Journal fricain d Imagerie Médicale, 2014, 6(2) Published Online ** 2014 (http://www.jaim-online.net/) pport de l hystéroscanner dans le bilan d infertilité féminine à bidjan (Contribution of the multidetector CT virtual hysterosalpingography in the female infertility workup in bidjan.) Touré bdoulaye (1), Diabaté S (2), Nouraly H (3), Salami F (4), Coulibaly (1), edji K(3), Setcheou (1), houry NJ (4), eugre G G(3), N gbesso RD(1), Keita K(1) (1)Service de Radiologie, CHU Yopougon bidjan (Cote d ivoire) (2) Service de Radiologie, CHU de Treichville bidjan (Côte d Ivoire) (3) Service de radiologie, hôpital militaire bidjan (Côte d Ivoire) (4) Service de Radiologie, Institut de Cardiologie d bidjan (Côte d Ivoire) Correspondance : Docteur TOURE DOULYE Service de radiologie CHU de Yopougon - bidjan Côte d Ivoire 06 P 1048bidjan 06 Tél: (225) 01690712 Email: tourreadam@yahoo.fr RESUME Objectif : Préciser l apport de l hystérosalpingographie virtuelle scanographique dans l évaluation de l utérus et des trompes dans le bilan d infertilité Patientes et Méthodes : Etude prospective sur 10 mois portant sur 102 patientes dans le cadre d un bilan d'infertilité chez qui des hystéroscanners ont été réalisés sur un scanner 16 barrettes. Un volume moyen de 10 ml de contraste iodé (Ioxitalamate de meglumine teneur en iode 25 %) dilué au 1/5 a été injecté dans la cavité utérine. Cinq types de post-reconstruction ont été réalisés. Résultats : La moyenne d âge était de 33ans. Le bilan de fertilité était l indication la plus fréquente dans 88,3 %. 37 % des patientes venues pour bilan de fertilité ont présenté une durée d infertilité variant entre 2 et 5 ans. Les pathologies utérines prédominaient avec les dystrophies (fibrome, polype, hypertrophie endométriale) représentant 47,8 %. L obstruction tubaire unilatérale ou bilatérale a été retrouvée dans 55 % des cas. Conclusion : L hystéroscanner est un examen rapide à réaliser permettant d évaluer la perméabilité tubaire et une analyse plus spécifique la cavité utérine. Il offre la possibilité de réaliser une endoscopie utérine virtuelle de qualité utile au clinicien. Mots clés : Scanner multi barrette ; Hystérosalpingographie virtuelle ; Cavité utérine ; Trompes utérines ; Infertilité Copyright 2014 Société de Radiologie d frique Noire Francophone. J fr Imag Méd 2014
2. TOURE ET L. STRCT Objective: Clarifying the contribution of multidetector CT virtual hysterosalpingography in the evaluation of the uterus and fallopian tubes in the infertility workup. Patients and Methods: Prospective study over 10 months on 102 patients in the perspective of an infertility workup in whom a 16-Row multidetector CT virtual hysterosalpingography was performed. n average volume of 10 ml of 1/5 diluted iodine (Ioxitalamate meglumine iodine 25%) was injected into the uterine cavity. Five various postprocessing algorithms were performed. Results: The average age was 33 years. The fertility workup was the most common indication in 88.3%. 37% of patients came for the fertility workup showed a duration of infertility raging from 2 to 5 years. Uterine pathologies prevailed with dystrophies (fibroids, polyps, endometrial hypertrophy) representing 47.8%. Unilateral or bilateral tubal obstruction was found in 55% of cases. Conclusion: The multidetector CT virtual hysterosalpingography is quick to perform method which allows the evaluation of tubal permeability, and a more specific analysis of the uterine cavity. It offers the opportunity to take a quality virtual uterine endoscopy useful to the clinician. KEYWORDS: Multidetector computed tomography; Virtual hysterosalpingography; Uterine cavity; Fallopian tubes; Infertility INTRODUCTION L imagerie de la femme est dominée par l échographie pelvienne qui constitue l examen de première intention par son accessibilité, son innocuité et sa reproductibilité. Elle est parfaite pour l étude de l utérus et des ovaires surtout par voie endocavitaire [1]. La radiologie conventionnelle est de moins en moins pratiquée hormis dans le bilan de l infertilité où l Hystérosalpingographie (HSG) reste l un des examens susceptible d apprécier l état de la cavité utérine, d étudier la perméabilité et la morphologie tubaire [2,3]. Le développement du scanner multibarrette a permis une acquisition de données volumétriques avec une collimation plus fine, améliorant la qualité des reconstructions bidimensionnelles, tridimensionnelles et permettant l'évaluation virtuelle endoluminale des plus petites structures telles que la cavité utérine et la trompe utérine[5,4]. L objectif était de préciser l apport de l hystérosalpingographie virtuelle scanographique dans l évaluation de l utérus et des trompes dans le bilan d infertilité. PTIENTES ET METHODE Nous avons réalisé une étude prospective descriptive qui a consisté à analyser des hystérosalpingographies scanographique effectuée chez 102 femmes. Les examens ont été réalisés sur scanner spiralé HI- TCHI ECLOS 16 barrettes (HITCHI MEDICL SYSTEME). En dehors des contre-indications habituelles de l hystérosalpingographie, l examen hystéroscannographique a été réalisé entre le 8 e et le 12 e jour du cycle. Une antibioprophylaxie systématique était réalisée par une cycline (Doxycycline 200 mg/jour, 2 jours avant l'examen et poursuivie pendant 3 jours après). Déroulement de l examen La patiente était placée en décubitus sur la table en position gynécologique, les jambes face au tube. Copyright 2014 Société de Radiologie d frique Noire Francophone.
. TOURE ET L. 3 Le scanner de repérage ou scannogramme permettait d obtenir un cliché en mode radio du pelvis. On procède ensuite au cathétérisme et à la préhension pneumatique du col. En moyenne 10 ml de produit de contraste iodé (l Ioxitalamate de meglumine (teneur en iode 25 %) dilué au 1/5 avec du sérum salé isotonique 0,9 %) était lentement injecté en intra utérin. Un 2ème scannogramme était réalisé afin de s assurer de l opacification de la cavité utérine avant l ablation du spéculum. L acquisition volumique réalisée permettait d obtenir des coupes axiales dites «natives». Les post-reconstructions étaient : la reconstruction 2D multi planaire (MPR), la reconstruction radiographique (RYSUM), le Maximum Intensity Projection (MIP), Volume Rendering Technique (VRT), CEV (Cruising Eye View) ou Endoscopie virtuelle. Les résultats ont fait l objet d une double lecture par des radiologues séniors ayant une expérience avérée en HSG classique et en tomodensitométrie urogénitale. En cas de contradiction, une concertation a été réalisée entre les 2 lecteurs. Les mesures de radioprotection ont été respectées ainsi que les mesures d hygiènes habituelles. Les paramètres étudiés étaient : L âge, Le motif d examen, Les antécédents de la patiente, Les résultats obtenus. RESULTTS L âge moyen était de 33ans avec une prédominance de la tranche d âge de 30 à 34 ans dans une proportion de 24,5 %. Nous avons relevé 35 % de cas d intervention chirurgicale au niveau du petit bassin. Le bilan de fertilité a été le motif de consultation avec 81,4 % de stérilité secondaire et 18,6 % de stérilité primaire. 18,6 % des patientes n ont jamais eu de grossesse avec 53,9 % des patientes qui n avaient pas d enfant. Le recouru à une IVG par curetage a concerné 51 % des patientes. 37 % des patientes venues pour bilan de fertilité ont présenté une durée d infertilité variant entre 2 et 5 ans. Parmi les lésions utérines observées, les dystrophies (fibrome, polype, hypertrophie endométriale) représentaient 47,8 % (TLEU I). L obstruction tubaire unilatérale ou bilatérale a été objectivée dans 55 % des cas (tableau II). Les pathologies ovariennes étaient dominées par les kystes et les dystrophies ovariennes (tableau III). Tableau I : Répartition selon la pathologie utérine retrouvée Lésions n % Fibrome 42 38.6 Synéchie 30 27.6 dénomyose 13 12 Utérus cicatriciel 9 8.3 Polype 6 5.5 Hypertrophie de l endomètre 4 3.7 Malformation utérine 2 1.9 Dystrophie kystique cervicale 2 1.9 Dysmitose endométriale 1 0.5 TOTL 109 100 Parmi les lésions utérines observées, les dystrophies (fibrome, polype, hypertrophie endométriale) représentaient 47,8 %.
4. TOURE ET L. Tableau II : Répartition selon les pathologies tubaires retrouvées Lésions n % Obstruction tubaire 33 55 Phimosis 10 16.7 Processus infectieux 10 16.7 Hydrosalpinx 6 10 Endométriose tubaire 1 1.6 TOTL 60 100 L obstruction tubaire unilatérale ou bilatérale a été retrouvée dans 55 % des cas. Tableau III : Répartition selon les pathologies ovariennes retrouvées Fig 1: Utérus polymyomateux. MPR : reconstruction sagittale montrant les myomes interstitiels (flèches). - 3D volumique face antérieure : agrandissement de la cavité utérine avec différentes empreintes marginales droites (flèches).on note une opacification tubaire droite et absence d injection tubaire gauche Pathologies ovariennes Topographie Total unilatérale bilatérale Dystrophie 9 4 13 ovarienne Kyste ovarien 4 2 6 TOTL 13 6 19 Nous avons recensé 6 cas de kystes ovariens. Fig 2: Myome endocavitaire. -MPR reconstruction sagittale : visualisation de la nature tissulaire de la formation intracavitaire (même densité que myomètre). : 3D volumique avec grosse lacune de la face antérieure de la cavité utérine et hydrosalpinx gauche (étoile). C - endoscopie virtuelle : myome sous-muqueux pédiculé à large base d implantation antérieure (flèche). C Copyright 2014 Société de Radiologie d frique Noire Francophone.
. TOURE ET L. 5 C Fig 5 : adénomyose, une endométriose tubaire gauche avec obstruction isthmique. - MPR : visualisation des diverticules intra musculaires. - mode volumique : aspect en «corne de taureau» de la cavité utérine. Fig 3: Synéchie. - MPR : reconstruction coronale montrant le liquide de contraste qui cerne les synéchies corporéo-cervico-isthmiques et cornuale gauche (flèches), - Raysum- 3D volumique : multiples lacunes cervico-isthmique, corporéale et cornuale droite. noter l opacification tubaire bilatérale limitée à la portion intra-murale. C : endoscopie virtuelle adhérence en «pont» épaisse (étoile) dans la cavité corporéale. Fig 6 : Utérus cloisonné corporéal classé type V.a. de l'fs. - MPR coupe coronale : bsence d incisure fundique. Col unique. - 3D volumique : Cavité utérine de taille normale en «V» ; Distance inter ostiale = 29,6mm. Opacification tubaire bilatérale Fig 4: Polype -MPR reconstruction coronale : lacunes arrondies corporéales cernée par le produit de contraste (flèches). - endoscopie virtuelle : visualisation des polypes de l endomètre : l un plus volumineux pédiculé avec une large base d implantation latérale gauche (étoile) et à base sessile de taille plus petite (triangle noir).
6. TOURE ET L. Fig7 : Hydrosalpinx droit et phimosis gauche. Reconstruction volumique 3D : ectasie ampullaire bilatérale avec obstruction distale droite et passage tubo péritonéal à gauche. Fig 8 : Reconstruction radiologique Raysum () et Raysum bone () : cavité utérine avec obstruction tubaire bilatérale DISCUSSION La moyenne d âge de nos patientes était de 33 ans. Ce résultat est proche de ceux d kaeda [1] et Carrascosa [4, 5, 7, 8,9] qui trouvaient respectivement 27 et 35 ans. L âge a très peu d intérêt dans l exploration radiologique mais beaucoup plus d influence sur les résultats thérapeutiques et le pronostic de gestation ultérieure. La prédominance de stérilité secondaire dans notre étude est en rapavec le taux élevé de la pratique de l IVG. Les fibromes étaient les lésions prédominantes niveau de l utérus. En effet Le rôle des fibromes dans l infertilité est très controversé [10]. Les myomes interstitiels étaient responsables de l agrandissement de la cavité utérine (Fig 1) tandis que le myome endocavitaire était confirmé par l hystéroscopie virtuelle qui analyse mieux le type et le siège du pédicule (Fig. 2). L appréciation de l enchâssement du myome sous-muqueux nécessite cependant, un protocole particulier incluant une injection intraveineuse de PDC. Cette technique n est cependant pas indiquée pour une cartographie des myomes. Nous avons pu mettre en évidence des images cicatricielles (synéchies, utérus cicatriciel) dans 35,9 % des cas. Ceci s explique par le taux élevé de curetage, de myomectomie et de la césarienne. La synéchie est matérialisée à l hystéroscanner comme à l HSG sous la forme de lacunes linéaires, serpigineuses et angulaires irrégulières dans la cavité utérine. L hystéroscopie virtuelle met en évidence la présence de tissu synéchial (Fig 3). 5,5 % de nos patientes présentaient des polypes. Ils apparaissent sous forme d une petite formation arrondie sessile intra-cavitaire ou pédiculé facilement individualisable à l hystéroscopie virtuelle (FIG 4). La détection de l adénomyose est essentiellement fonction de l existence d une connexion entre la glande endométriale ectopique et la cavité utérine. Les signes hystéroscanographique sont similaires à Copyright 2014 Société de Radiologie d frique Noire Francophone.
. TOURE ET L. 7 la séméiologie décrites à l HSG qui sont des multiples images d aditions diverticulaires et aspect rigide des cornes utérines (FIG 5). Nous avons rencontré deux cas de malformation utérine. Un utérus bicorne et un utérus cloisonné (FIG 6). L incidence des malformations utérines congénitales dans la population féminine est estimée à 3-4 % avec une prédominance de l utérus cloisonné dans une proportion de 30 à 50 % [11]. L hystéroscanner a les capacités de délimiter les contours externes du mur utérin en plus de la visualisation de la morphologique de la cavité et du myomètre en utilisant les reconstructions multiplannaires et VRT permettant ainsi l étude précise des malformations utérines. Certaines pathologies diagnostiquées à l hystéroscanner comme hypertrophie de l endomètre, Dystrophie kystique cervicale et la dysmitose endométriale sont moins bien appréciées nécessitant une confrontation échographique et IRM. Les pathologies tubaires observées incluaient les obstructions, les hydrosalpinx et les phimosis. L hystéroscanner à l aide des reconstructions MPR et MIP, permet d évaluer la perméabilité tubaire. Par contre, l exploration morphologique de la muqueuse ampullaire n est pas plus améliorée. Cependant, des études menées par Carrascosa [12] ont montré qu avec un scanner de 64 barrettes, il est possible non seulement d apprécier la lumière et le mur tubaires mais également d effectuer une navigation endoscopique virtuelle dans les trompes dilatées. L hydrosalpinx et phimosis sont nettement découverts par cette technique montrant une accumulation de PDC dans la portion ampullaire ectasique (FIG 7). L obstruction tubaire et la sténose sont des anomalies communes qui sont bien décrites autant à l HSG qu à l hystéroscanner (FIG 8). La dilution de PDC facilite l opacification tubaire et le passage tubo-péritonéal. Les ovaires jouent un rôle très important dans l infertilité. L hystéroscanner permet de découvrir les pathologies des ovaires. Nous avons observé plusieurs kystes ovariens qui se présentait sous forme d une formation arrondie de densité liquidienne latéro-utérine. Cependant l examen ne permet pas de discriminer la nature organique et fonctionnelle exacte des kystes et de différencier une dystrophie micro ou macrokystique. En comparant avec l échographie, l IRM et l hystérosalpingographie qui sont des techniques d'imagerie utilisées pour le bilan de l'infertilité féminine, l hystérosalpingographie virtuelle fournit des informations sur les anomalies de l'utérus, du col, des trompes de Fallope, du myomètre, des ovaires et d'autres structures pelviennes notamment digestives et osseuses. Elle permet par ailleurs une évaluation de la perméabilité tubaire. Dans ce contexte grâce à l utilisation de différentes reconstructions notamment MIP, MPR, 3D volumique et l endoscopie virtuelle, l hystéroscanner rassemble en un examen certaines capacités de
8. TOURE ET L. l échographie, l HSG, l IRM, l hystéroscopie et la cœlioscopie. CONCLUSION L hystéroscanner pourrait prendre une place bien utile dans le domaine de l infertilité dans notre milieu aux moyens limités. vec ses possibilités de post traitement il s avère performant pour apporter des informations complémentaires dans l étude des anomalies de la cavité utérine, tubaires et ovariennes. L hystéroscanner permet d analyser les différentes lésions responsables de stérilité féminine. REFERENCES 1. ZOT M, SLEM C, FROMENT V ET CHOPIER J. Pathologie myométriale. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-605--20, 2002, 18 p. 2. QUERLEU D, VERMERSCH LE- ROY ML. Faut-il encore réaliser des hystérographies dans le bilan des infécondités? Contracept-fertil-sex. 1990 ; 18 (10) : 847-56. 3. JURS J, LIPSKI M. Radiologie dans la stérilité tubaire. La rev prat. 2002 ; 52(16) : 1768-74. 4. KED T, ISK K Clinical application of virtual hysteroscpy by CO²-multidetector-row computed tomography to submucosal myomas. The journal of minimally invasive gynecology. 2005; 12(3): 261-6. 5. CRRSCOS P, RIONO M, CPUNY C. Multidetector computed tomography virtual hysterosalpingography in the investigation of the uterus and fallopian tubes. European journal of radiology. 2008; 67(3): 531-5. 6. CRRSCOS P, RIONO M, CPUNY C. Clinical use of 64-row multislice computed tomography hysterosalpingography in the evaluation of female factor infertility. Fertility and sterility. 2008; 90(5): 1953-8. 7. CRRSCOS P, CPUNY C, RIONO M. ND L. 64-row multidetector CT virtual hysterosalpingography. bdominal imaging. 2009; 34(1): 121-33. 8. CRRSCOS P, CPUNY C, RIONO M. Virtual hysterosalpingography by multidetector computed tomography. bdominal imaging. 2008; 33(4): 381-7. 9. CRRSCOS P, CPUNY C, VLLEJOS J. Virtual hysterosalpingography: new multidetector CT technique for evaluating the female reproductive system. Radiographics. 2010; 30(3): 643-63. 10. GERVISE, D EFFIEUX X, FERNN- DEZ H. Service Impact des myomes utérins sur la fertilité. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie. 2009 ; 11 (2) : 128-33. 11. ROSSIER MC, YS V, VIL Y ET CHTRI C. Les malformations utérines : Diagnostic, pronostic et prise en charge. Revue médicale suisse. 2008 ; 4 : 2253-63. 12. CRRSCOS P, CPUNY C, VLLEJOS J. ND L. Virtual hysterosalpingography: new multidetector CT technique for evaluating the female reproductive system. Radiographics. 2010; 30(3): 643-63. Copyright 2014 Société de Radiologie d frique Noire Francophone.
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