Solutions des Marchés des groupes à affinités

Solutions des Marchés des groupes à affinités Guide d administration Assurance invalidité et Indemnités d hospitalisation Protection Accidents La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers

Table des matières Coordonnées...3 Changement d adresse...4 Changement de bénéficiaire...4 Modification de la méthode de paiement...4 Transfert de propriété...5 Résiliation d un contrat ou d une couverture...6 Changement de profession...7 Demandes de règlement...7 Changement de nom...7 Perte du contrat...8 Remise en vigueur de l assurance...8 Cessation de l assurance...8 Réduction de la prestation à 70 ans...9 Expiration de la couverture...9 Relevé des activités quotidiennes des contrats...9 Annexe A Formulaires... 10 2

Coordonnées Nous avons élaboré le présent guide administratif pour vous aider à répondre aux demandes de vos clients portant sur l Assurance invalidité Protection Accidents. L équipe de soutien aux courtiers répondra à vos demandes concernant les contrats des clients, l administration des affaires nouvelles, le traitement des propositions d assurance, les produits, les demandes de résiliation, les demandes de règlement et les formulaires de demande de règlement initiale. Conseillers Composez le 1 877 654-2757 Par courriel : am_brokersupport@manuvie.com En ligne : Inforep.ca ou www.choisirassurancesante.ca Clients Composez le 1 888 477-5450 Ou écrivez à l adresse ci-après Par télécopieur : 1 800 521-2396 Les demandes écrites et les formulaires dûment remplis relatifs aux opérations suivantes peuvent être envoyés aux adresses ci-après : Changement d adresse Changement de bénéficiaire Modifications des données bancaires Résiliation d un contrat ou d une couverture Changement de profession Perte du contrat Changement de nom Remises en vigueur de l assurance Transfert de propriété Remarque : Pour plus d information sur le règlement, se référer au Guide sur les prestations Par la poste P.O. Box 670 Stn. Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Par messagerie Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles Poste de livraison 500-GB 500 King Street North Waterloo (Ontario) N2J 4C6 3

Changement d adresse Exigence : Aviser les Services aux courtiers Les conseillers peuvent appeler l équipe de soutien aux courtiers au 1 877 654-2757 ou envoyer un courriel à l adresse am_brokersupport@manuvie.com ou encore demander au client d appeler au 1 888 477-5450. Il faut indiquer le nom de l assuré principal et le(s) numéro(s) de contrat, la nouvelle adresse sans oublier le code postal, le numéro d appartement, le numéro de téléphone et l indicatif régional. Il faut que le nom de l assuré principal et le numéro du contrat figurent clairement dans toute correspondance. Changement de bénéficiaire Exigence : Formulaire de désignation de bénéficiaire Remplissez le formulaire de désignation de bénéficiaire (Annexe A). Transmettez-le par télécopieur au 1 800 521-2396 ou par la poste à. Les télécopies ou les versions numérisées* des formulaires comportant une désignation de bénéficiaire sont acceptées par. Le formulaire imprimé original n est plus exigé. * Les documents numérisés doivent être envoyés de manière sécuritaire. Veuillez noter que ce changement ne s applique pas aux formulaires qui comportent les renseignements sur la carte de crédit d un client. Modification de la méthode de paiement Modification d une méthode de paiement existante si le client est titulaire du compte : Modifier les prélèvements automatiques Changer le jour du retrait Modifier le paiement par carte de crédit Changer la carte de crédit Exigence : Aviser l équipe de soutien aux courtiers Calculez un délai de 10 jours ouvrables avant le paiement suivant pour toute modification de la méthode de paiement. Les paiements peuvent être faits par prélèvements automatiques ou par carte de crédit. Pour toutes les modifications, vous pouvez appeler l équipe du soutien aux courtiers au 1 877 654-2757 ou demander au client d appeler au 1 888 477-5450. doit recevoir l avis 10 jours ouvrables avant la date du retrait suivant pour que le prochain paiement soit effectué selon les modifications demandées. Modification d une méthode de paiement existante si le client n est pas titulaire du compte : Exigence : Formulaire Autorisation de paiement Il faut remplir le formulaire Autorisation de paiement (voir Annexe A) et le transmettre par télécopieur au 1 800 521-2396 ou par la poste à. 4

Changement du payeur ou de la méthode de paiement : Changer le compte bancaire Remplacer une méthode de paiement par une autre Remplacer un titulaire de compte par un autre Exigence : Formulaire Autorisation de paiement, et chèque annulé au besoin doit recevoir l avis 10 jours ouvrables avant la date du retrait suivant pour que le prochain paiement soit effectué selon les modifications demandées. Pour toutes les modifications, vous pouvez remplir le formulaire Autorisation de paiement (voir Annexe A). Le chèque annulé peut être envoyé à en même temps que le formulaire Autorisation de paiement ou encore il peut être transmis par télécopieur au 1 800 521-2396. Transfert de propriété Exigence : Formulaire Transfert de propriété Remplissez le formulaire Transfert de propriété (Annexe A). Transmettez-le par télécopieur au 1 800 521-2396 ou par la poste à. 5

Résiliation d un contrat ou d une couverture Renseignements importants : Ne recommandez pas au client de faire opposition à un prélèvement automatique. Cela entraînerait un coût supplémentaire pour lui, et le retrait sera quand même fait si le montant n a pas été indiqué exactement. Avisez de l intention du client de résilier son contrat. Une restriction de prime de 30 jours sera immédiatement appliquée au contrat. Les prélèvements automatiques reprendront si aucun avis écrit n est reçu dans les 30 jours. IMPORTANT : n appliquera pas de restriction de prime au contrat d un client ayant un dossier de règlement en cours. Exigence : Lettre de demande de résiliation signée par l assuré principal/titulaire Expliquez au client qu il doit envoyer une demande écrite de résiliation directement à. Il faut que le nom de l assuré principal et le(s) numéro(s) de contrat figurent dans la lettre et que celle-ci soit datée et signée. La lettre doit être transmise par télécopieur au 1 800 521-2396 ou par la poste à. Demande écrite de résiliation : Le contrat est résilié dans les 10 jours ouvrables qui suivent la réception de la lettre. Les contrats auxquels s appliquent les prélèvements automatiques ou les paiements par carte de crédit mensuels sont résiliés en date de l anniversaire qui suit la date de réception de la demande de résiliation. Les contrats dont la prime est payée annuellement sont résiliés en date de l anniversaire mensuel qui suit la réception de la demande. Le remboursement de prime, si applicable, est traité 30 jours après la résiliation, afin de donner au conseiller la possibilité de convaincre le client de garder son assurance. Un message d alerte sera envoyé au conseiller si la résiliation ne donne lieu à aucun remboursement de prime. Dans le cas contraire, le conseiller recevra une copie de la lettre de résiliation au lieu du message d alerte. L assuré principal/titulaire peut résilier son contrat en tout temps en faisant une demande écrite de résiliation à. Si le client fait une demande de résiliation écrite, le contrat sera résilié dans les 10 jours ouvrables. Une copie de la lettre de résiliation est jointe au message d alerte seulement si le client ne souhaite pas que le conseiller communique avec lui. Si le client décide de garder son assurance après avoir envoyé une demande de résiliation, il doit remplir un formulaire de déclaration de remise en vigueur et l envoyer avec toute prime échue. *Voir la section Remise en vigueur de l assurance Demande verbale de résiliation : Nous envoyons un message d alerte au conseiller à chaque demande de résiliation pour qu il puisse tenter de maintenir le contrat en vigueur. Si le client signifie son intention de résilier le contrat en téléphonant à l équipe de soutien aux courtiers au 1 877 654-2757, une restriction de prime sera appliquée au contrat pour empêcher tout prélèvement automatique ou paiement par carte de crédit pendant 30 jours seulement, et ce, sans exception. Le client/ conseiller est informé que doit recevoir une lettre de résiliation dans les 30 jours suivants, ou les prélèvements automatiques ou paiements par carte de crédit reprendront. Toute prime échue sera alors automatiquement prélevée. 6

RESTRICTIONS DE PRIME : Cas où une restriction de prime peut être demandée : 1. Votre client souhaite résilier son contrat et présente une demande écrite et signée à cette fin. La durée maximale de la restriction est de 30 jours, sans exception. Les prélèvements automatiques recommenceront si la demande écrite n est pas reçue dans les 30 jours. 2. L assuré principal est décédé. Une restriction de prime sera établie pour 90 jours afin d interrompre les prélèvements automatiques. La preuve de décès doit être envoyée à dès que possible. 3. Le payeur est décédé. La durée maximale de la restriction est de 30 jours. L assuré principal doit communiquer de nouveaux renseignements bancaires dès que possible afin de maintenir sa couverture. Aucune autre raison ne justifie une demande de restriction de prime, y compris le fait que le client ait des problèmes financiers, fasse une demande de règlement ou ait une demande de règlement active. AVIS IMPORTANT : Pour que la couverture soit maintenue, les primes doivent être payées annuellement à l avance ou par mensualités. Comme il est précisé dans le contrat à la page P710F, cela vaut aussi pour toute période pendant laquelle le client a une demande de règlement active, sauf en cas d exonération des primes. Vous ne devriez pas demander une restriction de prime lorsque votre client présente une demande de règlement ou qu il a une demande de règlement active ou en cours d évaluation. Changement de profession Exigence : Lettre de l assuré principal, signée et datée Le client doit informer par écrit de tout changement de profession qui peut modifier sa catégorie professionnelle ou son risque professionnel, ou encore ses taux de prime. La lettre doit comprendre des renseignements détaillés sur la nouvelle profession et peut être transmise par télécopieur au 1 800 521-2396 ou envoyée par la poste à. La prime peut augmenter ou baisser, selon les renseignements fournis. Si le changement de profession a une incidence sur la prime du client, celui-ci recevra un avis écrit l informant du rajustement de la prime en fonction de sa nouvelle profession ainsi qu un nouveau sommaire de contrat. Demandes de règlement Pour obtenir un formulaire de demande de règlement d assurance invalidité ou de demande de règlement en cas de décès accidentel : Conseillers Composez le 1 877 654-2757. Écrivez à l adresse am_brokersupport@manuvie.com. Visitez les sites www.choisirassurancesante.ca ou www.inforep.ca. Pour plus d information, se référer au Guide sur les prestations Clients Composez le 1 888 477-5450. Écrivez à l adresse ci-dessous : Service Protection Accidents P.O. Box 4213, Stn. A, Toronto (Ontario) M5W 5M3 IMPORTANT : Rappelez à vos clients de continuer à payer les primes de leur assurance invalidité pendant le traitement de leur demande de règlement. Changement de nom Exigence : Lettre de l assuré principal La lettre contenant le nom actuel, le nouveau nom et les deux signatures. Une preuve du changement de nom doit accompagner la demande (p. ex., permis de conduire ou certificat de mariage). La lettre doit être transmise par télécopieur au 1 800 521-2396 ou envoyée par la poste à. 7

Perte du contrat Vous avez plusieurs options : Clients : Téléphonez au Service à la clientèle au 1 888 477-5450 pour demander une copie du contrat. Envoyez par la poste à une demande signée dans laquelle figurent le nom du titulaire, son adresse et le numéro du contrat. Remplissez un formulaire Avis de perte de contrat (voir l Annexe A) et transmettez-le à par télécopieur au 1 800 521-2396 ou par la poste à l adresse ci-après. Conseillers : Communiquez avec l équipe de soutien aux courtiers au 1 877 654-2757 ou par courriel à l adresse am_brokersupport@manuvie.com pour demander une copie du contrat au nom de votre client. Par la poste P.O. Box 670 Stn Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Par messagerie Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles Poste de livraison 500-GB 500 King Street North Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Remise en vigueur de l assurance Trente premiers jours qui suivent la dernière date d échéance de la prime : Exigence : Prime échue Le client est couvert pendant le délai de grâce de 31 jours, sauf s il a demandé la résiliation du contrat. La prime est appliquée au contrat. accorde un délai de grâce de 31 jours, pendant lequel le contrat reste en vigueur, pour le paiement de toute prime. De 31 à 60 jours après la dernière date d échéance de la prime : Exigence : Prime échue Le client n est plus couvert par le contrat après le délai de grâce de 31 jours. Sur réception de la prime échue, le contrat est automatiquement remis en vigueur. De 61 à 90 jours après la dernière date d échéance de la prime ou après l envoi d une demande de résiliation : Exigence : Déclaration de remise en vigueur et prime échue Le contrat est tombé en déchéance et le client n est plus couvert. remet le contrat en vigueur, sous réserve des exigences ci-dessus. Si le titulaire ne peut pas signer la Déclaration de remise en vigueur (voir Annexe A) parce que la situation a changé, il doit présenter une nouvelle proposition. Quatre-vingt-onze jours après la dernière date d échéance de la prime : Exigence : Nouvelle proposition et une prime mensuelle L assurance au titre du contrat existant a pris fin et ne peut plus être remise en vigueur. Cessation de l assurance L assurance de votre client prend fin à la première des dates suivantes : 1. date d expiration de l assurance 2 date à laquelle reçoit la demande de résiliation signée par le client 3. date d expiration du délai de grâce Les bénéficiaires doivent immédiatement informer du décès de l assuré. Le contrat prend fin à l anniversaire contractuel qui suit le décès, et l assureur évalue la possibilité de rembourser des primes 4. date à laquelle votre client n est plus un résident permanent du Canada, ou 5. date du décès du client. 8

Réduction de la prestation à 70 ans À l anniversaire contractuel qui suit le 70 e anniversaire de naissance du client, la prestation d invalidité totale mensuelle combinée payable au titre de la Protection 24 heures est réduite à un maximum de 1 000 $. La prestation mensuelle et la prime sont rajustées et un avis écrit et le nouveau contrat sont envoyés au client. Dans bien des cas, la couverture, les primes et les commissions diminuent. Les conseillers reçoivent des copies de toute la correspondance avec l assuré principal lors de la réduction des prestations à 70 ans. Si la prestation d invalidité totale mensuelle combinée du client est déjà de 1 000 $ ou moins, aucune modification ne sera apportée au montant de la prestation mensuelle. Expiration de la couverture Lorsqu une couverture prend fin au titre d un contrat, le montant de la prime mensuelle sera rajusté et le nouveau sommaire du contrat accompagné d un avis écrit sera envoyé au client. Les conseillers recevront une copie de toute correspondance envoyée à l assuré principal. Relevé des activités quotidiennes des contrats Le relevé des activités quotidiennes des contrats résume toutes les activités quotidiennes concernant votre portefeuille, notamment les prélèvements automatiques refusés pour insuffisance de provision, les primes échues impayées, les contrats expirés, etc. Il est important d examiner souvent ce relevé et d intervenir auprès de vos clients au besoin. Le relevé des activités quotidiennes des contrats résume toutes les activités quotidiennes concernant votre portefeuille. Il est important de l examiner et de faire un suivi. Les activités énumérées ci-dessous donnent lieu à un relevé : Prélèvement/Chèque refusé. Sera déposé à nouveau Provision insuffisante Nous fournissons un relevé des activités quotidiennes des contrats au conseiller lorsque cela est nécessaire. Si un prélèvement mensuel automatique est refusé pour cause d insuffisance de provision, nous prélèverons le double à la prochaine date d échéance de la prime. Prélèvement/Chèque refusé Provision insuffisante Si ce message s affiche deux fois pour le même numéro de contrat à des dates d échéance différentes, cela signifie que le deuxième prélèvement a aussi été refusé et que le contrat risque de tomber en déchéance. Prélèvement/Chèque refusé Toutes autres raisons, sauf insuffisance de provision Le prélèvement automatique a été refusé parce que le client a fait opposition au paiement ou fermé le compte, ou parce que le compte est introuvable. Le client devra fournir un chèque de remplacement. Avis de prime échue impayée. Prime annuelle La prime annuelle échue est impayée. Le contrat risque de tomber en déchéance. Expiration du contrat dans 60 jours Le contrat en entier expirera dans 60 jours. Expiration de la couverture dans 60 jours Il faut souscrire un nouveau contrat si la prime annuelle échue reste impayée après 90 jours. Une couverture ou un avenant du contrat expirera dans 60 jours. Un avis comportant le calcul de la nouvelle prime et le nouveau sommaire du contrat sera envoyé au titulaire du contrat, avec copie au conseiller. 9

Annexe A Formulaires 10

La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Désignation de bénéficiaire Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : NOM DU TITULAIRE ADRESSE Fax: 1 800 521-2396 Par la poste : P.O. Box 670 Stn Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Télécopieur : 1 800 521-2396 Par messagerie : Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles Poste de livraison 500-GB 500 King Street Waterloo (Ontario) N2J 4C6 NUMÉRO(S) DE CONTRAT(S) ASSURÉ PRINCIPAL PRÉNOM INITIALE NOM DE FAMILLE La personne soussignée révoque par la présente toute désignation de bénéficiaire faites antérieurement à l égard des sommes payables au décès de l assuré principal au titre de chaque contrat susmentionné et demande que ces sommes soient versées à : Bénéficiaire Remarque : S il y a plusieurs bénéficiaires, les prestations sont payables en parts égales, sauf indication contraire. Prénom Initiale Nom de famille Pourcentage Lien avec l assuré principal révocable irrévocable Si vous désignez un bénéficiaire qui est mineur, les prestations exigibles, le cas échéant, seront consignées au tribunal ou au curateur public, à moins qu un fiduciaire n ait été nommé. En désignant un fiduciaire ci-dessous, vous reconnaissez que si le bénéficiaire est mineur à la date de versement des prestations, celles-ci seront versées au fiduciaire, lequel les gardera en fiducie jusqu à la majorité du bénéficiaire. Fiduciaire Prénom Initiale Nom de famille Lien avec le bénéficiaire Résidents du Québec seulement : Au Québec, si vous désignez un bénéficiaire qui a moins de 18 ans, les prestations exigibles, le cas échéant, seront versées au tuteur ou à l administrateur du bénéficiaire; aucun fiduciaire ne peut être nommé. La désignation d un conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire. (Cochez la case ci-dessous si la désignation est révocable.) Par la présente, je déclare que cette désignation de bénéficiaire est révocable. Fait à le, 20. Témoin autre que le bénéficiaire Signature du titulaire Signature du bénéficiaire, le cas échéant Signature du titulaire Réservé au siège social Document enregistré et versé aux dossiers de qui n assume aucune responsabilité quant à sa validité. Date Signature autorisée Le nom et le logo qui l accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. 15.5049 (09/2015)

La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Avis de perte de contrat déclaration sous serment et convention Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : Par la poste : P.O. Box 670 Stn Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Télécopieur : 1 800 521-2396 Par messagerie : Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles 500 King Street Poste de livraison 500-GB Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Contrat PA n Assuré principal Sur la tête de Date de naissance : jour / mois / année Le soussigné avise La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers () que, ci-après appelée la << Compagnie >> le contrat relatif à la police désignée ci-dessus a été perdu et, à titre de preuve, fournit sans réserve tous les renseignements pertinents, y compris les réponses aux questions suivantes : 1. Le contrat a-t-il déjà été négocié, vendu donné en gage, hypothéqué, transféré, cédé ou remis en tout ou en partie à une personne physique ou morale, à titre de garantie subsidiaire ou autrement? oui non Si la réponse est oui, veuillez préciser les détails 2. Le contrat a-t-il fait l objet d une réclamation ou revendication quelconque, ou d une fiducie ou d un privilège imposés par un tribunal ou une personne physique ou morale? oui non Si la réponse est oui, veuillez préciser les détails 3. Le contrat est-il actuellement ou a-t-il déjà été en la possession d une personne physique ou morale : bénéficiaire, cessionnaire, fiduciaire, avocat, notaire ou autre? oui non Si la réponse est oui, veuillez préciser les détails 4. Quand avez-vous constaté la perte du contrat? Indiquez dans quelles circonstances il a été perdu ou les raisons qui vous font croire à sa perte. oui non Si la réponse est oui, veuillez préciser les détails Question no. Si la réponse est affirmative, veuillez préciser les détails Je déclare par la présente que les réponses et les renseignements donnés ci-dessus sont, à ma connaissance commaè complets et véridiques. Je conviens, en mon nom personnel et au nom de mes exécuteurs, administrateurs et ayants droits, de mettre la Compagnie à couvert de toutes réclamations ou poursuites et de tous dommages-intérêts, frais et dépens, y compris les honoraires d avocat, résultant du fait que le contrat n est plus en ma possession. Je demande à la Compagnie de me délivrer une police de remplacement. Si une police de replacement est délivrée, il est convenu que sa délivrance libère la Compagnie de toutes les obligations que comportait le contrat original perdu. Il est en outre convenu que si le contrat original est retrouvé par la suite, il devra être renvoyé immédiatement à la Compagnie. Titulaire Témoin Fait à Le 20. La Compagnie se réserve le droit de retarder la délivrance d une police de remplacement jusqu à réception d une preuve satisfaisante de la perte ou destruction du contrat original. Le nom et le logo qui l accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. 15.5049 (09/2015)

La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Autorisation de paiement Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : Par la poste : Numéro de contrat PA Ajouter au mode de paiement existant S P.O. Box 670 Stn Waterloo Sélectionnez un seul mode de paiement. Mensuellement : Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Télécopieur : 1 800 521-2396 Visa MasterCard American Express Prélèvements automatiques sur le compte (PAC) Prélèvements/facturation chaque mois le 1er 15 Autre Si vous ne choisissez pas de date de prélèvement ou de facturation, la date de traitement suivante s appliquera : Dans le cas des propositions datées entre le 1 er et le 14 du mois inclusivement, la facturation ou le prélèvement sera effectué le 1 er du mois. Dans le cas des propositions datées entre le 15 et le dernier jour du mois inclusivement, la facturation ou le prélèvement sera effectué le 15 du mois. Annuellement : Visa MasterCard American Express Prélèvements automatiques sur le compte (PAC) Information au sujet des paiements par carte de crédit et autorisation (Entre le 1er et le 28) Par messagerie : Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles 500 King Street Poste de livraison 500-GB Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Par la présente, j autorise/nous autorisons à prélever les primes d assurance exigibles sur mon/notre compte le jour du mois précisé ci-dessus. La présente autorisation peut être révoquée par ou par moi/nous moyennant un avis écrit. peut résilier la couverture ou changer le mode de paiement pour un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, quelle qu en soit la raison. L institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient. Numéro de la carte Date d expiration Nom du titulaire de la carte Signature du titulaire de la carte X Deuxième signature s il s agit d un compte conjoint de carte de crédit X Information au sujet des prélèvements automatiques sur le compte (PAC) et autorisation Date JJ / MM / AAAA Utilisez les données bancaires : du chèque ci-joint portant la mention «NUL» (Apposez le chèque sur la présente page, ci-dessous. Le chèque peut recouvrir l image du chèque et le tableau ci-dessous.) OU utilisez les données ci-dessous : Numéro de domiciliation Numéro de l institution Numéro du compte bancaire Institution financière Adresse (numéro et rue) Ville J autorise/nous autorisons à prélever la prime initiale à la réception de la proposition et à faire les prélèvements mensuels suivants à la date indiquée ci-dessus ou le jour ouvrable suivant, ou encore, si ce mode de paiement a été choisi, à faire le prélèvement annuel à la date prévue ou le jour ouvrable suivant. La somme prélevée sur mon/notre compte peut varier, conformément aux dispositions du contrat d assurance ou selon les exigences relatives à l administration du contrat. Je renonce/nous renonçons au droit de recevoir un préavis de 10 jours relatif au montant et à la date de chaque prélèvement automatique sur mon/notre compte. Si ma/notre banque ou mon/notre institution financière n honore pas un prélèvement automatique mensuel ou annuel la première fois à la date prévue, pourra tenter d effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. se réserve le droit de me/nous demander de choisir un autre mode de paiement si un prélèvement est refusé. Tous les prélèvements ponctuels ou automatiques sur mon/notre compte bancaire seront traités comme des retraits personnels tels qu ils sont définis dans la Règle H-1 de l Association canadienne des paiements (ACP). Le montant de la prime pourra être modifié conformément aux dispositions du contrat d assurance. La présente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l envoi par ou par moi/nous d un préavis écrit de 10 jours. Il est entendu qu en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l assurance pourrait prendre fin à moins que ne reçoive le paiement sous une autre forme. Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation sera versée au titulaire du contrat. Je peux/nous pouvons obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec mon/notre institution financière ou en visitant le site de l ACP, à l adresse www.cdnpay.ca. Pour toute question au sujet des prélèvements sur le compte bancaire, il est possible de composer le 1 888 477-5450, d envoyer un courriel à l adresse am_service@manuvie.com ou d écrire à, P.O. Box 670, Stn Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Je dispose/nous disposons de certains droits de recours si un prélèvement n est pas conforme à la présente entente. Par exemple, j ai/nous avons le droit d être remboursé(s) en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à cette entente de PAC. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou de plus amples renseignements au sujet de mes/nos droits de recours, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter le site de l ACP, à l adresse www.cdnpay.ca. Nom du titulaire du compte Signature du titulaire du compte X Adresse du titulaire du compte (numéro et rue) Deuxième signature, s il s agit d un compte conjoint X Ville Province Date Code postal JJ / MM / AAAA Le nom et le logo qui l accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. 15.5049 (09/2015)

La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Declaration en vue de la remise en vigeur Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : Par la poste : P.O. Box 670 Stn Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Télécopieur : 1 800 521-2396 Par messagerie : Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles 500 King Street Poste de livraison 500-GB Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Assuré principal : Contrat no. : Je, soussigné, l assuré principal, déclare qu au cours des 3 derniers mois, ni moi, ni mon conjoint, ni l un quelconque de mes enfants à charge assurés par la police susmentionnée n avons : i) ni souffert d une maladie ou subi un accident qui a entraîné une hospitalisation ou une invalidité temporaire ou permanente, ii) ni consulté un médecin pour quelque raison que ce soit autre que pour un examen médical de contrôle, et que cet examen n a pas révélé un état pathologique quelconque ni entraîné un traitement, iii) ni soumis une proposition d assurance-vie ou invalidité qui a été surprimée, reportée, rejetée ou modifiée de quelque façon que ce soit. S il y a des exceptions à l un des énoncés ci-dessus, vous ne pouvez signer la présente déclaration. Il vous faut alors soumettre une nouvelle proposition à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qui évaluera le risque. En cas de déclaration inexacte, la Compagnie peut dénoncer la totalité du contrat. Il est entendu que la présente déclaration fait partie de la proposition originale pour la présente police. Il est également entendu que si la présente police est remise en vigueur, les pertes résultant d un accident assuré n ouvrent droit à une prestation que si l accident survient après la date de la remise en vigueur, et les pertes résultant d une maladie assurée n ouvrent droit à une prestation que si la maladie se manifeste pour la première fois 30 jours ou plus après la date de la remise en vigueur. Fait à Le le 20. Signature de l assuré principal Le nom et le logo qui l accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. 15.5049 (09/2015)

La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : Par la poste : P.O. BOX 670, STN WATERLOO WATERLOO (ONTARIO) N2J 4B8 Par messagerie : Poste de livraison 500-GB Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles 500 KING STREET WATERLOO (ONTARIO) N2J 4C6 Transfert de propriété Assurance invalidité Protection Accidents Nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Vous, votre et vos renvoient au titulaire du contrat avant son transfert. Un assuré est une personne qui est assurée au titre du contrat. Un contrat Assurance invalidité Protection Accidents peut seulement être établi au nom d une personne. Le transfert de propriété entraîne la révocation de toutes les désignations de bénéficiaire existantes. Un formulaire de désignation de bénéficiaire dûment rempli doit accompagner le transfert de propriété. Si vous avez des questions sur la façon de remplir le présent formulaire, veuillez communiquer avec votre conseiller de ou téléphoner au Service à la clientèle au 1 888 477-5450. 1 Renseignements généraux Numéro(s) de contrat Prénom, initiale et nom du titulaire actuel Adresse du titulaire actuel (numéro, rue et appartement) Ville Province Code postal Adresse du nouveau titulaire (numéro, rue et appartement) Ville Province Code postal 2 Renseignements sur le nouveau titulaire En apposant votre signature ci-dessous, vous révoquez toute désignation de bénéficiaire existante et cédez l intégralité des droits découlant du ou des contrats ci-dessus à : Prénom, initiale et nom du nouveau titulaire Lien du titulaire actuel avec le nouveau titulaire Fait à Date (jj/mmmm/aaaa par exemple, 23/JUIL/2015) Signature du titulaire actuel (titre, s il y a lieu) 8 Signature du témoin 8 Dans la présente section, vous et votre renvoient au nouveau titulaire du contrat. Le nouveau titulaire doit remplir un nouveau formulaire de désignation de bénéficiaire, car le transfert de propriété entraîne la révocation de toutes les désignations de bénéficiaire existantes. Si le nouveau titulaire ne désigne pas de bénéficiaire, les prestations exigibles sont versées aux ayants droit. Si le nouveau titulaire souhaite payer les primes liées au contrat par prélèvement automatique mensuel ou par carte de crédit, il doit remplir et présenter un formulaire d autorisation de prélèvement automatique. Fait à Date (jj/mmmm/aaaa par exemple, 23/JUIL/2015) Signature du nouveau titulaire (titre, s il y a lieu) 8 Signature du témoin 8 En signant ci-dessous, je consens au présent transfert de propriété et renonce à mes droits dans le ou les contrats ci-dessus, y compris les droits que je possède à titre de bénéficiaire. Signature de tous les bénéficiaires irrévocables ou privilégiés actuels 8 Signature de tous les bénéficiaires irrévocables ou privilégiés actuels 8 suite Page 1 de 2 AF1433F (09/2015)

3 Autorisations et consentement du nouveau titulaire Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au nouveau titulaire du contrat. Veuillez lire attentivement la section en entier. On y explique l utilisation qui est faite de vos renseignements personnels pour l établissement et l administration du ou des contrats indiqués à la section 1. En signant le présent formulaire, vous signifiez votre accord avec les modes de collecte, d utilisation, de communication et de conservation de vos renseignements personnels par, et vous acceptez les modalités énoncées dans le présent formulaire. Utilisation de vos renseignements personnels Nous pourrions utiliser les renseignements personnels que nous avons recueillis pour : confirmer votre identité et vous identifier; confirmer l exactitude des renseignements recueillis; mieux comprendre votre situation financière, évaluer les risques que nous assumons en matière d assurance et examiner les demandes de prestations qui nous sont présentées; bien gérer les produits et services financiers que nous offrons; nous conformer aux exigences légales et réglementaires; effectuer des recherches pour vous retrouver et mettre à jour vos coordonnées figurant dans nos dossiers; déterminer si les autres produits d assurance que nous et nos sociétés affiliées offrons vous conviennent et, le cas échéant, vous fournir des renseignements sur ces produits. De plus, nous pourrions utiliser votre numéro d assurance sociale et, si vous en avez un, votre numéro d entreprise pour vous identifier et pour nous conformer aux règles en matière de déclaration fiscale. Communication de vos renseignements personnels Nous pourrions communiquer vos renseignements personnels aux personnes, organismes et fournisseurs de services suivants : nos sociétés affiliées, employés et mandataires qui en ont besoin pour accomplir leur travail; les fournisseurs de services externes qui en ont besoin pour nous fournir leurs services, notamment : les enquêteurs en sinistres et les organismes d enquête; les fournisseurs de services de traitement et de stockage de données, de programmation, d impression, d envoi postal et de distribution; votre conseiller et toute agence qui l emploie ou qui en a fait son mandataire, ainsi que leurs employés; les sociétés de réassurance intéressées, afin qu elles puissent évaluer et gérer les risques d assurance qu elles prennent en charge; les personnes à qui vous avez accordé l accès à ces renseignements; les personnes autorisées par la loi à examiner vos renseignements personnels. Ces personnes, organismes et fournisseurs de services peuvent se trouver dans d autres provinces ou dans des territoires de compétence à l extérieur du Canada. Vos renseignements personnels peuvent être communiqués conformément aux lois de ces territoires de compétence. Protection et conservation de vos renseignements personnels Nous protégeons les renseignements personnels que nous recueillons et les conservons dans un dossier d assurance individuel. Nous conservons vos renseignements personnels pendant la plus longue des périodes suivantes : la période prescrite par la loi et les lignes directrices établies pour le secteur des services financiers; la période nécessaire à la gestion des produits et des services que nous offrons. Ces autorisations et votre consentement continuent de s appliquer après votre décès afin que nous puissions étudier les demandes de prestations présentées au titre du contrat. Communications téléphoniques Les appels au Service à la clientèle sont enregistrés à des fins de contrôle de la qualité du service, de vérification des renseignements et de formation. Retrait du consentement Vous pouvez retirer votre consentement à la collecte, à l utilisation, à la communication ou à la conservation de vos renseignements personnels si les lois fédérales ou provinciales vous en donnent le droit. Si vous souhaitez retirer votre consentement, vous pouvez écrire à à l adresse ci-dessous. Votre dossier est gardé en lieu sûr dans nos bureaux ou ceux de notre administrateur ou mandataire. Vous pouvez demander à examiner les renseignements qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant à l adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels Poste de livraison 500-4-A P.O. BOX 1602 WATERLOO (ONTARIO) N2J 4C6 Renseignements supplémentaires sur la politique de confidentialité de Pour obtenir une copie de nos politiques et pratiques en matière de traitement des renseignements personnels, veuillez communiquer avec notre Bureau de la protection des renseignements personnels à l adresse ci-dessus ou rendez-vous à l adresse www.manuvie.ca et cliquez sur le lien Politique de confidentialité. Traitement des plaintes Si vous avez des questions sur le produit lui-même ou sur le service que vous recevez, nous veillerons à ce qu elles soient traitées de façon équitable et efficace. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec votre agent ou notre siège social : 1 888 626-8843 (au Québec) 1 888 626-8543 (à l extérieur du Québec) Vous trouverez des précisions sur notre processus de traitement des plaintes en cliquant sur les liens Communiquez avec nous > Résolution des plaintes à l adresse www.manuvie.ca. 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PA 09/2015 CE DOCUMENT EST RÉSERVÉ AUX CONSEILLERS. IL NE PEUT ÊTRE REPRODUIT NI DISTRIBUÉ SANS AUTORISATION. L assurance invalidité et indemnités d hospitalisation Protection Accidents est offerte par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (). Les régimes sont établis par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Le nom et le logo qui l accompagne, les quatre cubes et les mots «solide, fiable, sûre, avant-gardiste» sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. 2015 La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Tous droits réservés., P.O. Box 4213, Stn A, Toronto (Ontario) M5W 5M3. PADI.Guide.PS.A.FR (09/2015) 15.5049