Conduite à tenir devant un malaise, une syncope, une perte de connaissance
2 chiffres 10 % des admissions en médecine d urgence L interrogatoire, l examen clinique, des examens paracliniques simples donnent le diagnostic dans 70 à 80 % des cas
2 erreurs Banaliser le malaise et méconnaître une pathologie menaçant le pronostic vital Multiplier systématiquement les investigations inutiles
Définitions (1) Épisode aigu et régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie, parfois responsable de chute. Le retour à l état antérieur est spontané, rapide ou progressif.
Définitions (2) Syncope : PC totale de survenue brutale entraînant une chute Lipothymie : prodromes, perte de conscience ou de vigilance partielle, asthénie post-critique PC brève : PC brève complète sans caractère à l emporte pièce de la syncope
Diagnostic positif (1) Repose sur l interrogatoire du patient, de l entourage et de tout témoin visuel Recueillir les informations auprès des ambulanciers, des pompiers, de l entourage, etc. Circonstances, progressif, brutal, cyanose, pâleur, sueurs, chute, traumatisme, plaie, mouvements anormaux, morsure de langue, perte d urines, mode de récupération, signes d accompagnements,
Diagnostic positif (2) Les différents cadres nosologiques vus plus haut n ont pas de spécificité étiologique Pas de relation PC / sévérité de la pathologie sous jacente L absence de PC n élimine pas une cause cardiaque
Diagnostic différentiel (1) aigu, régressif avec troubles de la vigilance États pathologiques d apparition progressive États pathologiques où les symptômes ne sont pas résolutifs : troubles de la conscience, persistance d une douleur thoracique ou abdominale, d une céphalée, d une dyspnée, d un déficit, d un sepsis, de troubles psychiatriques. Le malaise est un signe associé et souvent un signe de gravité.
Diagnostic différentiel (2) aigu, régressif avec troubles de la vigilance États pathologiques aigus et régressif s mais n ayant pas comporté de troubles de la vigilance et de la conscience : déficits neurologiques transitoires (AIT, drop attack, ictus amnésique), vertige, dyspnée, palpitations
Diagnostic étiologique (1) Interrogatoire et examens (1) Interrogatoire : patient, entourage, au besoin par téléphone Antécédents : Malaises Traitements, modifications récentes
Diagnostic étiologique (2) Interrogatoire et examens (2) Circonstances de survenue Délai par rapport au repas Effort Changements de position Station debout prolongée Émotion, douleur Confinement Miction, effort de toux, compression cervicale Source potentielle de CO
Diagnostic étiologique (3) Prodromes : Interrogatoire et examens (3) Palpitations Sueurs Nausées Sensation vertigineuse Troubles visuels et auditifs Toute symptomatologie même fugace : Dyspnée Douleur Céphalées Mouvements anormaux
Diagnostic étiologique (4) Interrogatoire et examens (4) Examen clinique Complet Cardiologique et neurologique soigneux Recherche d hypotension orthostatique Lésions traumatiques?
Diagnostic étiologique (5) Interrogatoire et examens (5) ECG = seul examen obligatoire *** Interrogatoire, clinique = orientation diagnostique dans 50 à 70% des cas
Diagnostic étiologique (6) Causes (1) Vaso-vagales : 50% Cardiaques : 5 à 20% Hypotension orthostatique : 10% Autres causes : Épilepsies Intoxications éthyliques CO psychiatriques
Diagnostic étiologique (7) Causes (2) = Cardiaques Capitales à évoquer car elles entraînent une surmortalité à 1 an 2 situations : Interrogatoire et examen clinique orientent d emblée Interrogatoire et examen clinique n orientent pas d emblée
Diagnostic étiologique (8) Causes (3) = Cardiaques Interrogatoire et examen clinique orientent d emblée La syncope évoque une cause cardiaque (ni sensible, ni spécifique) ainsi que : Antécédents cardiaques Survenue à l effort Prise d antiarythmiques Douleur thoracique Palpitations Dyspnée
Diagnostic étiologique (9) Causes (4) = Cardiaques Interrogatoire et examen clinique orientent d emblée Les cardiopathies obstructives RAo CMO HTAP
Diagnostic étiologique (10) Causes (5) = Cardiaques Interrogatoire et examen clinique orientent d emblée Troubles de conduction Sûr : BAV complet Probable : BAV II Mobitz II Possible : BBD et HBPG BAV I et BBG BBD et BBG alternants ou BBD HBAG / HBPG alternants Peu prédictif : BAV I BB isolé
Diagnostic étiologique (11) Causes (6) = Cardiaques Interrogatoire et examen clinique orientent d emblée Troubles du rythme cardiaque Dysfonction sinusale Maladie rythmique auriculaire Tachycardies paroxystiques (surtout si cardiopathies ou ESV) Pré-excitation ventriculaire QT long (traitement anti-arythmique, hypokaliémie)
Diagnostic étiologique (12) Causes (7) = Cardiaques Interrogatoire et examen clinique orientent d emblée Devant tout angor syncopal évoquer Angor de Prinzmetal Infarctus du myocarde
Diagnostic étiologique (13) Causes (8) = Cardiaques Interrogatoire et examen clinique n orientent pas d emblée Age avancé Antécédents cardiaques Brutalité BBG isolé
Malaise en position debout avec prodromes, 77 ans, PAC x 3
Facile
Facile
Attention
Attention
Piège
Diagnostic étiologique (14) Causes (9) = Hypotension orthostatique Recherchée de principe : au moins 5 minutes Baisse de 30 mmhg de la PAS, 20mmHg PAD Reproduction des symptômes Iatrogène Diurétiques Antihypertenseurs Antidépressuers Neuroleptiques Nitrés Béta-bloquants Hypovolémie vraie ou relative Neuropathie périphérique, Parkinson
Diagnostic étiologique (15) Causes (10) neuro-cardiogéniques = malaises vaso-vagaux Malaises vaso-vagaux : 50% des étiologies Souvent typiques Circonstances favorisantes, prodromes PC 1 fois sur 2 Asthénie Sujet jeune Antécédents de malaises Test d inclinaison Parfois moins typiques : angor, EP, etc.
Malaise vagal
Diagnostic étiologique (16) Causes (11) neuro-cardiogéniques = malaises vaso-vagaux Syncopes réflexes (rares) : Hyperréflectivité sino carotidienne Tussive Mictionnelle
Diagnostic étiologique (17) Causes (12) = Neurologiques Épilepsie : Généralisée : problème si absence de témoins oculaires Partielle : diagnostic plus difficile L EEG sans orientation clinique a peu d intérêt Accident neuro-vasculaire : exceptionnellement
Diagnostic étiologique (18) Causes (13) = Métaboliques et toxiques Hypoglycémie Troubles de l ionogramme Intoxication éthylique Intoxication oxycarbonée
Diagnostic étiologique (19) Causes (14) = psychiatriques Syndromes dépressifs Attaques de panique, somatisation
Conclusion Imprécision du terme de malaise Grande diversité des diagnostics envisageables Clinique et ECG suffisent le plus souvent