Imagerie des atteintes axiales du rachis dans la spondylarthrite ankylosante (SPA) R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé
Spondylarthrite ankylosante (SPA) Tête de chapitre des spondylarthropathies Spondylarthropathies SPA Autres Psoriasis Entérocolopathies inflammatoires chroniques Spondylarthropathies indifférenciées
SPA : Physiopathologie Enthésite Lésion élémentaire Enthèse : zone d insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias dans l os Synovite Atteinte secondaire en raison des contacts intimes entre la synoviale et les structures capsulo- ligamentaires Ostéite Réactionnelle
SPA : Physiopathologie Lésions actives Inflammation (Enthésite et synovite) Œdème Lésions de destruction Erosion Lésions chroniques Sclérose Lésions de réparation Syndesmophyte Ankylose
SPA : Physiopathologie Inflammation (enthésite et synovite) Érosion osseuse Réaction osseuse de réparation
SPA : Clinique Atteinte axiale Rachis et des articulations sacro-iliaques Atteinte periphérique Grosses articulations Asymétrique Atteinte préférentielle
SPA : Diagnostic Plusieurs critères diagnostiques basés sur des signes cliniques et radiologiques Amor ESSG New York ASAS modifié (European Spondylathropathy Study Group) (Assessment of Spondylarthritis International Society) Existence, sur une radiographie, au moins, d une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3 unilatérale Sacro-iliite IRM ou radiographique
Imagerie du rachis dans la SPA Radiographies Standard IRM
Radiographies standards Inflammation non visible Retard d apparition des anomalies (parfois de plusieurs années)
Radiographies standards : sémiologie Corps vertébral Erosion des coins et mise au carré des vertèbres (spondylite de Romanus) Erosion des plateaux ( spondylodiscite d Anderson) Syndesmophyte Ankylose Arc postérieur Pincement de l interligne Ankylose Disque Calcification ou ossification des disques
SPA. Erosion du coin antéro-supérieur des plateaux vertébraux du rachis cervical (a) et lombaire (b). Notez le début de formation d un syndesmophyte au niveau de L4.
SPA ancienne. Ankylose partielle du rachis dorsal avec des ponts osseux antérieurs. Notez la présence des syndesmophytes (flèches)
Atteinte du rachis lombaire et cervical chez le même patient avec ankylose des corps vertébraux (flèches) et des articulations inter apophysaires postérieures (flèches creuses). L atteinte rachidienne de SPA débute souvent à la charnière dorso-lombaire pour progresser ensuite au rachis lombaire. Le rachis cervical est souvent touché en dernier.
Même patient. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques. Les interlignes ne sont plus visibles.
SPA. Autre exemple d ankylose du rachis
Rx standards : valeur diagnostique Très faible sensibilité Des érosions ou des syndesmophytes ne sont visibles que dans 5-10% des cas de SPA anciennes
IRM : Indication Pas de consensus mais de plus en plus pratiqué Intérêt principal : Recherche de l inflammation surtout si radiographies normales Indiqué avant mise sous anti -TNF Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)
IRM : Technique T1 Deux séquences En sagittal, réalisée en deux segments:dec1àt10etde T10 à S2 STIR Pas d amélioration de sensibilité avec injection Pas d injection
IRM : Sémiologie Lésions actives = Inflammation Inflammation à l IRM = Hypersignal T2 coins vertébraux plateaux Disque Arc postérieur Parties molles rétroépineuses
Lésions actives : Sémiologie IRM Œdème osseux En hypersignal T2, hyposignal T1 La séquence STIR est plus sensible que la T1 dans la détection de l œdème. Ainsi toutes les plages d œdème ne sont pas visible en T1, d où la nécessité de la réalisation des séquences en T2 STIR
Lésions chroniques : Sémiologie IRM Erosion Dégénérescence graisseuse Syndesmophyte Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours nets Plage d hypersignal T1 Osseuse parallèle aux plateaux Ankylose Ossification des disques Disparition de l interligne en T1 Hypersignal graisseux en T1 Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1
a b IRM du rachis, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b). SPA ancienne. Ankylose des articulations inter apophysaires postérieures cervicales et dorsales (flèches), visibles notamment sur la séquence T1. Absence d inflammation en T2 STIR.
a b IRM des sacro-iliaques chez le même patient, Séquences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b). Ankylose des articulations sacro-iliaques sans signe d inflammation sur la séquence T2 STIR.
a b c Spondylo-discite d Anderson chez un homme de 42 ans avec SPA. IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR (a,b) et SE T1 (c). Discite inflammatoire L5-S1 avec érosion profonde du bord antéro-inférieur de L5, entourée d un œdème massif du corps de L5. Notez l absence d atteinte en miroir de S1 (contrairement aux spondylo-discites infectieuses) ainsi que l enthésite inter-épineuse étendue (flèche). Une biopsie disco-vertébrale a été pratiquée, démontrant son caractère aseptique.
a b IRM du rachis, Séquence sagittale en T2 STIR. SPA avec atteinte thoracique diffuse des articulations costo-vertébrales (a) et costotransversaires (b). Une anomalie de signal de l extrémité des côtes doit faire penser à une atteinte de ces articulations. Cette atteinte sera toujours à rechercher car elle entraîne une baisse des fonctions respiratoires pouvant aller jusqu à une insuffisance respiratoire restrictive. Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevrons
Même patient, Séquence coronale T2 STIR. Atteinte des articulations costo-vertébrales (a) et costo-transversaires (b). La séquence coronale augmenterait la sensibilité de détection de l atteinte du rachis thoracique selon certains auteurs. En pratique, avec une certaine expérience, la séquence sagittale suffit pour faire le diagnostic. Pédicules : flèches creuses. Côtes : flèches Apophyses transverses : chevrons
Même patient, Séquence sagittale T1. Ankylose antérieure (flèche) et postérieure (flèches creuses) des corps vertébraux. Notez l ossification du disque ( ) avec présence du même signal que celui de la moelle osseuse au sein du disque. L ossification du disque signe l ankylose.
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR. Spondylite de Romanus correspondant à l enthésite de l insertion des fibres de Sharpey de l annulus fibrosus. L œdème osseux, visible uniquement à l IRM, existe longtemps avant l apparition des anomalies radiologiques (érosions et par la suite mise au carré des vertèbres).
a b IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR (a) et SE T1 (b). SPA sévère active. Erosions osseuses multiples (flèches) du coin antérieur, postérieur et le bord latéral des plateaux vertébraux, visibles sous forme d interruption corticale en T1 Ces érosions sont également bien visibles en T2 lorsqu elles sont actives et donc bordées par l œdème osseux. (flèches creuses). Ces érosions correspondent à l enthésite d insertion des fibres périphériques de l annulus fibrosus (fibres de Sharpey).
IRM du rachis, Séquence sagittale T2 STIR. Même patient. Enthésite de l insertion des ligaments inter-épineux et supra-épineux avec œdème osseux des épineuses et des ligaments, en hypersignal T2. (flèches)
IRM du rachis, Séquence sagittale T1. Remaniements chroniques de spondylite de Romanus avec érosion et dégénérescence graisseuse des coins vertébraux (flèches) et du bord latéral des plateaux (flèches creuses). Dans la SPA, l atteinte prédomine à la charnière thoraco-lombaire.
IRM du rachis, Séquence sagittale T1. Coupe para sagittal chez le même patient montrant les syndesmophytes avec la dégénérescence graisseuse. (flèches)
IRM du rachis, Séquence sagittale STIR. Absence d anomalie de signal inflammatoire des plateaux vertébraux ni des éléments postérieurs chez un homme de 32 ans, HLA B27+, présentant des dorsalgies inflammatoires. La sensibilité de l IRM n étant que de 70%, une IRM normale n élimine pas le diagnostic de SPA.
a b c d IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a,b,c) et SE T1 (d). Atteinte inflammatoire du pédicule gauche de T9, en hypersignal T2. (flèche) Absence de lésion chronique visible en T1.
a b c d IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c et d). Lésions multiples inflammatoires et anciennes
a b c IRM du rachis. Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c). Lésions multiples inflammatoires et anciennes
d Séquence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c) sur le rachis et coronal T2 STIR sur les sacro-iliaques (d). Lésions rachidiennes multiples inflammatoires (flèches) en hypersignal T2 et chroniques (flèches creuses) sous forme de la dégénérescence graisseuse des enthèses visible en T1. a b c Sacroiliite bilatérale (d).
SPA : Rx standard et Suivi La modification des anomalies radiologiques est lente : Intérêt limité dans le suivi. Plusieurs méthodes de «scoring» radiologique ont été proposées afin de pouvoir quantifier les changements dans des lésions chroniques. Ces méthodes ne font pas la différence entre des lésions de destruction et de réparation. Ainsi elles ne sont pas idéales pour l évaluation de l efficacité des traitements.
Suivi de SPA : Complication Fracture Rachidienne Complication à rechercher systématiquement Survient sur un rachis ankylosé Trait de fracture passant par le disque et l arc postérieur Fracture instable avec risque majeur de complication neurologique Œdème osseux si fracture récente Aspect de pseudarthrose si fracture ancienne
a b c Fracture rachidienne ancienne (flèches) avec pseudarthrose. Séquence T1 (a) et T2 STIR (b). Reconstruction sagittal au scanner (c). Il s agit d une fracture ancienne car sur la séquence T2 STIR, l œdème discal et osseux est peu important autour du foyer de fracture. L ostéocondensation des plateaux donne un aspect de discopathie dégénérative qui contraste avec l ankylose (flèches creuses) des segments adjacents.
Suivi de SPA : Efficacité du traitement Pas de recommandation publiée Intérêt démontré de l IRM dans l évaluation de l inflammation chez des patients sous traitement par anti -TNF Pratiquer une IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques
Patient de 58 ans avec spondylarthrite ankylosante sous Remicade. Déformation du rachis, secondaire à l ankylose, bien visible en T1. La séquence STIR (non démontrée) n a trouvé aucune anomalie de signal hyper T2, en faveur d une bonne réponse au traitement.
Imagerie du rachis dans la SPA : Messages à retenir Radiographies : apparition tardive des lésions par rapport à l IRM, souvent normales au début, visualisent les lésions chroniques structurales Place de l IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement Protocole de l IRM : T1 et STIR