VS-PPC & VNI dans l OAP

VS-PPC & VNI dans l OAP Généralités OAP : 5 % des hospitalisations en urgence Maladie récurrente : 50 % de récidive dans l année Maladie hétérogène avec deux formes cliniques Laurent ARGAUD Réanimation Médicale Groupement Hospitalier Edouard Herriot - Lyon Mortalité à 1 an = 30-40 % Myocardiopathie ischémique : 60-70 % Traitement médical bien codifié : ESC/ESICM 2008 : Eur Heart J 2008;29:2388-42 laurent.argaud@chu-lyon.fr ACCF/AHA 2009 : Circulation 2009;119:1977-2016 Prise en charge pharmacologique et respiratoire Prévalence de l insuffisance cardiaque Patients asymptomatiques = Même proportion => 10-20% entre 70-80 ans McMurray J & Pfeffer MA - Lancet 2005;365:1877-89 ESC Guidelines - Heur Heart J 2008;29:2388-2442 Formes cliniques : 2/3 des cas Début brutal Dyspnée +++ Orthopnée SaO 2 < 90% PA 150 mmhg Peu d OMI peu altéré Ware LB - N Engl J Med 2005;353:2788-96 1

Formes cliniques : 1/3 des cas Pronostic de l OAP Cardiogénique Début progressif Anasarque Mortalité Hospitalière = 12% Mortalité à 1 an = 40% ± Dyspnée PA normale / basse Bas-débit très altéré (Choc cardiogénique) Roguin A et al. - Eur J Heart Fail 2000;2:137-44 Etiologies des OAP Cardiogénique 4 Modalités de prise en charge respiratoire de l OAP OAP > 75 ans Oxygénothérapie VS-PPC VNI Ventilation mécanique invasive Fox KF et al. - Eur Heart J 2001;22:228-36 4 Modalités de prise en charge respiratoire de l OAP 4 Modalités de prise en charge respiratoire de l OAP Pressions Positives + Objectif : SpO 2 95% > 90% si BPCO O 2 O 2 2

VS-PPC VNI VS-PPC VNI VS-PPC Ventilation Spontannée en Pression Positive Continue = CPAP Continuous Positive Airway Pressure VNI Ventilation Non Invasive = NIPSV Bilevel Non Invasive Pression Support Ventilation Application de Pressions positives Interface Non Invasif Débit Continu Valves Insp./Exp. Cyclage I/E Libre Cyclage I/E défini Débit libre de gaz Respirateur + Dispositif de maintient de Pression 1 Niveau de Pression continu 2 niveaux de Pression I/E CPAP VNI si PIP = PEP + VS-PPC VNI Pressions Intra-Thoraciques Positives : Conséquences Physiopathologiques Diminution de la Précharge VD puis Effet sur la mécanique ventilatoire : Recrutement alvéolaire et Diminution du travail respiratoire + Effet mécanique sur le capillaire pulmonaire en s opposant à la Pression Hydrostatique Diminution de la Postcharge Tobin MJ - N Engl J Med 1994;330:1056-61 & Œdème Alvéolaire & Œdème Alvéolaire Echange permanent de liquide et de solutés entre le lit vasculaire et l interstitium Débit de transudation = LOI DE STARLING DT = k ( Piv-Pint) - (iv - int ) DT - Débit de Transudation k - Conductance hydraulique Piv - Pression hydrostatique intravasculaire Pint - Pression hydrostatique interstitielle - Coefficient de réflexion pour les protéines iv - Pression osmotique intravasculaire int - Pression osmotique interstitielle Conditions Normales Capillaire pulmonaire Interstitium Force Hydrostatique +7-2 Force Oncotique +22 +14 Lymphe 1500 ml/24h 9-8 = 1 mmhg 3

& Œdème Alvéolaire & Œdème Alvéolaire OAP OAP + PIT Positive Force Hydrostatique Force Oncotique Lymphe Force Hydrostatique Force Oncotique Lymphe Capillaire pulmonaire +15 +22 Capillaire pulmonaire +10 +22 Interstitium -4 +10 3000 ml/24h Interstitium +5 +12 2000 ml/24h 19-12 = 7 mmhg 15-10 = 5 mmhg & Postcharge Effet global : Postcharge 2 Composantes Systole : contraction assistée par PIT positive P Ao- > P Ao extra-thoracique Effet peu marqué pour un normal mais bénéfique sur un altéré Diminution de la contrainte systolique cf : Loi de Laplace & Contrainte Systolique Ptm r h Loi de LAPLACE = Ptm x r / 2h = Contrainte méridienne = Pression Transmurale = P - PIT = Rayon de la cavité = Epaisseur de la paroi Plus la PIT augmente, plus Ptm baisse, plus baisse et plus la postcharge baisse & Précharge / Postcharge Inspiration en Ventilation Spontanée Cœur Normal & Précharge / Postcharge Inspiration en Ventilation Spontanée OAP : Détresse Respi. + PostCh. (P ) & PréCh. Retour Veineux VD Postcharge Retour Veineux VD Postcharge PIT - Par PIT PIT -- Par PIT Par PTD 4

& Précharge / Postcharge Inspiration en Ventilation Spontanée OAP : Détresse Respi. + PostCh. (P ) & PréCh. & Précharge / Postcharge Inspiration avec PIT + OAP : Double Effet bénéfique Retour Veineux VD Postcharge Retour Veineux VD Postcharge Par PIT PIT -- Par PIT Par PTD Par PIT PIT + Par PIT Par PTD & Précharge / Postcharge Inspiration avec PIT + Synergie avec le traitement médical Diurétiques Vasodilatateurs Retour Veineux Par PIT VD PIT + Vasodilatateurs Postcharge Par PIT Par PTD & Débit Cardiaque 22 OAP CPAP Nasale + 5 cm H 2 O Bradley et al. - Am Rev Resp Dis 1992;145:377-82 & Débit Cardiaque 22 OAP CPAP Nasale + 5 cm H 2 O & Débit Cardiaque Cœur Normal = Précharge-dépendance Débit cardiaque Retour Veineux VD Postcharge PIT + Bradley et al. - Am Rev Resp Dis 1992;145:377-82 5

& Débit Cardiaque Cœur défaillant = Postcharge-dépendance Débit cardiaque Retour Veineux VD PIT + Postcharge Effets Physiopathologiques de la CPAP/VNI dans l OAP Œdème Alvéolaire Précharge Postcharge Débit Cardiaque Mécanique Ventilatoire CPAP dans l OAP : Intérêt? Simplicité de l appareillage Bénéfice de PIT positives Sans les inconvénients d une intubation trachéale Poulton EP & Oxon DM - The Lancet 1936;228:981-3 CPAP dans l OAP : Amélioration rapide des échanges gazeux CPAP dans l OAP : Amélioration rapide des échanges gazeux Essai randomisé 40 OAP normocapnique en détresse respiratoire CPAP masque facial (10 cmh 2 O) vs O 2 Résultats en faveur d une supériorité de la CPAP à 10 min. Amélioration oxygénation (+ 8 mmhg) Diminution Fréquence Respiratoire (- 5 / min.) Diminution Fréquence Cardiaque (- 10 bpm) Diminution du nombre d intubation Räsänen et al. - Am J Cardiol 1985;55:296-300 Räsänen et al. - Am J Cardiol 1985;55:296-300 6

CPAP dans l OAP : Amélioration rapide des échanges gazeux CPAP dans l OAP : Amélioration rapide des échanges gazeux Essai randomisé 39 OAP hypercapnique CPAP masque facial (10 cmh 2 O) vs O 2 Résultats en faveur d une supériorité de la CPAP à 30 min. Diminution Fréquence Respiratoire & Cardiaque Amélioration PaO 2 /FiO 2 Räsänen et al. - Am J Cardiol 1985;55:296-300 Diminution de la PaCO 2 Augmentation du ph Diminution du nombre d intubation Pas de diminution de la mortalité Bersten et al - N Engl J Med 1991;325:1825-30 CPAP dans l OAP : Amélioration rapide des échanges gazeux CPAP dans l OAP : Amélioration du pronostic Bersten et al - N Engl J Med 1991;325:1825-30 Bersten et al - N Engl J Med 1991;325:1825-30 CPAP dans l OAP Diminution du Recours à l Intubation CPAP dans l OAP Diminution de la mortalité - 60% - 47% Masip et al - JAMA 2005;294:3124-30 Masip et al - JAMA 2005;294:3124-30 7

Les nouveaux dispositifs de CPAP font ils aussi bien? Intérêt de la CPAP en pré-hospitalier? CPAP "Type Boussignac" Facile à utiliser en urgence Eur J Emerg Med 2003;10:87-93 Eur Heart J 2007;28:2895-901 Emerg J Med 2009;26:141-4 Efficacité démontrée versus traitement conventionnel Eur J Emerg Med 2003;10:204-8 Eur Heart J 2007;28:2895-901 BMC Cardiovascular Dis 2007;7:40 Plaisance et al - Eur Heart J 2007;28:2895-901 Intérêt de la CPAP en pré-hospitalier? Intérêt de la CPAP en pré-hospitalier? 26% 13% INTUBATION RATE HOSPITAL MORTALITY Plaisance et al - Eur Heart J 2007;28:2895-901 Plaisance et al - Eur Heart J 2007;28:2895-901 Les nouveaux dispositifs de CPAP font ils aussi bien? CPAP par "Helmet" en pré-hospitalier? CPAP Type"Helmet" Ferait aussi bien qu un masque facial malgré un espace mort de 9 à 15l Tonnelier et al. Intensive Care Med 2003;29:2077-80 Foti et al. Intensive Care Med 2009;35:656-62 8

Faut il arrêter la CPAP chez l insuffisant cardiaque après un OAP? Rationnel : Fréquence de l association IC-SAS : 40% 60 % SAS Centraux (Cheyne-Stokes) 40 % SAS Obstructifs Gravité : 50% de mortalité à 6 mois de l association IC + CS dans les stades IV NYHA Microréveils Stimulations adrénergiques Aggravation de la du DC et de la FE physiologique en fin de nuit Diminuer les apnées pourrait améliorer la fonction et diminuer la mortalité Quels patients traiter? Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Essai randomisé 66 patients : FE < 45%, NYHA 2 ou 3, au moins un OAP Stratification en fonction de Présence / Absence d Apnées centrales de Cheyne-Stokes CPAP nasale (10-12,5 cmh 2 O), 6h/nuit Versus Traitement médical seul Résultats en faveur du groupe CPAP Diminution de la Mortalité/Transplantation Augmentation de la FE Efficacité uniquement chez les patients avec CS Sin et al. - Circulation 2000;102:61-6 Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Sin et al. - Circulation 2000;102:61-6 Sin et al. - Circulation 2000;102:61-6 Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Sin et al. - Circulation 2000;102:61-6 Sin et al. - Circulation 2000;102:61-6 9

Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Insuffisant Cardiaque Sévère avec Apnées Centrales Bradley et al. - NEJM 2005;353:2025-33 Bradley et al. - NEJM 2005;353:2025-33 Modalités pratiques de la CPAP dans l OAP Efficacité clairement démontrée Modalités pratiques mal codifiées Circuit VS-PPC à flux continu sans valve (pour atténuer la dépense inspiratoire) Masque naso-buccal plutôt que masque nasal Intérêt des nouvelles interfaces à évaluer : casque, facial, Place de la CPAP type Boussignac aux Urgences et en Pré-hospitalier Efficacité même pour un niveau de PEP faible (5 cm H 2 O) en pratique Niveau de PEP optimum : 10 cm H 2 O (le plus étudié, bon compromis tolérance-efficacité) Efficacité jugée en 5 à 10 min. Relais par CPAP au long cours à discuter chez les patients avec SAS La Réponse : Probablement NON VNI dans l OAP : Intérêt? VNI dans l OAP & Recours à l Intubation La VNI Diminue le Nombre d Intubation Bénéfice de PIT positives dans l OAP Besoin de lutter contre l hypoventilation alvéolaire chez les patients les plus graves Pourquoi ne pas bénéficier des effets d une PIP en plus d une PEP? - 52% Masip et al - JAMA 2005;294:3124-30 10

VNI dans l OAP & Mortalité La VNI ne fait pas mieux que le traitement conventionnel Pas de bénéfice de la VNI Pas de différence significative sur le recours à l intubation Masip et al - JAMA 2005;294:3124-30 Masip et al - JAMA 2005;294:3124-30 Pas de bénéfice de la VNI Pas de différence significative sur la mortalité Forte prévalence de coronaropathie dans la population des OAP Interaction entre PIT + et débit coronaire au delà de 10 cm H 2 O Baisse brutale de la PaCO 2 (et donc de la PA) Masip et al - JAMA 2005;294:3124-30 Hess et al - Respiratory Care 2004;49:810-29 Essai thérapeutique randomisé 27 Patients en OAP hypercapnique 13 CPAP (10 cmh 2 O) vs 14 VNI (AI 15 -PEP 5 cmh 2 O) BIPAP (Respironics ) Résultats à 30 min. : Supériorité de la VNI / CPAP Diminution de la Fréquence respiratoire Diminution de la Fréquence cardiaque Diminution de la PA Diminution Score dyspnée Augmentation du ph et Diminution PaCO 2 Pas de différence de mortalité Mehta et al. - Crit Care Med 1997;25:620-8 Mehta et al. - Crit Care Med 1997;25:620-8 11

Interruption de l étude après analyse intermédiaire Mehta et al. - Crit Care Med 1997;25:620-8 Mehta et al. - Crit Care Med 1997;25:620-8 Mehta et al. - Crit Care Med 1997;25:620-8 3 Essais contrôlés VNI Versus CPAP plus récents Park et al. Crit Care Med 2004;32:2407-15 Bellone et al. Crit Care Med 2004;32:1860-5 Ferrari et al. Chest 2007;132:1804-9 SCA à l admission exclus de l étude Suivi des évènements coronariens intégré dans le design Conclusions proches Même efficacité de la VNI que de la CPAP pour améliorer les paramètres cliniques Pas de différence en terme de devenir des patients et de pronostic Pas d imputabilité de la VNI dans la survenue d un SCA Troponine I CPAP / NIPSV Bellone et al. - Crit Care Med 2004;32:1860-5 Park et al. - Crit Care Med 2004;32:2407-15 12

Pas de différence significative Mais les patients les plus à risque étaient exclus Winck et al - Crit Care 2006;10:R69 Modalités pratiques de la VNI dans l OAP Bons résultats "respiratoires" ne font pas de doute Probablement pas de supériorité de la VNI (par rapport à la CPAP) même chez les patients les plus graves : les plus hypercapniques, Déjà de très bons résultats de la CPAP seule dans cette indication Pas d imputabilité de la VNI (en soi) dans la survenue d un SCA au cours de la prise en charge de l OAP En l état actuel on ne peut pas recommander l usage de la VNI dans l OAP d origine ischémique La sagesse de Cochrane Etude 3CPO ( ) Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV), especially continuous positive airway pressure (CPAP), in addition to standard medical care is effective and safe intervention for the treatment of adult patients with acute cardiogenic pulmonary edema. ( ) CPAP shoud be considered as first option in the choosing of NPPV because the evidence for bilevel NPPV remains inconclusive due to insufficient patient numbers recruited to the studies to detect statistical power to define its effectiveness. ( ) Vital et al - Cochrane Database Syst Rev 2008 Gray et al - N Engl J Med 2008;359:142-51 Etude 3CPO Etude 3CPO p=ns Gray et al - N Engl J Med 2008;359:142-51 n=1069 patients Gray et al - N Engl J Med 2008;359:142-51 13

Etude 3CPO OAP & Stratification du risque VNI < 5% p=ns Registre ADHERE (USA) : 2001-2004 n=1069 patients Gray et al - N Engl J Med 2008;359:142-51 Tallman et al. - Acad Emerg Med 2008;15:355-62 OAP & Stratification du risque En Résumé OAP : Maladie fréquente et grave Cosentini et al. - Intensive Care Med 2009;35:299-305 Le SCA : obsession qui conditionne la prise en charge diagnostique et thérapeutique Tous les traitements n ont pas le même niveau de recommandation Traitement pharmacologique précoce indispensable ± CPAP, mais peut être pas pour tout le monde Il reste une place pour l intubation dans l OAP en 2010 Traitement : Niveau d évidence Oxygène Diurétiques de l anse Vasodilatateurs VS-PPC & VNI Morphine QSP SpO 2 > 95% (90% si BPCO) Furosémide 20 à 40 mg IV < 100 mg/6h et < 240 mg/24h Nitroglycérine si PA >90 mmhg 0,25-1 mg/min puis 0,5-1 mg/h PEP = 5 à 7,5 cm H 2 O 30 min / h 2,5 à 5 mg IV à répéter Classe I / Niveau C Classe I / Niveau B Classe I / Niveau B Classe IIa / Niveau B Classe IIb / Niveau B ESC Guidelines - Heur Heart J 2008;29:2388-2442 14