BAS VOLUME SANGUIN CEREBRAL ET HEMATOME INTRAPARENCHYMATEUX APRES UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE (BASE DE DONNEES EUROPEENNE I-KNOW) L. Hermitte, TH. Cho, N. Nighoghossian, Y. Berthezène Université de Lyon, Hospices civils de Lyon, Lyon, France CREATIS, CNRS UMR 5220-INSERM U1044, Lyon, France JFR 2013
AVC ischémique 85% des AVC 3 zones distinctes: Centre lésionnel Zone à risque ou «pénombre» Zone oligémique (Cho et al. EMC 2009) 2
Exploration IRM de l AVC 3
IRM multiparamétrique Séquence T2 EG (T2*) = recherche d hémorragie ou de thrombus Séquence diffusion (DWI) = œdème cytotoxique Séquence vasculaire: TOF et/ou avec injection de gadolinium +/- Séquence FLAIR +/- Séquence perfusion (PWI) DWI Carto ADC T2* AngioMR TSA AVC ischémique du territoire sylvien gauche sur occlusion de l artère cérébrale moyenne et carotide interne gauches 4
Intérêt de la séquence de perfusion Evaluer la zone de pénombre ( mismatch diffusion DWI-perfusion PWI) = zone qui évoluera vers la nécrose en l absence de revascularisation Quand? Délai de traitement limite (>4h30) Clinique atypique Pas de lésion visible en diffusion et suspicion forte 5
AVC sylvien droit J0 J1 DWI DWI Recanalisation Reperfusion Carto PWI Carto PWI
Pas de lésion en diffusion occlusion distale DWI PWI AngioMR TSA
Hémorragie cérébrale compliquant un AVC ischémique 8
Hémorragie cérébrale après un AVC ischémique Complication majeure des AVC ischémiques notamment après thrombolyse Hémorragie chez 40-50% des patients Hémorragie symptomatique chez 2 à 8% des patients Mortalité: 45% 9
Hémorragie cérébrale après un AVC ischémique Classification ECASS II (Renou et al. Cerebrovasc Dis.2010) 10
Hémorragie cérébrale après un AVC ischémique Classification ECASS II ECASS: European Cooperative Acute Stroke Study (Renou et al. Cerebrovasc Dis.2010) 11
Hémorragie cérébrale après un AVC ischémique Hématome intra-parenchymateux (PH) => mauvaise évolution clinique 1 Facteurs de risque cliniques 2 : Age élevé score clinique NIHSS élevé à l admission HTA Hyperglycémie (NIHSS: National Institute of Health Stroke Score) Facteurs de risque à l imagerie: Large lésion initiale en DWI ou large hypodensité sur le scanner 3-4 Anomalies de la perfusion 5-6 => Bas volume sanguin cérébral (CBV) 7-8 1. Larrue et al. Stroke 2001; 2. Lansberg MG et al. Stroke. 2007; 3. Singer OC et al. Stroke. 2009; 4. Lin K et al. J Neuroimaging. 2012 5 Gupta R et. Stroke. 2006; 6. Kim JH et al. Stroke. 2010; 7. Alsop DC et al. Stroke. 2005; 8.Campbell BC et al. Stroke. 2010 12
Notre étude 13
Objectifs Etudier la relation entre volume de «very low CBV» (VLCBV) et le risque hémorragique 2 jours après un AVC ischémique Evaluer la valeur additionnelle de la recanalisation et de la reperfusion précoce pour prédire l hémorragie 14
Méthodes Cohorte I-KNOW: Étude européenne, prospective, multicentrique Critères d inclusion: Score clinique à l admission NIHSS>4 Thrombolyse dans les 6h après le début des symptômes OU admission dans les 12h après le début des symptômes Critères d exclusion: Horaire de début inconnu AVC hémorragique AVC du territoire postérieur 15
4 IRM séquentielles: 16
Pour définir le VLCBV Valeurs de CBV dans l hémisphère présumé «sain» calcul des percentiles CBV H0-CBV Seuil choisi: 2,5e centile 8 Volume de VLCBV= nombre de voxels (=volume) avec valeurs de CBV<2,5 e centile dans la lésion initiale en diffusion (masque) co-registrée sur la cartographie CBV 8. Campbell BC et al. Stroke. 2010 17
H0-DWI H0- CBV H48-T2* VLCBV VLCBV miroir Volume de VLCBV= vol. VLCBV dans la lésion DWI- vol. VLCBV lésion miroir 18
Autres variables étudiées: Age Glycémie Délai entre symptômes et IRM Score clinique NIHSS à l admission Volume de la lésion initiale en DWI Thrombolyse Recanalisation selon critères TICI 9 sur IRM H2-3 Reperfusion (selon Tmax 6sec): réduction d au moins 50% de la lésion de perfusion sur IRM H2-3 9. Higashida RT et al. Stroke. 2003 TICI: Thrombolysis In Cerebral Infarction 19
Résultats 110 patients inclus 51 non-ht (46,4%) 59 HT (53,6%) HI: 52 (47,3%) PH: 7 (6,3%) type 1: 40 (36,4%) type 2: 12 (10,9%) type 1: 6 (5,3%) type 2: 1 (1%) (Classification ECASS II 10 ) 10. Hacke W et al. Lancet. 1998 20
Groupe «toutes hémorragies confondues HT» versus groupe «non HT» ANALYSE UNIVARIEE Variable OR IC p Age (années) 1.03 [0.99 ; 1.06] 0.10 Glycémie (mm) 1.00 [0.98 ; 1.02] 0.87 Score clinique NIHSS à l admission 1.12 [1.04 ; 1.21] 0.002 Délai symptômes- IRM (min) 1.00 [1.00 ; 1.00] 0.54 VLCBV (ml) 1.11 [0.80 ; 1.52] 0.52 Volume de la lésion initiale DWI (ml) 1.02 [1.003 ; 1.04] 0.02 Thrombolyse 2.46 [1.11 ; 5.47] 0.03 ANALYSE MULTIVARIEE OR IC p NIHSS score à l admission 1.08 [1.00 ; 1.17] 0.06 Volume de la lésion initiale DWI (ml) 1.02 [1.00 ; 1.03] 0.09 Thrombolyse 2.27 [0.95 ; 5.43] 0.06 21
Groupe «hématomes PH» versus groupe «non-ph» ANALYSE UNIVARIEE Variable OR IC p Age (years) 1.04 [0.96 ; 1.12] 0.32 Glycémie (mm) 1.00 [0.98 ; 1.03] 0.73 Score clinique NIHSS à l admission 1.06 [0.93 ; 1.21] 0.36 Délai symptômes-irm (min) 1.00 [0.99 ; 1.00] 0.44 VLCBV (ml) 1.74 [1.17 ; 2.60] 0.007 Volume de la lésion initiale DWI (ml) 1.01 [1.00 ; 1.03] 0.21 Thrombolyse 3.93 [0.46 ; 33.92] 0.21 ANALYSE MULTIVARIEE OR IC p VLCBV (ml) 1.74 [1.17 ; 2.60] 0.007 22
VLCBV => baisse critique de la pression cérébrale régionale Hypothèse: dommages de la microcirculation et de la barrière hémato-encéphalique du risque d hématome intraparenchymateux PH 23
Concernant la recanalisation et la reperfusion Pas d impact sur l évènement hémorragique global et les hématomes Recanalisation: p à 0,24 et 0,52 Reperfusion: p à 0,46 et 0,98 Campbell et al. 7-10 mais étude de la recanalisation plus tardive = Kim et al. 5 /Saqqur et al. 11 /Lansberg et al. (DEFUSE 2) 12 7. Campbell et al. Stroke. 2010; 10. Campbell et al. Ann Neurol 2013 5. Kim JH et al. Stroke. 2010; 11. Saqqur M et al. Neurology. 2008; 12. Lansberg MG et al. Lancet Neurol. 2012 24
Conclusion Le Volume de VLCBV peut être utile pour identifier les patients à risque d hématome intraparenchymateux et semble être supérieur au facteur «volume de la lésion en diffusion» pour prédire l évènement PH Perspectives: - Étude de la répartition spatiale des voxels de VLCBV - Etude de la collatéralité vasculaire 25