Bonne pratique implémentée depuis: 2015 Bonnes pratiques en sécurité sociale Modèle d évaluation actuarielle de la couverture des dépenses médicales des pensionnés de l assurance maladie et maternité Une pratique de l'institut mexicain d'assurance sociale Institut mexicain d'assurance sociale Mexique Publié 2030 www.issa.int
1 Résumé Face au problème posé par le déficit financier de l assurance maladie et maternité en matière de couverture des assurés et des pensionnés, il s est avéré nécessaire de réfléchir à des méthodes permettant d évaluer les tendances futures en termes de revenus et de dépenses. Afin d estimer les dépenses liées à la couverture des dépenses médicales des pensionnés (Gastos Médicos de Pensionados, GMP), un modèle actuariel a été développé en 2013. Il a ainsi été possible d estimer, sur la base des résultats obtenus, une prime suffisante pour couvrir les dépenses futures. Les orientations stratégiques étaient les suivantes: Estimer les profils des dépenses médicales des ayants droit de la couverture des GMP, sur la base des informations dont disposait l Institut mexicain d assurance sociale (Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS). Développer un modèle actuariel propre à l IMSS, permettant d évaluer la situation financière de la couverture des GMP. Les éléments suivants permettent de mieux évaluer les dépenses médicales: L identification des profils des dépenses médicales en tenant compte de la morbidité de la population faisant l objet de l évaluation. L estimation de la population susceptible d utiliser les services médicaux, en différenciant les pensionnés directs, les ayants droit de pensionnés, ainsi que les ayants droit de travailleurs décédés. CRITÈRE 1 Quel problème/défi la bonne pratique a-t-elle permis de résoudre/relever? L évaluation actuarielle des GMP compte parmi les évaluations les plus complexes à réaliser. En effet, divers éléments peuvent avoir un impact sur l estimation des dépenses médicales futures engendrées par le recours aux services médicaux, et notamment les avancées médicales et pharmaceutiques, qui ont une incidence directe sur la morbidité de la population visée, en prolongeant l espérance de vie et, ainsi, le recours aux services de santé. Malgré cette difficulté, en tant qu administrateur de la couverture des GMP de l assurance maladie et maternité, l IMSS doit pouvoir compter sur un modèle dont l une des variables permettrait de mesurer certains risques lors de l évaluation des frais médicaux des pensionnés. Pour cette raison, le modèle développé a tenu compte des aspects suivants:
2 L augmentation de l espérance de vie de la population, mesurée au moyen du taux d amélioration de la mortalité projetée, qui prévoit que la population vivra plus longtemps et, par conséquent, atteindra un âge plus avancé. Ce phénomène est appelé «vieillissement démographique». La définition de profils des dépenses médicales différenciés pour les pensionnés et les bénéficiaires qui font appel aux services médicaux. Ces profils tiennent compte du fait que la morbidité des pensionnés directs (invalides, handicapés, chômeurs et retraités) diffère de celle des bénéficiaires de pensionnés et de travailleurs décédés (veuves, orphelins et ascendants). CRITÈRE 2 Quels étaient les principaux objectifs et les résultats attendus? Développer un modèle capable d évaluer les dépenses médicales des pensionnés en tenant compte du vieillissement démographique et de la différenciation des profils de dépenses médicales en fonction du sexe et de l âge, et ce, pour les pensionnés directs comme pour les autres bénéficiaires. Calculer les profils de dépenses médicales en fonction du sexe et de l âge sur la base des informations dont dispose l IMSS. Ces profils sont générés à partir de la méthode d estimation des coûts par activité, dite ABC. Cette méthode permet d imputer à chaque activité majeure la dépense enregistrée par la comptabilité générale, pour ainsi obtenir le coût d un produit ou d un service, en distinguant ceux qui correspondent aux pensionnés directs et aux ayants droit de pensionnés ou de travailleurs décédés. Déterminer les coûts médicaux unitaires sur la base des profils de dépenses médicales. Disposer d un modèle qui permette d établir un diagnostic technique de la situation financière, actuelle et future, de la couverture des dépenses médicales des pensionnés et, si nécessaire, proposer d éventuelles réformes de l assurance maladie et maternité. Garantir la conformité entre la note technique permettant d évaluer les bénéfices et la structure interne du modèle.
3 CRITÈRE 3 Quelle a été l'approche/la stratégie innovante suivie pour atteindre les objectifs? Les orientations stratégiques énoncées ci-dessous ont été suivies afin d atteindre les objectifs fixés. Organisation La Coordination de planification et la Coordination administrative des risques institutionnels de la Direction des finances ont travaillé conjointement en vue de définir le processus de développement du modèle. Elles ont ainsi déterminé les éléments suivants: La marche à suivre pour l obtention des profils de dépenses médicales des pensionnés directs et des autres bénéficiaires. La structure générale du développement du modèle. Collaboration L étroite collaboration entre les Coordinations s est révélée essentielle pour définir et adapter le niveau de différenciation des profils de dépenses des ayants droit de la couverture des GMP. Une fois ces profils de dépenses médicales définis, une équipe d experts spécialisés dans les domaines de la démographie, de l actuariat et des systèmes a été constituée en vue de planifier et de développer le modèle. Evaluation Des prototypes simulant pour chaque année le comportement futur des ayants droit et les dépenses médicales ont été élaborés, afin de comparer les résultats obtenus par le modèle et les prévisions. En 2015, un cabinet d actuariat externe a également été chargé de réaliser un audit sur le modèle d évaluation de la couverture des GMP. Il fallait en effet s assurer que le traitement de l information, la méthodologie et les résultats obtenus étaient justes et fiables. L audit a révélé que l évaluation actuarielle avait été développée selon les normes actuarielles généralement admises dans le domaine. Technologies de l information et de la communication (TIC) Pour permettre à l IMSS de disposer de son propre système de mesure des dépenses médicales des pensionnés, les moyens suivants ont été mis en œuvre:
4 L utilisation adéquate des ressources informatiques, des procédures et des techniques utilisées dans le traitement, le stockage et la transmission des données. La garantie d une connexion entre les différents modules du système, afin d optimiser les délais d exécution. La mise en œuvre des mesures nécessaires pour garantir la fiabilité, la sécurité, la facilité d utilisation, l efficacité et l efficience du système. La documentation du modèle d évaluation actuarielle dans le but de faciliter son utilisation et, si nécessaire, de pouvoir apporter des changements et des extensions au modèle. CRITÈRE 4 Les ressources et moyens ont-ils été utilisés de façon optimale pour atteindre les principaux objectifs et les résultats attendus? Veuillez préciser de quelle évaluation interne ou externe la pratique a fait l'objet, et quels sont les impacts/résultats identifiés/obtenus jusqu'à présent. Oui. Les étapes de planification et de développement du modèle d évaluation actuarielle des GMP ont été réalisées en collaboration avec le personnel de la Direction des finances, la Direction d adhésion et recouvrement et la Direction des prestations médicales. La communication et les avis recueillis parmi les membres du personnel ont été essentiels pour planifier le développement du modèle. De plus, les ressources de l IMSS ont été utilisées de façon adéquate en ce qui concerne les outils informatiques, les installations, l infrastructure technologique et les bases de données. L évaluation des dépenses médicales des pensionnés a permis à l IMSS de calculer une prime fixe de référence permettant de couvrir les dépenses projetées. Afin de valider le calcul de la prime, le modèle d évaluation actuarielle a été soumis à un audit en 2015, ce qui a permis de vérifier la cohérence entre la tendance de la prime de dépense annuelle et de la prime fixe pour une période de 50 à 100 ans. Etant donné que l estimation des dépenses médicales est très sensible aux avancées médicales et pharmaceutiques - dans la mesure où ces dernières influencent directement la morbidité de la population visée et son espérance de vie -, il a semblé approprié de déterminer la prime nécessaire pour couvrir les dépenses en se basant sur une période de 50 ans.
5 CRITÈRE 5 Quels sont les enseignements qui ont été tirés de l'application de la bonne pratique? Dans quelle mesure votre bonne pratique se prête-t-elle à une reproduction par d'autres institutions de sécurité sociale? L étroite collaboration entre le personnel de la Direction des finances, de la Direction d adhésion et de recouvrement ainsi que de la Direction des prestations médicales s est révélée essentielle à la réussite de la conception et de la mise en œuvre du modèle. L efficacité de la communication entre les spécialistes a permis de définir avec succès l approche concernant le modèle. Un travail en équipe centré sur la réalisation des objectifs fixés a permis d orienter les efforts vers un but commun. La méthode utilisée pour le modèle d évaluation actuarielle, les prototypes créés et les notes techniques ont tous été validés. Ce modèle d évaluation actuarielle de la couverture des dépenses médicales des pensionnés peut parfaitement être reproduit par d autres institutions de sécurité sociale, à condition de tenir compte des variables de vieillissement démographique et des profils de dépenses médicales.