Leptospirose/FHSR C.Strady DESC pathologies infectieuses 04/2016
Leptospirose : Incubation de 7 à 14 jours Du syndrome grippal («grippe d été») à la forme multiviscérale Phase aigue septicémique (3 à 7j) puis phase immune avec atteinte viscérale (hépato-rénale) Formes graves ictéro-hémorragiques Ictère Insuffisance Rénale Aigue Atteintes meningo-encéphalitiques Pneumopathies (hémorragies alvéolaires) Hémorragies Myocardite myolyse
Leptospirose : Métropole : de 0,32 (2009) à 0,98/100 000 (2014) Franche-Comté : De 0,26 /100 000 en 2009 à 3,7 en 2013 (44 cas) Champagne-Ardenne : de 0,22/100 000 en 2013 à 1,42 (19 cas) en 2007 Outre-Mer : de 7,3/100 000 à la Réunion à 75 / 100 000 à Mayotte en 2014. Rapport CNR 2014
Leptospirose : Rapport CNR : 2010
Leptospirose : répartition mensuelle Pic estivo-automnal de 50% Rapport CNR 2014
Mode de contamination Leptospirose Indeterminé 12% Loisirs 48% Profession 40% Activités de loisirs : Activité 11 cas : activité professionnelle de baignade : 82 cas agriculteurs/éleveurs : jardinage 2 étudiants agricoles 1 vendeur en animalerie 2 employés entretien des cours d eau 1 toiletteur
Données CNR 2014
Diagnostic leptospirose
Diagnostic : HAS 2011 PCR : 3 études 414 patients sensibilité de 9 à 73% et specificité de de 52 à 100% PCR temps réel : Sensibilité : 1 étude n=266 de 43 à 56% 3 autres études n=368 patients de 96 à 100% Spécificité de 90 à 100% (n=634 patients Reco : méthode la plus intéressante pour le diagnostic précoce
Diagnostic : HAS 2011 Sérologie : ELISA IgM 7 études avec test après 7 jours Sensibilité de 75 à 100% Spécificité de 78 à 98% Recos : non optimal mais intérêt après 7 jours et confirmation par MAT si + Test rapide unitaire à lecture visuelle Sensibilité et spécificité médiocre pour utilisation en métropole Donc : 1 ère semaine : PCR temps réel 6-10 ème jour PCR temps réel + ELISA >10 jours : ELISA IgM
Signes cliniques Syndrome algique : Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR Myalgies 89 62,2 63,6 0,89 Arthralgies 89 35,6 31,8 0,71 Céphalées 89 75,6 70,5 0,59 Lombalgies 89 15,6 65,9 <0,001 11,1 Douleurs abdominales 89 24,4 52,3 0,007 3,4
Signes cliniques Signes neurologiques et ophtalmiques : Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR Syndrome méningé 89 22,2 9,1 0,14 Troubles visuels 89 17,8 47,7 0,003 4,2 Myopie aigue transitoire pathognomonique dans la FHSR : très précoce (la «fièvre floue»)
Signes cliniques Atteinte rénale: Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR Oligurie 89 13,3 27,3 0,1 Polyurie 89 8,9 52,3 <0,001 11,2 HTA 88 2,2 27,9 0,0007 16,9 Dans la FHSR : oligurie : 4-8j Polyurie : 9-12j
Signes cliniques Autres : Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR Pharyngite 89 4,4 22,7 0,01 6,7 Toux 89 40 43,2 0,76 Dyspnée 89 11,1 2,3 0,2 Signes auscultatoires 89 15,6 9,1 0,35 Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p ADP périphériques 89 11,1 9,1 0,99 Signes hémorragiques 89 11,1 18,2 0,34
Signes biologiques Signes biologiques m Leptospirose FHSR p Leucocytose maximale 10 10300 [3500-27300] 9000 [1900-55300] 0,5 Thrombopénie minimale 6 115000 [12000-202000] 89000 [17000-378000] 0,89 ASAT 0 2,5 [1-12] 1 [1-9] 0,006 ALAT 0 2,5 [1-14] 1,5 [1-7,5] 0,09 GGT 19 2 [1-8] 1 [1-8] 0,053 Bilirubinémie 24 1 [1-4] 1 [1-2] 0,22 TP 34 80 [62-114] 89 [45-109] 0,48 Créatininémie maximale 7 160 [72-1306] 311 [89-776] 0,009 Clairance de la créatinine 50 56 [10-104] 20 [8-106] 0,18 Protéinurie (g/24h) 19 0,678 [0,058-3] 0,857 [0-9] 0,13 CRP 5 189 [5-378] 79 [5-234] <0,0001 CPK 57 425 [56-5060] 30 [5-355] <0,0001 FHSR : creat et protéinurie max à J8, thrombopénie précoce
Introduction Leptospirose et FHSR : deux zoonoses fréquemment rencontrées dans le Nord Est Deux pathologies très similaires, tant sur le plan épidémiologique que sur la présentation clinicobiologique Deux agents pathogènes différents : Bactérie aérobie stricte leptospire (famille des Spirochètes) Virus Puumala famille des Hantavirus
Réservoir Leptospirose Réservoir sauvage Muridés ++ (rats - campagnols ) Certains mammifères (sangliers - renards ) Réservoir domestique Bovins - porcins chevaux - chiens FHSR Campagnol roussâtre (Clethrionomys glareolus)
Mode de transmission Leptospirose Indirect +++ Contact eau souillée par urine des animaux infectés Direct (rare) Par morsure Interhumaine (possible) Transplacentaire allaitement FHSR Indirect +++ Respiratoire (inhalation de particules virales mises en suspension) Direct (rare) Par morsure ou manipulation de cadavres de rongeurs
Activités à risque
Mode de contamination FHSR Indeterminé 18% Profession 20% Loisirs 62% Activités de loisirs : 9 cas : promenade en forêt 6 cas : nettoyage de greniers 5 cas : manipulation de bois 1 cas : rénovation de maison Activité professionnelle : 6 forestiers 2 agriculteurs/éleveurs 1 ingénieur agricole
FHSR : cas 2003-2013 (n=747) Rapport CNR 2013
Répartition mensuelle : cas du nord des Ardennes
Diagnostic FHSR: Diagnostic sérologique (ELISA) 75% ont une sérologie + en IgG et IgM à l entrée 10% ont une sérologie + en IgM uniquement 10% ont une sérologie négative si symptomatiques depuis moins de 5 jours Refaire une sérologie 15 à 30 jours plus tard Virus à ARN PCR au CNR
Test rapide TEST DE DEPISTAGE RAPIDE Test rapide : Test de dépistage rapide des IgM par immuno-chromatographie (Ag utilisés : protéines purifiées de nucléocapside du virus Puumala) Diagnostic de FHSR en moins d une heure si positivité de la bandelette Outil diagnostique intéressant pour le clinicien
Valeur diagnostique du test rapide Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive (VPP) Valeur prédictive négative (VPN) 85,1% 98,4% 85,1% 98,4% C.Bertrand et al JNI 2007 Sensibilité évaluée entre 97 et 100% Spécificité évaluée entre 96 et 100% Entre 30 et 103 sérums (dont 30 + au maximum selon panel) Hujakka et al, J Clin Microbiol 2001, J Virol Methods 2003 Si test négatif et faible présomption stop Si suspicion forte et/ou prélèvement précoce: 2ème test en ELISA Standart Si test positif: envoi au CNR
Atteinte rénale Leptospirose : Nephrite tubulo-interstitielle aigue peu spécifique FHSR : Proteinurie glomérulaire sans atteinte morphologique NTA ++ et infiltrat inflammatoire peu abondant Suffusions hémorragiques médullaires inconstantes Inflammation micovasculaire : «capillarite péri tubulaire»
44 patients avec atteinte rénale : creat à 392 et clairance à 20 ml/min 9 patients en dialyse péritonéale et 1 en hémofiltration Fréquence de l ictère +++ Suivi de 1 an
FHSR atteinte rénale Cas hospitalisés CHG Charleville Mézières : N=227 entre 2000 et 2014 Prise de néphrotoxiques : 32% AINS (18,5%), Iode (4%), diurétiques 8%, IEC (7,5%), AB néphrotoxiques (2,2%) Anurie (3,1%), dialyse (1,8%), pas de décès Récupération de la fonction rénale et normalisation de la TA dans tous les cas
Facteurs pronostiques Etude Brésil : Ko et al Lancet 2004 Troubles conscience, confusion Oligurie Détresse respiratoire Etude Guadeloupe : Dupont H CID 1997 Atteinte pulmonaire : dyspnée, infiltrat alvéolaire Oligurie Trouble repolarisation à l ECG Leuco >12900/mm3
FHSR : FdR de gravité Cohorte identique : N=227 Définition forme grave : creat >500, anurie, dialyse, rea ou transfusion 18% de formes graves (n=41) FdR en régression logistique : Hématurie macro : OR= 6,3 (1,1-34,8) Creat initiale >100 OR= 3,2 (1,3-7,9) Prise de néphrotoxiques OR= 3,2 (1,5-7) Hyperleucocytose >10 000 OR= 2,4 (1,1-5,4) Troubles vision OR= 2,4 (1,1-5,2) M Heintzien, JNI 2015
41 études, 3390 patients Mortalité globale : 2,2% Ictère clinique : 19% IRA : 12% Formes anictériques : 0%
Corticoides et formes sévères 5 études dont un essai randomisé ouvert Pas d intérêt démontré Sur risque d infections nosocomiales Rodrigo C et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2014
Traitement Molécule active : Bétalactamines Tétracyclines Macrolides Quinolones Temps d incubation long : difficulté pour L antibiogramme Méthodes récentes de microdilution Murray et al. Am J Trop Med Hyg 2004 ; Ressner et al AAC. 2008
Antibiothérapie Forme bénigne de résolution spontanée +++ Antibiothérapie précoce : évite probablement aggravation des formes avec Fdr de sévérité Intérêt dans forme non grave??? Interet d un test rapide validé ++++: Pour justification d un traitement précoce DA Hake, Curr Top Microbiol Immunol 2015
Antibiothérapie Forme hospitalisée : Pénicilline IV, 1g «à 4 fois/j Ceftriaxone??? Forme ambulatoire Doxycycline 100 mg 2 fois/j Azythro 500 mg 1 fois/j Pénicilline
Données des essais Doxycycline vs PCB : Diminue durée d évolution de 48h Diminution durée d excrétion dans les urines Mac Clain Ann Intern Med 1984 Péniciline IV vs PCB Réduction durée fièvre, de l IRA, hospitalisation et excrétion urine (Philippines, formes sévères) Watt T et al Lancet 1988 Mortalité de 2,6% vs 7,3% : NS (Barbades) Edwards CN et al Am Trop Med Hyg 1988 Ceftriaxone non inférieur à pénicilline dans les formes sévères Panaphut T CID 2003 Cochrane Database 2012 : 4 essais vs PCB et 2 essais comparatifs Bénéfice incertain!!!!
Back up
FHSR : épidémiologie Département des Ardennes 1989-2000 : 249 cas (1/3 des cas francais sur les pics) 65(188) 74(232) 40(11 7) 6 16(85) 5 13 13 3 14 2 6 5
FHSR : épidémiologie 101* 18* 21* 4* 21* 4* 3* 10* Rapport CNR 2013 * Cas ardennais
FHSR : épidémiologie (08)
Zone S Boisement 78% ; L affouage ; MSA : 6,4%
Zone A Boisement : 28%% MSA : 2,9%
Zone C MSA : 0,3%