Intégration de la dispensation automatisée dans la prise en charge des patients Du circuit du médicament à la prise en charge médicamenteuse Etienne COUSEIN Centre Hospitalier de Valenciennes Pharmacien Praticien Hospitalier Chef de service Pharmacie «Médicament»
AU COMMENCEMENT La distribution globale était le mode majeur de délivrance des médicaments : Optimise les effectifs pharmaceutiques Pas d analyse d ordonnances Commandes prévisibles Armoire de service = tampon physique et intellectuel entre la pharmacie et le patient Gestion des produits pharmaceutiques par les soignants Activité dispersée donc charge peu visible Adaptations à la réalité du circuit du médicament (écureuils, dépannage auprès des pharmacies de ville via famille, )
MAIS La distribution globale a été désignée responsable du surstockage et de la surconsommation, et d erreurs dans la distribution des médicaments Non adaptée si le contexte réglementaire est contraignant Dispensations spécifiques : Stupéfiants, médicaments dérivés du sang Antibiotiques couteux Molécules onéreuses Dispensation nominative de quelques jours à 1 semaine
AU FINAL Cumul de cellules de dispensation qui peuvent être efficientes individuellement mais inefficaces pour l ensemble du processus L ensemble du processus???
LE DECLIC Signature du «Contrat de Bon Usage des Médicaments» Contrat signé entre l établissement et la tutelle sur le respect d un certain nombre d items, assorti de sanctions financières en cas de non respect (jusque 5 000 000 /an) Centralisation de la préparation des chimiothérapies, informatisation du dossier patient,. dispensation nominative
LE DECLIC Demande de la direction à la pharmacie de présenter une nouvelle organisation tenant compte du «nouvel» environnement réglementaire La pharmacie présente 2 projets : Dispensation nominative semi-manuelle (stockeurs rotatifs) Dispensation nominative automatisée
Le circuit du médicament au CHV
MONTEE EN CHARGE Fin juillet 2008 : installation du WMS Copilote et stockeurs rotatifs Septembre 2008 : premières armoires informatisées Novembre 2008 : premiers traitements produits par l automate Septembre 2011 : la neurologie passe au dossier patient informatisé
ETUDE DE L'IMPACT DE LA DISPENSATION NOMINATIVE Distribution Globale Approvisionnement du service par la pharmacie des médicaments en vrac Dispensation à Délivrance Nominative Préparation par la pharmacie des traitements journaliers au regard de la prescription Objectif : Evaluer le taux d erreur d administration entre ces deux organisations
ETUDE DE L'IMPACT DE LA DISPENSATION Matériel & méthode NOMINATIVE Etude avant après passage d une distribution globale (DG) à une dispensation à délivrance nominative (DDN) Service de court séjour gériatrique Observationnelle : relevé par 4 auditeurs externes des médicaments administrés, puis comparaison à la prescription Dénominateur = opportunité d erreur (OE) : médicament administré ou médicament prescrit mais non administré DG 28 tours suivis 615 OE DDN 31 tours suivis 783 OE
RESULTATS DG 74 administrations non correctes Soit 12,0 % des OE DDN 41 administrations non correctes Soit 5,2 % des OE 12,0 % vs 5,2 % (p<0,01)
RESULTATS Diminution du nombre de patient touchés par une erreur entre la DG et la DDN (30,4% vs 19,9%, NNT = 10) Typologie des erreurs : Erreur : Dose Méd. Heure Omission DG 16 19 8 35 DDN 4 1 4 32
RESULTATS Gains Temps soignant 0,57 ETP 24 693 Préparation des traitements Commande / rangement Diminution des consommations Volume : - 7,4 % Valeur : - 11, 5 % Impact de la dispensation journalière 11 527 Investissements Coût de la dose 0,55 Maintenance Personnel Amortissement (10 ans) Sans amortissement 0,41 135 582 doses/an 74 570 Armoires 5 850 Amortissement Temps PPH - 36 220 + 80 420 = + 90,4 / lits/mois pendant la période d amortissement = + 43,5 /lits /mois au delà de la période d amortissement
Discussion Diminution significative de la divergence entre ce qui est prescrit et ce qui est véritablement administré Le nombre d omissions reste comparable : Équivalences au formulaire Modifications tardives de prescription Désautonomisation des soignants Les médicaments déconditionnés ont été considérés comme les bons durant la phase DG quand la reconnaissance était possible, sinon le taux d erreur serait de 49,6%
Discussion L étude ne tient pas compte des conséquences économiques de l erreur d administration Le patient âgé est plus vulnérable Le nombre de médicaments augmente le risque d avoir des conséquences à une erreur médicamenteuse Difficulté à intégrer le patient dans la prévention de l erreur Service peu consommateur de molécules coûteuses (consommation du CHV = 20 000 000 annuels) Temps soignant «économisé» virtuel : réaffecté à d autres tâches ou diminution de personnel? Expérience du flux tendu Le processus se dévoile
LE PROCESSUS L automatisation permet de sécuriser l étape entre la prescription et l administration, mais Analyse pharmaceutique de l ordonnance en temps réel Ce qui est prescrit est-il correct? Optimisation de la prise en charge pendant l hospitalisation Que se passera-t-il lors du retour au domicile? Rapprochement manifeste entre la pharmacie et le service de soin Contact prescripteur / pharmacien +++ La pharmacie est responsable de la dispensation des médicaments Chaque micro processus commence à former un tout cohérent Le circuit du médicament devient un processus de prise en charge médicamenteuse du patient
PERSPECTIVES Les perspectives sympathiques : Développement de la conciliation de sortie, relation ville-hôpital Intégration de tous les processus en un seul Stupéfiants, médicaments dérivés du sang, Préparation des injectables? Prise en charge pharmaceutique débute dès l admission aux urgences Les perspectives moins sympathiques Quel rôle pour le préparateur? Pharmacien polyvalent ou spécialisé? Un jour, nous serons en routine?