Maladies héréditaires du métabolisme en bref! DES néonatalogie Juin 2011 Dr Coste Karen CHU Clermont-ferrand
Savoir les évoquer Symptômes très variés non spécifiques ( mauvaise succion, hypotonie, sepsis ) Situation pas très claire, dégradation malgré PEC classique Prescrire un bilan métabolique adéquate, avant de débuter le traitement!!
Bilan métabolique Bilan métabolique de base Bilan métabolique plus poussé Sang urines GDS Iono (trou anionique) Glycémie Nfp Lactates*, pyruvates* Ammoniémie* Transaminases, bilirubine Odeur Cétones ph Sucres réducteurs CAA CAA CAO DNPH (corps cétoniques, aldéhydes) * glace
Orientation du diagnostic étiologique en fonction du bilan biologique Nombreux algorithmes: - Acidose métabolique - Cétonurie - Hypoglycémie - Hyperamoniémie Toutes les combinaisons sont possibles
Acidose métabolique Éliminer les autres causes d acidose métabolique: - sepsis, - déshydratation, - hypoxie - Perte de bicar (diarrhée, tubulopathie)
La cétonurie Provient de l oxydation des acides gras Toujours anormale en période néonatale Pathologique en association avec une hypoglycémie
L hypoglycémie Peut se révéler par des convulsions - Pensez a doser l hormone de croissance, l insuline et le cortisol - isolée? - - cétonurie = déficit d oxydation des acides gras - Taille du foie
L hyperamoniémie + acidose = acidurie organique - acidose = anomalie du cycle de l urée Entraîne une tachypnée réflexe Urgence métabolique (hémodialyse)
Résumé Bb moche avec alcalose respiratoire = anomalie cycle de l urée Hypoglycémie sans cétonurie = déficit d oxydation des acides gras
déficit acidose cétose glycémie hyperlactaté mie Hyper NH3 Atteinte hépatique Cycle de l urée 0 0 N 0 ou+/- +++ + Oxydation des acides gras + - +/- +/- + Catabolisme des AA ramifiés Cétolyse +++ Sauf leucinose +++ N, ou 0 ou + 0 ou + Carrefour du pyruvate Chaîne respiratoire Néoglucogénèse Glycogénolyse Intolérance ou fructose, galactose +++ + N +++ 0 ou + +/- +/- +/- 0 ou + 0 + +++
Traitement Après le bilan 4 grands principes: - Traitement de support - Nutrition - Détoxification - autres
Traitement du support - Réhydratation lente (risque œdème cérébral) - Corriger l acidose si ph<7,10 Nutrition - Cesser l intoxication - Cesser l anabolisme - Alimentation hypercalorique et faible en protéine Détoxification Si besoin: DP, hémodialyse (AN cycle urée, acidurie organique) Autres - Stimuler une voie métabolique alterne Carnitine (molécule tampon non CI en cas AN cycle urée) Benzoate de sodium Phénylbutyrate de sodium - Vitamines Pyridoxine (50 mg), biotine (10 mg), acide folique (10 mg) Cf tableau: médicaments utilisables en urgence en cas suspision maladie métabolique
molécule voie posologie indications Acide folinique IV 10-40 mg/j Convulsions folates dépendantes Benzoate de Na IV,PO 250-500 mg/kg/j hyperamoniémie biotine IV,PO,I M 10-20 mg/j Acidurie propionique, déficit multiple en carboxylase, déficit en pyruvate carboxylase Cobalamine (B12) IV,IM 1-2 mg/j Acidurie methylmalonique L-carnitine PO IV 50-100 mg/kg/j 100-400 mg/kg/j Acidurie organique, déficit β- oxydation des AG, hyperlactacidémie L-glycine PO 250 mg/kg/j Acidurie isovalérique Phénylbutyrate de Na PO 250-600 mg/kg/j hyperamoniémie Pyridoxine (B6) IV,IM 50-100 mg/j Convulsions pyridoxino-dépendantes Riboflavine (B2) PO 20-40 mg/j Acidurie glutarique, déficit β- oxydation des AG Thiamine (B1) PO, IM 10-50 mg/j Leucinose, hyperlactacidémie
Conclusions Affaire de spécialistes On ne peut pas connaître tous les algorithmes mais il faut faire le bilan initial adéquate (type et conditions) Le bilan permet d orienter le diagnostic mais certaines maladies métaboliques peuvent avoir un bilan de base normal - hyperglycinémie sans cétose (1eres heures de vie), - sulfite oxydase (légère dysmorphie), - déficit en pyridoxine (convulsions), - maladies des péroxisomes (dysmorphie)
Bilan métabolique complet Orienté par un spécialiste
Urgence diagnostic car certaines sont traitables Sinon diagnostic précis indispensable pour conseil génétique