Pathologie ovarienne et annexielle Dr A. ALFIDJA Dr Y. PTAK Pr L. BOYER Centre Jean Perrin et CHU Clermont-Ferrand
INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE Lésions bénignes ovariennes plus fréquentes ++++ (75%) Cancer plus rare mais de pronostic redoutable IMAGERIE Détection Caractérisation Bilan d extension surveillance INDICATIONS CHIRURGICALES En milieu gynécologique ou oncologique Par coelioscopie ou laparoscopie
PLAN 1- Techniques d'imagerie 2- Radio et echoanatomie 3- Détection 4- Caractérisation 5- Bilan d'extension 6- Surveillance
1-TECHNIQUES D IMAGERIE Echographie Doppler ASP TDM IRM TEP
1-1 ECHOGRAPHIE DOPPLER Analyse abdominopelvienne ovaires Utérus (endomètre) Péritoine (Douglas, Morisson) Voies urinaires Chaines ganglionnaires Voie sus pubienne (5MHz) vessie moyennement remplie Coupes tranversales Coupes longitudinales Coupes obliques récurrentes Voie endovaginale (7MHz vessie vide)
1-1ECHOGRAPHIE DOPPLER Analyse Parenchyme Artères ovariennes: idem artères utérines Doppler Couleur :flux lents (1-2cm/s) Puissance: centrale et/ou périphérique Pulsé: Analyse spectre Index de résistance et pulsatilité: IR, IP
1-1 ECHOGRAPHIE: LIMITES Taille lésionnelle+++ Latérodéviation utérine (coupes obliques récurrentes) Obésité Interpositions digestives (mobilisation)
1-2 AUTRES TECHNIQUES IMAGERIE ASP TDM Disponibilité Calcifications et graisse Examen tout en un Irradiation
1-2 AUTRES TECHNIQUES IMAGERIE IRM Caractérisation tissulaire Accessibilité +/- PET TDM Corps entier Irradiation Limites: Petites lésions disponibilité
2-RADIOANATOMIE Rapports anatomiques Utérus: médian vaisseaux iliaques en avant et en dehors Uretères: en arrière
2- ECHOANATOMIE Crescent sign ovarien
2-ECHOANATOMIE Doppler artère ovarienne Couleur Pulsé : spectre d artère viscérale IR parenchyme 0.60-0.70
3- DETECTION ECHOGRAPHIQUE ++++ TDM +/- : découverte fortuite OVAIRE ANORMAL : DIAMETRE > 4 cm AVANT MENOPAUSE DIAMETRE > 3 cm APRES TDM: 87% (BUY RADIOLOGY 91, 178 : 811) IRM : 95% (STEVENS RADIOLOGY 91, 181 : 481)
4- CARACTERISATION Echographie ++++ +/- TDM ou IRM Taille Parois: épaisseur, régularité Contenu Renforcement postérieur: liquidien Cône d ombre: calcification Atténuation postérieur (graisse, fibrose) Vascularisation Siège Intensité Type de flux: VMS, IR et IP
Critères de malignité: ECHO 2D Taille >5cm Contours irréguliers Végétations endo /exophytiques > 3mm Septa >3mm irréguliers Lésion mixte ou à prédominance tissulaire Nécrose Ascite
Critères de malignité: DOPPLER Vascularisation: septa ou végétations ou portion tissulaires Siège central Doppler pulsé haute vélocité > 10cm/s basse résistance IR<0.4 ou 0.6 Baisse pulsatilité IP<1 Asymétrie++++
Critères malignité Score LERNER Score BROWN Arbre décisionnel BUY EN FAIT: VPP faible: 70 à 80% Faux +: 3 à 7%
BENIN VERSUS MALIN Grossin Radiology 1991,178:811 Buy Radiology 1991,181:863 Sensibilité Spécificité Echographie TDM 60% 89% 80% 94% IRM 85% 86%
4-1 SEMIOLOGIE ANALYTIQUE Pathologie non tumorale fonctionnelle Kyste folliculaire Corps jaune Kyste luteinique Endométriome Infectieuse Pathologie tumorale Bénigne: Kyste dermoide++++ Maligne: critères de présomption
Pathologie ovarienne fontionnelle KYSTE FOLLICULAIRE > 3cm et <5cm Topographie périphérique Anéchogène (gain+++) Renforcement postérieur Endomètre folliculaire Critère évolutif M3: 60% M6: 75% M12: 95%
Kyste folliculaire Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Kyste Folliculaire
Pathologie ovarienne fontionnelle CORPS JAUNE Topographie centro ovarienne Couronne hypervasculaire Endomètre secrétoire Critère évolutif
Corps jaune
CORPS JAUNE Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Corps jaune
Corps jaune hémorragique Formation liquidienne Contenu hétérogène Pas de signal Doppler couleur Critères évolutifs++
Endométriome ovarien Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59 Fins échos hyperéchogènes mobiles en verre dépoli Renforcement postérieur Niveau liquideliquide: saignements multiples
Pathologie infectieuse ovarienne Préabcédation Augmentation de taille Dédifférentiation cortico-médullaire Abcès Lésion hétérogène mixte Couronne vasculaire périphérique avec baisse IR Atteinte tubaire Kyste hydatique
Pathologie infectieuse tubo-ovarienne Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Pathologie infectieuse tubo-ovarienne Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Tumeur ovarienne bénigne KYSTE DERMOIDE Hétérogènes avec Composante echogène tissulaire sans cône d'ombre Calcification avec cône d'ombre Composante kystique ASP calcification TDM calcification et signal graisseux spécifiques IRM Signal graisseux Imagerie autorise diagnostic de certitude
Kyste dermoide
Kyste dermoide Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Tumeur ovarienne maligne Masse ovarienne mixte avec signal doppler couleur au niveau des septa Viswanathan AN RadioGraphics 2008;28:289-307
Tumeur ovarienne maligne
Tumeur ovarienne maligne
4-1 SYNTHESE Caractéristiques radiologiques Epidémiologie Clinique et biologie Gamme diagnostique Lésion est-elle: Ovarienne? Annexielle? Autre? Fonctionnelle ou organique? Bénigne ou maligne?
Critères de malignité: ECHO 2D Taille >5cm Contours irréguliers Végétations endo /exophytiques > 3mm Septa >3mm irréguliers Lésion mixte ou à prédominance tissulaire Nécrose Ascite
Critères de malignité: DOPPLER Vascularisation: septa ou végétations ou portion tissulaires Siège central Doppler pulsé haute vélocité > 10cm/s basse résistance IR<0.4 ou 0.6 Baisse pulsatilité IP<1 Asymétrie++++
Diagnostic différentiel autres lésions pelviennes Lésions kystiques K. para-ovarien Hydrosalpinx K. péritonéaux Duplication digestive Lésions mixtes ou solides GEU Fibrome utérin
Kyste para ovarien Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Kyste péritonéal Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Kyste péritonéal
Hydrosalpinx Potter AW et al. RadioGraphics 2008;28:1645-59
Varices pelviennes
4-2 Stratégies en pratique En l absence de critères de malignité En présence de critère(s) de malignité
4-2.1 CAT en l'absence de critères de malignité Lésion kystique pure < 5cm uniloculaire À paroi fine Surveillance M1 M3 Avis spécialisé si persistance
4.2.1 CAT en l'absence de critères de malignité Aspect endométriome Aspect Kyste dermoïde IRM TDM
4-2.2 En présence de critère(s) de malignité 2 ATTITUDES J opère et je verrai Je préfère voir avant d opérer Bilan pré- opératoire TDM TAP Chirurgie première Chimiothérapie néo-adjuvante Coelioscopie Laparatomie
5- BILAN D EXTENSION TDM TAP
6- SURVEILLANCE TDM TAP TEP si suspicion de récidive et bilan morphologique normal
CONCLUSION: place de l échographie DETECTION: prolonge l'examen gynécologique CARACTERISATION: +/- TDM ou IRM pour voir avant d opérer BILAN D EXTENSION SURVEILLANCE AUTRES TECHNIQUES D IMAGERIE