Vérification de l identité dans le cadre de la lutte contre le blanchiment d argent CI Août 2015 géré par CI Investments Inc. émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie
Formulaire de vérification de l identité dans le cadre de la lutte contre le blanchiment d argent CI Numéro de la demande ou du contrat Prénom du demandeur ou titulaire Initiale(s) Nom de famille Le demandeur ou titulaire est-il un organisme public (ministère, société d État, ville, municipalité ou autre organisme municipal), un hôpital public ou une société dont les actions sont négociées sur une bourse canadienne et dont l actif net s élève à au moins 75 millions de dollars, incluant toute filiale de ces entités dont les états financiers sont consolidés avec ceux de l entité mère? Si oui, le demandeur ou titulaire est admissible à une exemption en vertu du Règlement sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes. Il faut donc remplir les sections 5, 6 et 7. Si non, il faut remplir le présent formulaire. Afin de se conformer à la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes et pour des fins de gestion des risques, l identité des clients doit être vérifiée et l existence et la participation de tiers doivent être déterminées. Par conséquent, le présent formulaire doit être rempli. Si vous manquez d espace pour l une des sections du présent formulaire, remplissez et faites signer une autre copie du formulaire. Combien d exemplaires du présent formulaire ont été remplis pour cette demande ou ce contrat? 1. Vérification de l identité : section obligatoire 1.1 Particulier, propriétaire unique ou signataires autorisés d une société par actions, société de personnes, entité sans but lucratif ou autre entité sans personnalité morale, y compris les fiducies ou les successions Fournissez les renseignements demandés ci-dessous si le demandeur ou titulaire entre dans l une des catégories ci-dessus. Il faut voir l original du passeport, du certificat de naissance canadien, du permis de conduire ou d un document délivré par un gouvernement fédéral, provincial ou territorial du Canada pour cette personne. Inscrivez les renseignements ci-dessous; ne joignez pas de photocopies. Prénom : Premier demandeur, titulaire ou signataire autorisé Initiale(s) Nom de famille Date de naissance (jj-mm-aaaa) Type de document Numéro du document Province ou état de délivrance Pays de délivrance Seul un particulier, titulaire, y compris un propriétaire unique, ou un demandeur devrait répondre à la question qui suit. Les renseignements autres que pour particuliers (société par actions ou autre entité) doivent être inscrits sur le formulaire Déclaration de classification d une entité aux fins de la FATCA. Êtes-vous un résident des États-Unis aux fins de l impôt (statut qui s applique aussi à un citoyen des États-Unis)? Si oui, fournir le numéro d identification fiscal fédéral américain (NIF) Prénom : Deuxième demandeur, titulaire ou signataire autorisé Initiale(s) Nom de famille Date de naissance (jj-mm-aaaa) Type de document Numéro du document Province ou état de délivrance Pays de délivrance Seul un particulier, titulaire, y compris un propriétaire unique, ou un demandeur devrait répondre à la question qui suit. Les renseignements autres que pour particuliers (société par actions ou autre entité) doivent être inscrits sur le formulaire Déclaration de classification d une entité aux fins de la FATCA. Êtes-vous un résident des États-Unis aux fins de l impôt (statut qui s applique aussi à un citoyen des États-Unis)? Si oui, fournir le numéro d identification fiscal fédéral américain (NIF) Page 1 de 11
Prénom : Demandeur, titulaire ou signataire autorisé Initiale(s) Nom de famille Date de naissance (jj-mm-aaaa) Type de document Numéro du document Province ou état de délivrance Pays de délivrance Seul un particulier, titulaire, y compris un propriétaire unique, ou un demandeur devrait répondre à la question qui suit. Les renseignements autres que pour particuliers (société par actions ou autre entité) doivent être inscrits sur le formulaire Déclaration de classification d une entité aux fins de la FATCA. Êtes-vous un résident des États-Unis aux fins de l impôt (statut qui s applique aussi à un citoyen des États-Unis)? Si oui, fournir le numéro d identification fiscal fédéral américain (NIF) 1.2 a) Société par actions (remplissez la section 1.1 pour les signataires autorisés) Fournissez les renseignements demandés ci-dessous si le demandeur ou titulaire est une société. Des recherches pour confirmer l existence de la société seront effectuées. Veuillez joindre la Résolution de l entreprise, la Déclaration de classification d une entité aux fins de la FATCA et des copies papier de tous les documents pertinents sur la société par actions pour fournir des renseignements sur la propriété, le contrôle et la structure de la société par actions. Nom de la société Entreprise principale détaillée Numéro d'enregistrement de la société Date de constitution (jj-mm-aaaa) Province ou état de constitution Pays de constitution Cette société est-elle une entité sans but lucratif? La société sollicite-t-elle des contributions du public? 1.2 b) Conseil d administration La société est-elle inscrite comme organisme de bienfaisance auprès de l Agence du revenu du Canada? Numéro d inscription auprès de l Agence du revenu du Canada 1.2 c) Actionnaires individuels qui détiennent en totalité ou en partie l entité proposante Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Page 2 de 11
Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? 1.2 d) La société par actions mentionnée à la section 1.2 a) ci-dessus appartient-elle en totalité ou en partie à une autre entité? Si oui, remplissez la section 1.5 pour toute entité qui détient en totalité ou en partie l entité proposante. 1.3 a) Société de personnes (remplissez la section 1.1 pour les signataires autorisés) Fournissez les renseignements demandés ci-dessous si le demandeur ou titulaire est une société de personnes. Veuillez joindre l Attestation de fonction, la Déclaration de classification d une entité aux fins de la FATCA et des copies papier de tous les documents pertinents sur la société de personnes pour fournir des renseignements sur la propriété, le contrôle et la structure de la société de personnes. Nom Entreprise principale détaillée Numéro d'enregistrement Province ou état de délivrance Pays de délivrance Type de dossier 1.3 b) Associés qui détiennent en totalité ou en partie l entité proposante Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Page 3 de 11
Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? 1.3 c) La société de personnes mentionnée à la section 1.3 a) ci-dessus est-elle détenue en totalité ou en partie par une autre entité? Si oui, remplissez la section 1.5 pour toute entité qui détient en totalité ou en partie l entité proposante. 1.4 a) Autre entités sans personnalité morale, y compris les fiducies, les successions et les entités sans but lucratif non constituées en société (remplissez la section 1.1 pour les signataires autorisés) Fournissez les renseignements demandés ci-dessous si le demandeur ou titulaire est l une des entités mentionnées ci-dessus. Veuillez joindre l Attestation de fonction, la Déclaration de classification d une entité aux fins de la FATCA et des copies papier de tous les documents pertinents sur l entité sans personnalité morale pour fournir des renseignements sur la propriété, le contrôle et la structure de la société sans personnalité morale. Nom Entreprise principale détaillée Type d entité sans personnalité morale Fiducie Succession Entité sans but lucratif non constituée en société Date d'établissement de l'entité (jj-mm-aaaa) Autre Type de document Province ou état d'établissement de l'entité Pays d'établissement de l'entité Cette entité est-elle une entité sans but lucratif? La société sollicite-t-elle des contributions du public? La société est-elle inscrite comme organisme de bienfaisance auprès de l Agence du revenu du Canada? Conseil d administration (entité sans but lucratif) Numéro d inscription auprès de l Agence du revenu du Canada Page 4 de 11
1.4 b) Fiduciaires, bénéficiaires de la fiducie, constituants de la fiducie (débiteur), liquidateurs ou bénéficiaires de la succession Fournissez une copie de l acte de fiducie ou de tout autre instrument, ou les sections pertinentes de ces documents, pour confirmer l existence de la fiducie. Pour les successions, fournissez une copie du testament. Renseignements sur le fiduciaire ou liquidateur Profession détaillée Profession détaillée ET Renseignements sur le bénéficiaire de la fiducie ou de la succession Profession détaillée Profession détaillée Profession détaillée ET Renseignements sur le constituant (débiteur) Profession détaillée Profession détaillée 1.4 c) Particuliers qui détiennent en totalité ou en partie l entité proposante (ne s applique pas aux fiducies, aux successions et aux entités sans but lucratif non constituées en société) Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Page 5 de 11
Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante? 1.4 d) L entité sans personnalité morale mentionnée à la section 1.4 a) ci-dessus appartient-elle en totalité ou en partie à une autre entité (ne s applique pas aux fiducies, aux successions ou aux entités sans but lucratif non constituées en société)? Si oui, remplissez la section 1.5 pour toute entité qui détient en totalité ou en partie l entité proposante. 1.5 a) Entités qui détiennent en totalité ou en partie l entité proposante ou qui détiennent en totalité ou en partie l entité qui détient l entité proposante Les sections 1.5, 5, 6 et 7 d un formulaire supplémentaire doivent être remplies pour chaque entité qui : détient en totalité ou en partie l entité qui présente la demande; OU détient en totalité ou en partie toute entité qui détient l entité proposante. Nom de l entité Cette entité fait-elle l objet d une exemption en vertu du Règlement sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes? Si oui, cette section n est pas obligatoire. L entité détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité proposante ou de toute entité qui détient l entité proposante? Si l entité est une société par actions, fournissez les renseignements ci-dessous. Des recherches pour confirmer l existence de la société par actions seront effectuées. Entreprise principale détaillée Numéro d'enregistrement de la société Date de constitution (jj-mm-aaaa) Province ou état de constitution Pays de constitution Page 6 de 11
Cette entité est-elle une entité sans but lucratif? La société sollicite-t-elle des contributions du public? La société est-elle inscrite comme organisme de bienfaisance auprès de l Agence du revenu du Canada? Numéro d inscription auprès de l Agence du revenu du Canada Conseil d administration Remplissez la section 1.5 b) pour tout actionnaire individuel qui détient en totalité ou en partie la société par actions mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus. Remplissez la section 1.5 d un formulaire supplémentaire pour toute entité qui détient en totalité ou en partie la société par actions mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus. OU Si l entité est une société de personnes, fournissez les renseignements ci-dessous. Entreprise principale détaillée Numéro d'enregistrement Province ou état de délivrance Pays de délivrance Type de dossier Remplissez la section 1.5 b) pour tout associé individuel qui détient en totalité ou en partie la société de personnes mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus. Remplissez la section 1.5 d un formulaire supplémentaire pour toute entité qui détient en totalité ou en partie la société de personnes mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus. OU Si l entité est une entité sans personnalité morale, y compris une fiducie, une succession ou une entité sans but lucratif non constituée en société, fournissez les renseignements ci-dessous. Entreprise principale détaillée Type d entité sans personnalité morale Fiducie Succession Entité sans but lucratif non constituée en société Autre Date d établissement de l entité (jj-mm-aaaa) Type de document Province ou état d'établissement de l'entité Pays d'établissement de l'entité Cette entité est-elle une entité sans but lucratif? La société sollicite-t-elle des contributions du public? La société est-elle inscrite comme organisme de bienfaisance auprès de l Agence du revenu du Canada? Conseil d administration (entité sans but lucratif) Numéro d inscription auprès de l Agence du revenu du Canada Page 7 de 11
Remplissez la section 1.5 b) pour tout particulier qui détient en totalité ou en partie l entité sans personnalité morale (ne s applique pas aux fiducies et successions) mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus. Remplissez la section 1.5 d un formulaire supplémentaire pour toute entité qui détient en totalité ou en partie l entité sans personnalité morale (ne s applique pas aux fiducies et successions) mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus. 1.5 b) Actionnaires, associés individuels ou particuliers qui détiennent en totalité ou en partie l entité mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus (ne s applique pas aux fiducies et successions). Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus? Cette personne détient-elle ou contrôle-t-elle 25 % ou plus de l entité mentionnée à la section 1.5 a) ci-dessus? Page 8 de 11
2. Détermination de tiers : section obligatoire Voici quelques exemples de tiers : Payeur Mandataire (procuration) Cessionnaire/créancier hypothécaire ou fiduciare Est-ce qu un tiers paiera le contrat ou aura l usage du contrat, ou est-ce que le contrat sera utilisé au nom d un tiers? Si «oui», le tiers est-il : un particulier une entité les deux Particulier : Prénom Nom de famille Date de naissance (jj-mm-aaaa) Type de tiers Lien avec le demandeur ou titulaire Particulier : Prénom Nom de famille Date de naissance (jj-mm-aaaa) Type de tiers Lien avec le demandeur ou titulaire Entité: Nom Type de tiers Lien avec le demandeur ou titulaire Activité principale détaillée Adresse (numéro et rue) Numéro d'entreprise Province ou état de constitution Pays de constitution Entité: Nom Type de tiers Lien avec le demandeur ou titulaire Activité principale détaillée Adresse (numéro et rue) Numéro d'entreprise Province ou état de constitution Pays de constitution Si vous n êtes pas en mesure d obtenir les renseignements pour un tiers, expliquez pourquoi ci-dessous : Page 9 de 11
3. Détermination d étrangers politiquement vulnérables : section obligatoire Remplissez cette section si le demandeur ou titulaire est un particulier. À la connaissance du demandeur ou titulaire, le demandeur ou titulaire, ou un de ses proches parents (en vie ou décédé) a-t-il déjà occupé un des potes suivants dans un pays ou au nom d un pays autre que le Canada? 1. membre du conseil exécutif d un gouvernement 2. président (chef) d une société d État 3. président (chef) d une banque d État 4. sous-ministre ou un niveau hiérarchique similaire 5. ambassadeur 6. conseiller d un ambassadeur 7. attaché 8. chef ou président d un parti politique représenté dans une législature 9. chef d État 10. chef de gouvernement 11. responsable d une agence gouvernementale 12. juge d une Cour suprême, d un tribunal constitutionnel ou d un tribunal de dernier ressort 13. officier militaire ayant le grade de général ou un grade supérieur 14. membre d une législature Note : Par proche parent, on entend le conjoint (mariage ou union civile) ou le conjoint de fait, les enfants ou les beaux-fils et belles-filles, les frères et sœurs, les demi-frères et demi-sœurs ou les frères et sœurs par alliance du demandeur, les parents biologiques, adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du demandeur, les parents biologiques, adoptifs ou le conjoint de père ou de la mère du conjoint (mariage ou union civile) ou du conjoint de fait du demandeur. Prénom du demandeur ou titulaire Initiale(s) Nom de famille Prénom (étranger politiquement vulnérable) Initiale(s) Nom de famille Lien avec le demandeur Poste occupé (indiquez tous les numéros de la liste qui s appliquent) Pays où la personne a occupé le poste 4. Source du paiement et objet du produit : section obligatoire 4.1 Fournissez la source de paiements pour cette demande ou ce contrat. (Sélectionnez toutes les cases qui s appliquent.) salaire ou revenu gagné fonds empruntés prestation de décès ou succession épargnes du proposant ou titulaire revenu de régime de retraite fonds hérités revenu d entreprise fonds constitués par voie de don prestations sociales compte de placement existant vente d une propriété autre (précisez ci-dessous) 4.2 Quel est l objet du produit demandé et à quoi servira-t-il (y compris un produit de rente qui pourrait prévoir le versement, à un moment donné, de paiements périodiques au titre du contrat)? épargnes épargnes-retraite autre (précisez ci-dessous) réserve liquide études fonds d urgence revenu fonds de vacances legs ou héritage 5. Déclaration du demandeur ou titulaire : section obligatoire À ma connaissance, je déclare que les réponses aux questions du présent formulaire et les déclarations qui y sont faites sont véridiques, exactes et complètes, et que ces renseignements ont été communiqués au conseiller qui était physiquement présent lorsque le formulaire a été rempli. Signature du demandeur ou titulaire (indiquer le titre du signataire autorisé, le cas échéant) Signature du demandeur ou titulaire (indiquer le titre du signataire autorisé, le cas échéant) Signature du demandeur ou titulaire (indiquer le titre des signataires autorisés, le cas échéant) Page 10 de 11
6. Attestation du dirigeant de l entité (société par actions, société de personnes, fiducie, entité sans but lucratif, etc.) : section obligatoire, le cas échéant Je soussigné confirme que je suis autorisé par le demandeur à agir en son nom pour répondre aux questions du présent formulaire. Je confirme aussi qu à ma connaissance, les renseignements fournis sont véridiques et exacts et que je sais que la Financière Sun Life s appuiera sur ces renseignements pour faire des vérifications préalables et pour se conformer aux exigences des organismes de réglementation qui s appliquent. Signature du signataire autorisé de l entité (indiquer le titre du signataire autorisé) Signature du signataire autorisé de l entité (indiquer le titre du signataire autorisé) Signature du signataire autorisé de l entité (indiquer le titre du signataire autorisé) 7. Attestation du conseiller : section obligatoire Sachant que la Financière Sun Life s appuiera sur ces renseignements pour faire des vérifications préalables et pour se conformer aux exigences des organismes de réglementation qui s appliquent, je soussigné, le conseiller, confirme que tous les renseignements concernant la vérification de l identité fournis dans ce formulaire correspondent aux renseignements des documents originaux qui m ont été présentés. Je confirme aussi avoir examiné tous les renseignements que contient le présent formulaire avec le demandeur, titulaire ou signataire autorisé et qu à ma connaissance, ces renseignements sont véridiques, exacts et complets. Le client était physiquement présent lorsque le formulaire a été rempli. Détails Je, le conseiller, soupçonne qu il y a un tiers non divulgué en cause. Nom du conseiller Signature du conseiller N o du courtier et du représentant Énoncé relatif à la protection des renseignements personnels au Canada de Placements CI Sur réception du présent formulaire et de la demande de souscription applicable, CI établira un dossier dans lequel se trouveront des renseignements personnels vous concernant en rapport avec la demande, le présent formulaire ou avec tout avenant ou autre document ou renseignement ayant trait à la validation, au service et à l administration de la demande. Lesdits renseignements personnels seront tirés de la demande, ainsi que du présent formulaire et de tout autre formulaire connexe, ou obtenus de votre représentant ou de toute autre personne ou organisation citée à l appui de votre demande. Ces renseignements seront utilisés aux fins de l examen, du service et de l administration de votre demande, ainsi qu à toute autre fin précisée à la demande. Vos renseignements pourraient être partagés avec le représentant indiqué dans votre dossier à des fins identifiées ci-dessus. Votre numéro d assurance sociale sera utilisé pour les déclarations de revenus requises dans le cadre de la gestion de votre compte. Vos renseignements bancaires seront divulgués à l institution financière qui assure le traitement de votre programme de prélèvement automatique. Les employés ou représentants autorisés de CI ou de ses filiales chargés des fonctions ayant trait aux fins susmentionnées et les personnes autorisées par vous ou par la loi auront accès aux renseignements personnels que contient votre dossier. Veuillez remarquer que ni votre conseiller financier, ni votre courtier ne sont des employés de CI. Sous réserve des exceptions prévues par les lois applicables, vous avez le droit de consulter les renseignements personnels contenus dans votre dossier et de faire rectifier toute inexactitude en faisant parvenir une demande écrite à cet effet à l attention du Responsable de la protection des renseignements personnels de Placements CI au 2, rue Queen Est, vingtième étage, Toronto (Ontario) M5C 3G7. En remplissant et en signant le présent formulaire, vous consentez implicitement à la collecte, à l utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels aux fins et de la manière susmentionnées. Les principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels de CI sont offerts sur le site Web de CI, à l adresse www.ci.com. Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous ainsi que sur les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants, les partenaires de distribution (tels que les conseillers et leurs sociétés) et les tiers fournisseurs de service qui sont responsables de la gestion et du traitement des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements personnels contenus dans votre dossier et, s il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l adresse www.sunlife.ca. Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel, à responsableprotectionvieprivee@sunlife.com, ou par la poste, à l attention du Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5. Page 11 de 11
La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life, est l émetteur unique du contrat de rente individuelle à capital variable en vertu duquel les placements sont effectués dans les fonds distincts Série SunWise Essentiel 2. Une description des principales caractéristiques du contrat de rente individuelle à capital variable applicable est contenue dans la notice explicative et tout supplément. Le titulaire assume tout risque pour l investissement dans un fonds distinct, dont la valeur pourrait monter ou baisser. Placements CI et le logo de Placements CI sont des marques déposées de CI Investments Inc. SunWise est une marque déposée de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie 227 King Street South P.O. Box 1601 STN Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C5 630, boul. René-Lévesque Ouest, Bureau 2900, Montréal (Québec) H3B 1S6 I www.ci.com Bureau de Montréal 514-875-0090 1-800-268-1602 Toronto 416-364-1145 1-800-268-9374 Calgary 403-205-4396 1-800-776-9027 Halifax 902-422-2444 1-800-268-9374 Vancouver 604-681-3346 1-800-665-6994 Service à la clientèle Français : 1-800-668-3528 Anglais : 1-800-563-5181 1507-1041_F (08/15)