Sevrage du Tabac Exercice physique Diététique et Équilibre pondéral Objectif de prise en charge des FdR PA : < 140/90 (130/80 si diabète)* LDL selon nb FDR* HbA1c < 6.5%* *RPC HAS 2005

Plus le nombre de facteurs de risque est élevé, plus le LDL-C doit être abaissé Nombre de facteurs de risque (FR) Patients avec 0 FR Patients avec 1 FR Patients avec 2 FR Patients > 2 FR Patients haut RCV 2,2 1,9 1,6 1,3 1 Valeur d instauration médicamenteuse LDL-C (g/l)

Démarche en prévention secondaire RCV toujours > 20% La probabilité de faire un second accident coronarien est x 4 Plus le risque est élevé, plus l intervention médicale est efficace EUROASPIRE Study Group. EurHeart J 1997;18:1569-1582

Prévention secondaire Euroaspire BG 2009

Démarche thérapeutique en prévention secondaire Education du patient Arrêt du Tabac Régime méditerranéen et équilibre pondéral Exercice physique Objectifs de prise en charge PA < 140/90 (130/80 si diabète)* LDL < 1,00* HbA1c < 6,5%* *RPC HAS 2005

Les niveaux de prévention La prévention primaire concerne les patient atteints d un ou plusieurs facteurs de risque mais indemnes de maladie cardiovasculaire identifiée La prévention secondaire concerne les patients atteints t d une ou plusieurs lésions d au moins un organe cible (AVC, AIT, Angor, IDM, claudication) Les objectifs thérapeutiques pour les différents facteurs de risque sont différents selon le nombre de facteurs de risque en prévention primaire et en prévention secondaire

Surcharge pondérale et obésité Définition : Indice de masse corporelle (IMC) : Poids/Taille² Critères Surcharge pondérale : IMC entre 25 et 30 Obésité : IMC > 30 Ne sont pas intrinsèquement des facteurs de risque validés Favorisent l HTA, le diabète, les dyslipidémies et l hypertrophie ventriculaire gauche

Alimentation Document INPES «La santé vient en mangeant» PNNS : 9 repères

Alimentation 1. Les fruits et légumes : au moins 5 par jour 2. Les produits laitiers : 3 par jour (3 ou 4 pour les enfants ou les adolescents) 3. Les féculents à chaque repas et selon l appétit 4. Viande, poisson, œuf : 1 à 2 fois par jour 5. Matières grasses : à limiter 6. Produits sucrés à limiter 7. Sel : à limiter 8. Eau : à volonté pendant et entre les repas 9. Activité physique : au moins l équivalent de 30 min. de marche rapide par jour pour les adultes (au moins 1 heure pour les enfants et les adolescents)

Alimentation Le petit déjeuner : 1 produit céréalier + 1 produit laitier + 1 fruit + 1 boisson. Le déjeuner et le dîner - 1 portion de légumes (80 à 100g) - viande, poisson ou œufs (environ 100 g) - féculents : pain complet, riz, pomme de terre au four, pâtes, lentilles - 1 portion de produit laitier : fromage (30 g), un yaourt, un fromage blanc - 1 fruit en dessert : en quartier, en compote - eau à volonté

Activité ité physique 30 mn marche rapide, 3 fois par semaine ou équivalent Document INPES «La santé vient en bougeant»

BG 2007

Tabac Intervention brève : 2à5% d arrêts Intervention brève : 2 à 5 % d arrêts Conseil minimal Démarche éducative

Alcool l Repérage consommation dangereuse ou problématique : questionnaire AUDIT-C Intervention brève Conseil minimal i Stratégies de maintien