SOMMAIRE Page 1 sur 7 1. QUALITE DE L EAU CHAUDE SANITAIRE 2. QUELS SONT LES ACTES À RISQUE? 3. COMMENT REPERER LES PATIENTS A RISQUE? 3.1 La fiche de dépistage 3.2 Rappel de définition 4. NOTION DE SECTEUR SECURISE 5. ATTITUDE PRATIQUE 5.1 La concentration en légionelles est inférieure 50 UFC/l 5.2 La concentration en légionelles est comprise entre 50 et 1000 UFC/l en certains points de l Etablissement : 5.2.1 Il n y a pas de secteur sécurisé 5.2.2 Il existe des points d usages sécurisés 5.3 La concentration en légionella est supérieure à 1000 UFC /l en certains point de l Etablissement 5.3.1 Pour les patients à risque 5.3.2 Pour les patients non à risques 6. MESURES PARTICULIERS EN CAS DE TRAITEMENT DE L INSTALLATION Si choc thermique : Si choc chloré : 7. PERSONNEL SOIGNANT
Page 2 sur 7 1. QUALITE DE L EAU CHAUDE SANITAIRE Les légionelles prolifèrent particulièrement entre 25 et 45. Si l installation ne permet pas de maintenir en tout point du réseau une température supérieure à 50, il existe un risque de colonisation par légionella sp. Un tableau indiquant la concentration des légionelles (mise à jour toutes les semaines) est disponible dans le bureau du cadre infirmier. Premier cas : toutes les cultures sont inférieures à 50 UFC/l : l installation est saine. Pas de précautions particulières. Deuxième cas : Les contrôles montrent des points compris entre 50 UFC/l et 1000 UFC/l : des mesures préventives visant les patients à hauts risques sont prises. Troisième cas : les contrôles en certains points sont supérieurs 1000 UFC/l : les mesures préventives concernant l ensemble de l Etablissement sont prises. 2. QUELS SONT LES ACTES A RISQUE? Rappel : Les légionelles se transmettent principalement par aérosols. La contamination se fait par aspiration ou inhalation. Donc doivent être considérés comme acte à risques : Tout ce qui peut produire en présence du patient un aérosol par exemple à l ouverture d un robinet d eau chaude qu il s agisse d un lavabo ou d une douche doit être maîtrisé. L utilisation d instruments non stériles (canule de laryngoscope non désinfectée et non rincée à l eau stérile par exemple) L alimentation par sondes naso gastrique non stérile ou non régénérée avec de l eau stérile. Les aérosols ou l oxygénothérapie à partir de kit non stériles. Une mauvaise désinfection des mains du personnel soignant. Un pansement de trachéotomie fait sans appliquer le protocole strict. 3. COMMENT REPERER LES PATIENTS A RISQUE? 3.1 La fiche de dépistage Par la gommette (bleue) et la fiche jaune fluo obligatoirement remplie dans le dossier du patient. S il n y en pas, une fiche sera remise au patient qui devra la compléter et la remettre à l infirmière.
Page 3 sur 7 3.2 Rappel de définition Les patients à haut risque sont les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés après transplantation ou greffe d organes et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée (0,5mg/kg de prednisone pendant 30 jours (ou équivalent) ou récente et à haute dose (c est-à-dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours). Compte-tenu de l activité de la Polyclinique cette définition est élargie : - à la réanimation post-opératoire lourde - à toute intervention ou l intégrité des voies aériennes supérieures n est pas respectée (ex. trachéotomie) - au patient sous assistance respiratoire en ambulatoire Dans ces cas : le médecin responsable du patient (chirurgien ou anesthésiste) signalera aux équipes soignantes le classement en personne à risque avec apposition de la gommette sur le dossier. 4. NOTION DE SECTEUR SECURISE Un point d usage d eau chaude (douche ou lavabo) est dit sécurisé s il est équipé de filtres spéciaux ne permettant pas le passage des légionelles. Ces filtres spéciaux existent en kit prêt à l emploi (clapet adaptateur + filtres) disponibles auprès des services techniques qui en assurent la pose en concertation avec l infirmière hygiéniste. A tout point d usage sécurisé une fiche plastique sera apposée mentionnant : la date de pose du filtre le nom de la personne qui a posé le filtre et sa signature la nature du filtre la périodicité de changement des filtres. Un double de cette fiche sera conservé par l équipe technique de l Etablissement. Un point d usage sécurisé ne sera autorisé que si les paramètres sont validés. Remarque : Il n y aura pas de pose de filtres les jours fériés, l équipe technique devra anticiper les éventuels remplacements si ceux-ci devaient avoir lieu les jours fériés. 5. ATTITUDE PRATIQUE Connaître le statut sanitaire du réseau cf. chapitre 1 5.1 La concentration en légionelles est inférieure 50 UFC/l Aucune mesure ne doit être prise
Page 4 sur 7 5.2 La concentration en légionelles est comprise entre 50 et 1000 UFC/l en certains points de l Etablissement : Les mesures ne visent que les patients à risques définition cf. chapitre 3. Les patients à risque de l ambulatoire se verront attribuer une chambre individuelle. S il existe des services dans la clinique ou la concentration en légionelle est < 50UFC/L les patients à risques y seront préférentiellement installés. 5.2.1 Il n y a pas de secteur sécurisé Principe : l utilisation de l eau chaude sanitaire non filtrée en présence du patient est strictement interdite. Interdiction de prendre des douches. Alternative : lavage au gant à l eau chaude possible mais en respectant le protocole suivant : Purge du robinet : l équipe soignante effectuera chaque jour une purge du robinet du lavabo, le patient ne sera pas dans la salle de bain à ce moment là ; la porte de celle-ci restera ouverte le robinet sera ouvert progressivement et on laissera couler l eau chaude pendant 5 minutes. Si la porte de la salle de bain reste fermée pendant la purge, la saturation d humidité peut entraîner à l ouverture de celle-ci la formation d un nuage de vapeur type aérosol. Remplissage de la bassine quand le patient est absent de la salle de bain Lavage des dents à l eau froide Respect des protocoles d aérosols et d oxygénothérapie (cf. annexe) Respect des protocoles pour l utilisation des lames de laryngoscope (cf. annexe) Alimentation par sonde naso gastrique reconstituée avec de l eau stérile, préparation médicamenteuse + rinçage de la sonde à l eau stérile. Lavage des mains du personnel à l eau froide + solution hydroalcoolique. Boisson : eau minérale Toute symptomatologie évocatrice de légionellose doit entraîner la prescription de l antigène urinaire de légionella. Celle-ci sera systématique à la sortie de patient. Dans tous les cas une lettre d information sera remise aux patients lui signalant les précautions nécessaires. 5.2.2 Il existe des points d usages sécurisés. a) les douches :
Page 5 sur 7 - les douches communes du service sont équipées de filtres spéciaux (le service technique en assure la maintenance selon le protocole en vigueur), la douche est alors autorisée. b) les lavabos individuels des chambres : Si la chambre d un patient à risque est équipée d un filtre spécial au niveau du robinet, l eau chaude sanitaire peut être utilisée en présence du patient : Le personnel se lavera les mains à ce robinet. Une toilette au gant à l eau chaude sera possible si l eau est prélevée à ce robinet. Le lavage des dents à l eau chaude est possible Toutes les autres mesures demeurent en vigueur (aérosolthérapie ) 5.3 La concentration en légionella est supérieure à 1000 UFC /l en certains point de l Etablissement 5.3.1 Pour les patients à risque cf. paragraphe 5.2.1 5.3.2 Pour les patients non à risques a) Il n y a pas de secteurs sécurisés : interdiction des douches alternative : lavage au gant à l eau chaude possible Distribution d eau minérale à tous les patients toute intervention nécessaires sur les voies aériennes supérieures (aérosols ) fera entrer le patient dans la catégorie des patients à hauts risques. Toute manifestation clinique évocatrice de légionellose doit entraîner immédiatement : - la recherche de l antigène urinaire de Légionella sp. - le classement du patient en sujet à haut risque. b) Il existe des secteurs sécurisés : Les douches communes sont sécurisées Si les filtres sont vérifiés selon le protocole en vigueur, alors les douches sont autorisées. Dans tous les cas une lettre d information est remise au patient lui expliquant la conduite à tenir.
Page 6 sur 7 6. MESURES PARTICULIERS EN CAS DE TRAITEMENT DE L INSTALLATION Si choc thermique : - condamner les points d usage d eau chaude pour éviter les brûlures. Si choc chloré : - Condamner les points du réseau traité - Sensibilisation des anesthésistes au patient pouvant être incommoder (asthme ) Dans les deux cas une information sera faite auprès des patients et une signalisation au niveau des points d usage sera réalisée par le service technique. 7. PERSONNEL SOIGNANT Le médecin du travail a été informé de la situation. Un dépistage sera réalisé auprès du personnel pour détecter les personnes à risque. Une personne dite à risque rejoint le cas du patient à haut risque et donc l attitude dépendra de la concentration en légionnelle. D une manière générale elle ne pourra utiliser que les douches sécurisées, elle évitera toute tâche susceptible d entraîner la formation d aérosols, elle ne boira que de l eau minérale. La situation devra être envisagée au cas par cas.
Page 7 sur 7 Objet : Définir l ensemble des documents utilisés dans le guide pratique à l usage des équipes soignantes contre l exposition des patients au risque de légionellose. Champ d application : Tous les services de la Polyclinique. Documents en référence : circulaire DGS/SD7A/SDSC DHOS du 22/04/02 La prévention liée aux légionnelles dans les établissements de santé CCLIN SO Janvier 2001 : Recommandations de la prévention de la légionellose nosocomiale Références ANAES SPI Modifications Date Version Nature des modifications 22/11/02 A Création Diffusion Services D D D D D D Cézanne Monet Renoir Picasso Van Gogh Matisse Gauguin URG AMBU BLOC SSPI SI STER PHAR RADIO CARDIO IDE-HYG CLIN KINE LABO MED-NUC CME REA-ANES CUIS LING MAINT SG SA GRH DAF QUAL Rédigé par : Dr Vincent GRAU Mme Anne Marie BEDUCHAUD Infirmière hygiéniste Date et signature Vérifié par : Dr Vincent GRAU Président de CLIN Date et signature : Approuvé par : Service qualité