Conduite à tenir devant une masse hépatique focale N.El yousfi, H.El morabit, S.Belabbes, I.Nassar, S.Bouklata Service de Radiologie, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Introduction La découverte d une masse focale hépatique est un événement de plus en plus fréquent en raison des progrès de l imagerie médicale. Dans le cadre d une découverte fortuite, il s agit le plus fréquemment de tumeurs bénignes : kystes biliaires, hémangiomes, adénomes et hyperplasie nodulaire focale (HNF). Dans le cadre de la surveillance systématique d une hépatopathie chronique au stade de cirrhose, le diagnostic différentiel radiologique entre nodule cirrhotique, nodule dysplasique et carcinome hépatocellulaire peut être difficile, notamment pour les lésions de petite taille. L échographie-doppler est l'examen de découverte le plus fréquent de cette lésion et l imagerie par résonance magnétique est actuellement la méthode la plus performante pour la caractériser et pour la conduite à tenir vis-à-vis de cette lésion, tant sur le plan du suivi que de la thérapeutique.
Masse de découverte fortuite
A - IMAGES ANÉCHOGÈNES
1- Kyste biliaire Lésion la plus fréquente Unique dans 70 % des cas et mesure moins de 3 cm de diamètre. Aspect caractéristique: - lésion transsonore, arrondie, de contours réguliers - renforcement postérieur, - contexte clinicobiologique normal. Des aspects atypiques: cloisonnement (kystes accolés), calcifications (polykystose hépatorénale), aspect hétérogène avec niveau liquidien évoquant une hémorragie intrakystique. Le recours à la TDM ou à l IRM est exceptionnel: en cas de kystes atypiques ou symptomatiques La TDM: hypodensité non rehaussée par le produit de contraste IRM: lésion en hyposignal sur le T1 et en hypersignal franc sur let2.
T1 T2 TI G+ Kyste biliaire de découverte fortuite
2- Autres images kystiques : A- Les kystes parasitaires: essentiellement le kyste hydatique : En pratique, seul le kyste débutant ou les formes solides peuvent poser un problème diagnostique. En cas de doute, la TDM et, dans une moindre mesure l IRM, peuvent permettre de préciser le diagnostic. La sérologie hydatique contribue également au diagnostic. Kyste hydatique
B- Les abcès et les hématomes: caractérisés par une paroi plus épaisse, des contours polylobés moins bien définis, et leur aspect évolue rapidement avec le temps. C- Les métastases nécrotiques pseudokystiques (neuroendocriniennes, ovariennes): rares et se caractérisent par un aspect de lésions moins transsonore, avec des parois plus épaisses et la coexistence de lésions d aspects différents. D- Le cystadénome biliaire: tumeur rare de la femme après 30 ans, volontiers volumineuse, unique, cloisonnée, à paroi épaisse avec un rehaussement pariétal après injection de produit de contraste en TDM. E- Les ectasies des canaux biliaires dans la maladie de Caroli ont un aspect moins arrondi que le kyste biliaire simple, et sont classiquement parallèles aux axes vasculaires hépatiques.
En synthèse: Seul le diagnostic différentiel entre un kyste biliaire compliqué et un cystadénocarcinome peut poser problème. La TDM ou l IRM doivent rechercher une prise de contraste d un bourgeon tissulaire intrakystique ou d une portion épaissie de la paroi, en faveur d un cystadénocarcinome. L association d au moins un kyste biliaire typique est en revanche très en faveur d un kyste biliaire compliqué.
B - IMAGES ISO- OU HYPERÉCHOGÈNES
1- Hémangiome (ou angiome) Lésion bénigne du foie la plus fréquente. survenant surtout chez la femme et le plus souvent unique (90 % des cas). Aspect caractéristique (80 % des cas): image hyperéchogène, homogène, arrondie, avec un faible renforcement postérieur, mesurant entre 1 et 4 cm. Localisation préférentielle: partie postérieure sous-capsulaire du lobe droit. Lorsque la lésion est plus volumineuse, l angiome est souvent remanié, et l image échographique est moins caractéristique: aspect plus hétérogène et des contours irréguliers, nécessitant de poursuivre les explorations diagnostiques par une TDM, ou mieux, une IRM.
1- Hémangiome (ou angiome) TDM: hypodense avant injection de produit de contraste. Prise de contraste périphérique en «mottes», limitée à quelques spots au temps artériel. Remplissage progressif de la lésion de manière centripète. Au temps tardif: remplissage complet de la lésion dans un délai variant de 1 à 15 minutes suivant la taille de la lésion.
1- Hémangiome (ou angiome) : IRM: lésion en hypersignal franc, homogène en pondération T2. Après injection de chélate de gadolinium: même cinétique de rehaussement des lésions qu en TDM. La combinaison des séquences en pondération T2, et les acquisitions dynamiques en pondération T1 après injection de produit paramagnétique, permettent d obtenir une sensibilité et une spécificité de l IRM allant de 90 à 99 % suivant les études, pour le diagnostic d hémangiome.
T1 T2 TA TT Angiomes hépatiques
1- Hémangiome (ou angiome) : Les aspects atypiques sont essentiellement en rapport avec la taille de la lésion: Volumineux angiomes: - Hétérogènes - Présence de logettes thrombosées, aspect polylobé - Parfois présence de calcifications - En pondération T1: masse bien limitée en hyposignal. - En pondération T2, ils sont en hypersignal modéré avec un centre en hypersignal franc. - Après injection de gadolinium: rehaussement nodulaire périphérique, avec rehaussement tardif de la lésion le plus souvent incomplet. Petits angiomes: - rehaussement homogène global au temps artériel - séquences en pondération T2 capitales objectivant l hypersignal T2 franc - Dg différentiel : métastases hypervascularisées de petite taille : séquence tardive après injection de gadolinium métastases deviennent en hyposignal.
T1 T2 TA TP TT Lésion du segment V grossièrement arrondie en hyposignal T1, hypersignal T2 franc et se rehaussant progressivement de façon centripète et se remplissant au temps tardif: Angiome.
2- Hyperplasie nodulaire focale (HNF) Deuxième lésion bénigne du foie en fréquence après l angiome 8% des tumeurs hépatiques primitives Aspect échographique peu spécifique : lésion isoéchogène (45 à 54 % des cas), moins souvent hypoéchogène (30 à 41 %). L échostructure est homogène. Absence de capsule L étude doppler peut découvrir une vascularisation radiaire avec, au sein de la zone fibreuse centrale, un signal de type artériel à faible résistance.
2- Hyperplasie nodulaire focale L IRM est actuellement la méthode la plus performante pour le diagnostic d HNF, avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 98 %. - Nodule : Isosignal T1 et iso ou peu hypersignal T2 Rehaussement marqué au temps artériel Isosignal au temps portal et tardif Homogène, sans capsule - Zone étoilée centrale Hyposignal T1 et Hypersignal T2 Rehaussement tardif La TDM : lésion volontiers isodense, dont la cinétique vasculaire est superposable à celle observée en IRM.
Hyperplasie nodulaire focale
3- Adénome Moins fréquent que HNF Prédominance féminine, sous oestro-progestatifs Entre 30 et 40 ans Présence de douleurs Légères perturbations du bilan biologique (Augmentation des PA et des transaminases) Traitement chirurgical devant risque hémorragique et difficulté de différenciation avec CHC Risque de dégénérescence
3- Adénome À l inverse de l HNF, il n existe pas de signe formel d adénome en imagerie. Echographie: lésion peut être iso-, hyper- ou hypoéchogène. Elle est souvent peu différente de l échostructure du parenchyme sain, mais hétérogène, avec quelquefois une zone centrale hypoéchogène, correspondant à de la nécrose. L étude en doppler couleur montre inconstamment une vascularisation plutôt de type veineux monophasique.
3- Adénome En TDM: Avant injection de PC: lésion hypodense, hétérogène. Si hémorragie récente : Plages hyperdenses internes Calcifications intra tumorales, contingent graisseux. Au temps artériel : rehaussement > foie Au temps portal: comportement variable : hypodense, hyperdense, isodense ou indétectable. Si tumeur nécrosée hétérogène. Capsule tumorale : - TA : hypodense ou isodense - se rehaussant aux TP et TT.
Adénomes multiples
3- Adénome IRM: Hypersignal T1 (contenu graisseux ou hémorragique) Iso ou hypersignal T2 Hétérogène avec une capsule Rehaussement intense précoce moins homogène que HNF Si l imagerie ne peut trancher entre adénome et HNF, le recours à la biopsie est nécessaire.
4- Stéatose hépatique focale et angiomyolipome Echographie: plage hyperéchogène, homogène, de forme irrégulière, sans effet de masse. Le contexte clinique est fréquemment évocateur (obésité, diabète, corticothérapie, dénutrition ). TDM: lésion hypodense (inférieure à 30 UH). Après injection de PC: absence d anomalies de vascularisation artérielle ou portale. En cas de doute diagnostique IRM, notamment les pondérations T1 et les séquences avec suppression de graisse. L angiomyolipome: tumeur hépatique rare, bénigne, associant des contingents vasculaire, musculaire et graisseux, ce dernier étant responsable du caractère hyperéchogène de la lésion. Le diagnostic radiologique (TDM, IRM) peut être évoqué chez un patient asymptomatique, avec une image à contenu graisseux et hypervascularisée.
5- Métastases Aspect échographique variable, mais la présence d un halo hypoéchogène périlésionnel est un argument diagnostique. hyperéchogène dans 20 % des cas, et correspondent alors volontiers à des métastases de cancer colorectal. L aspect des métastases est très variable en TDM et IRM en fonction de la taille des lésions, du degré de nécrose tumorale et de la vascularisation intratumorale. la TDM ou l IRM permettent de réaliser le bilan d extension locale (nombre et localisation des métastases).
6- Carcinome hépatocellulaire (CHC) Sa découverte fortuite est rare, puisqu il survient dans 85 % des cas dans un contexte de cirrhose. L aspect hyperéchogène n est présent que dans environ 25 % des cas, plus fréquent dans le cas rare de carcinome fibrolamellaire survenant sur foie sain. L aspect le plus fréquent est celui d un nodule hypoéchogène et hétérogène. Le diagnostic est affirmé par la biopsie guidée par échographie ou TDM, mais dont la réalisation est actuellement discutée en raison des risques de dissémination tumorale sur le trajet de ponction, dès lors qu un geste chirurgical peut être envisagé.
C - IMAGES HYPOÉCHOGÈNES :
La découverte d un nodule hypoéchogène asymptomatique, en l absence de contexte clinique ou biologique particulier, est une éventualité rare. La première hypothèse à éliminer est celle d une métastase. L HNF se présente comme un nodule hypoéchogène dans 30 % des cas, et l adénome dans 40 % des cas. Le CHC est lui aussi fréquemment hypoéchogène, mais la découverte de signes échographiques de cirrhose permet de l évoquer aisément. Le cholangiocarcinome est également une tumeur se présentant volontiers comme une lésion hypoéchogène, fréquemment hilaire.
Situations de dépistage
A - SURVEILLANCE D UNE HÉPATOPATHIE CHRONIQUE OU D UNE CIRRHOSE : Actuellement, il est généralement proposé, chez les malades cirrhotiques âgés de plus de 55 ans, une échographie hépatique tous les 3 à 6 mois, associée à un dosage d alphafoetoprotéine. La découverte d une image focale hépatique chez un malade cirrhotique doit être considérée, jusqu à preuve du contraire, comme un CHC.
1- Diagnostic différentiel entre carcinome hépatocellulaire, nodules cirrhotiques et nodules dysplasiques : échographie: le nodule cirrhotique peut être iso- ou hypoéchogène avec un liseré hyperéchogène le nodule dysplasique est rarement visible, quelquefois hypoéchogène. Ni l un ni l autre n est le siège d un signal doppler. Le CHC peut avoir deux aspect principaux : hypoéchogène, sans liseré périphérique ou, plus évocateur, hyperéchogène, hétérogène, entouré d un halo hypoéchogène. L existence d un vaisseau artériel afférent en doppler est un argument supplémentaire en faveur d un CHC.
TDM: Le nodule cirrhotique peut être spontanément hyperdense (présence de fer). Les nodules cirrhotiques, comme les nodules dysplasiques, ne sont pas hypervasculaires. Le CHC est hypervasculaire dès le temps artériel dans 83 à 88 % des cas, mais des rehaussements hétérogènes au temps portal peuvent aussi se rencontrer.
IRM: Moyen le plus performant pour la différenciation de ces nodules. Le nodule cirrhotique est hypo-intense en T1 et en T2 (présence de fer), Le nodule dysplasique est hyperintense en T1 et plutôt iso-intense en T2. Le CHC est aussi rapidement rehaussé après injection de chélate de gadolinium, mais surtout il apparaît hyperintense en pondération T2.
C- TA TP TT CHC sur un foie de cirrhose
Patiente âgée de 59 ans suivie pour une sclérodermie. T1 T2 T1G Foie cirrhotique avec nodule du segment VI bien limité en hypersignal T2 et en hyposignal T1 se rehaussant précocement et de façon hétérogène après injection de gadolinium et se lave en temps tardif: CHC
En synthèse : On retiendra donc comme argument en faveur du CHC : la présence d une cirrhose la taille de la lésion supérieure à 2 cm l hypervascularisation de la lésion au temps artériel de la TDM le signal hyperintense en T2 en IRM l existence d une thrombose portale associée.
2- Conduite à tenir devant un nodule suspect de carcinome hépatocellulaire : Deux situations fréquentes peuvent se présenter : le diagnostic de CHC est certain : masse focale avec un taux d alphafoetoprotéine supérieur à 250 ng/ml et/ou argument d imagerie très évocateur. - Les examens radiologiques complémentaires permettent de préciser les possibilités thérapeutiques. - La ponction-biopsie hépatique (PBH) peut être discutée et n est pas indispensable il existe un doute diagnostique : - en cas d inopérabilité du malade (contre-indications générales), la PBH est indiquée, et un traitement local (alcoolisation, radiofréquence) peut être discuté après réalisation du bilan d extension. - Si le malade paraît opérable, le bilan d extension est réalisé.
B - CONTEXTE NÉOPLASIQUE : Il s agit d un malade ayant un cancer primitif connu. La PBH sera proposée si les résultats histopathologiques peuvent influencer la prise en charge thérapeutique, et en cas de doute diagnostique (hémangiome, stéatose focale ).
Points à retenir: CAT devant une masse hépatique focale Image anéchogène Image hypoéchogène Kyste biliaire caractéristique Atypie échographique Et/ou anomalie clinico-biologique TDM stop Et/ou contexte épidémiologique Adénome ou HNF Autres TDM ponction - Kyste hydatique - Cystadénome biliaire - Métastase pseudokystique: rare
Points à retenir: CAT devant une masse hépatique focale Image hyperéchogène Aspect d hémangiome Autres aspects TDM Image caractéristique atypique Aspect adénome ou HNF Autres aspects stop IRM ou TDM IRM+echodoppler ponction HNF doute Biopsie chirurgicale ou résection si adénome
QCM n 1 L hémangiome est la lésion bénigne du foie la plus fréquente, il apparait en IRM: A- En hyposignal en pondération T2 B- En hypersignal homogène en pondération T2 C- il prend le contraste en «mottes» par la périphérie au temps artériel D- il se rehausse progressivement et de manière centripète après injection de gadolinium.
QCM n 2 l adénome apparait en IRM: A- Hypersignal T1 B- Iso ou hypersignal T2 C- Sans capsule D- Ne se rehausse pas après injection de gadolinium
QCM n 3 les argument en faveur du CHC : A- la présence d une cirrhose B- la taille de la lésion supérieure à 2 cm C- l absence de vascularisation de la lésion au temps artériel de la TDM D- le signal hyperintense en T2 en IRM
Réponses QCM n 1: B- C- D QCM n 2: A- B QCM n 3: A- B- D