Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de transplantation pulmonaire Elodie Blanchard, Claire Dromer Emilie Darquand, Marie Quentin Et toute l équipe de transplantation pulmonaire CHU de Bordeaux
Transplantation pulmonaire à Bordeaux 17 patients en attente de greffe 277 jours d attente en moyenne (5 dernières années) 17 patients greffés depuis le 1 er janvier 2012 353 greffes depuis 1988 130 patients greffés suivis
SURVIE DES PATIENTS
Equipe pluridisciplinaire ASSISTANTE SOCIALE CHIRURGIEN THORACIQUE ANESTHESISTE REANIMATEUR DIETETICIENNE PATIENT PSYCHOLOGUE PNEUMOLOGUE INFECTIOLOGUE EQUIPE PARAMEDICALE IDE COORDINATRICE GREFFE KINE
Parcours du patient Non candidat à TP Implication du pneumologue référent, du médecin traitant, des soins palliatifs Première consultation Candidat à TP Bilan pré-greffe Staff pluridisciplinaire Jour J: Transplantation Attente Inscription sur liste CRISTAL
Transplantation pulmonaire (TP) Indications Contre-indications Absolues Relatives Maîtrise des facteurs associés à des complications post-opératoires Préparation Accompagnement psychologique Rôle de l IDE coordinatrice Rôle du kiné Rôle de l assistante sociale
Indications de la TP «Maladie parenchymateuse ou vasculaire pulmonaire évoluée parvenue au stade terminal de son évolution en dépit d un traitement médical optimal bien conduit et pour lequel il n existe aucune alternative thérapeutique» Mucoviscidose BPCO/emphysème Fibrose pulmonaire idiopathique Emphysème par déficit en alpha1-anti-trypsine HTAP
Indications de la TP La mucoviscidose «fenêtre de TP» parfois difficile à établir Espérance de vie liée à l évolution de la maladie Survie après la TP Durée d attente sur liste VEMS < 30% PaO2 < 55 mmhg, PaCO2 > 50 mmhg Hémoptysies / pneumothorax Antibiodépendance / antibiorésistance Altération de l état général, perte de poids Altération de la qualité de vie
Indications de la TP BPCO Patient symptomatique et VEMS < 25% PaCO2 > 55 mmhg Exacerbations fréquentes Handicap fonctionnel PAPm élevée BODE > 7 Fibrose pulmonaire Dès la mise sous O2!!! TLCO < 39% CVF > 10% en 6 mois SaO2 < 88% TM6
Situation idéale pour la TP Défaillance respiratoire isolée Pas d antécédent médical notable Pas de comorbidité Pas de maladie évolutive surajoutée Statut socio-familial et psychologique satisfaisant et stable
Contre-indications absolues de la TP Néoplasie évolutives / récentes (intervalle de 5 ans requis) Infections extra-pulmonaires évolutives (hépatite B/C, VIH non contrôlé) Défaillance d organe (rein, cœur, foie) Déformations thoraciques majeures/affections neuromusculaires dégénératives Antécédent de radiothérapie thoracique Paralysie diaphragmatique Non-observance documentée Troubles psychiatriques sévères non équilibrés Addiction (tabac, alcool ) non sevrée depuis plus de 6 mois Statut socio-intellectuel altéré perturbant la coopération du patient
Contre-indications relatives de la TP Age > 60-65 ans Défaillance respiratoire imposant une ventilation invasive ou ECMO Infections bactériennes (germes multirésistants, mycobactéries), virales, parasitaires ou fungiques évolutives Statut fonctionnel trop limité incompatible avec une réhabilitation générale Déséquilibres nutritionnels (IMC>30), dénutrition < 70% Ostéoporose sévère et symptomatique Corticothérapie prolongée, diabète, HTA, conséquences anatomiques d une chirurgie thoracique antérieure
Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires Reflux gastro-oesophagien: Associé au rejet aigü et chronique ph-métrie systématique en prégreffe Infections: Antibiothérapie toujours adaptée et surtout le jour J Vaccinations et/ou immunisation à vérifier Recherche HTAP secondaire (dite disproportionnée) Dépistage: ETT Confirmation: Cathétérisme droit
Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires Ostéoporose: Ostéodensitométrie systématique en pré-greffe Sevrage corticothérapie systémique si possible Diabète Complications post opératoires (infectieuses ) Déséquilibré par corticothérapie Troubles trophiques et musculaires Réhabilitation respiratoire indispensable Correction des carences vitaminiques
Annonce d un projet de greffe = cassured une dynamique de vie Transplantation = évènement de vie exceptionnel, expérience émotionnelle nécessairement ambivalente Variabilité inter et intra individuelle Ressentir des émotions négatives = processus naturel et non pathologique! Aspects psychologiques Comprendre pour aider L angoisse, normale ou pathologique? L entourage mené à rude épreuve
Conclusion: une préparation psychologique? L équipe médicale: notion de liberté, de responsabilité Une préparation psychologique NON, un accompagnement OUI Une mise en sens, un travail d élaboration Retrouver un peu de respiration psychique
Rôle de l IDE coordinatrice Point de repère dans l équipe Assister aux différentes consultations avec le médecin Organisation du suivi (prise de rdv) Contact téléphonique avec le patient et/ou la famille Réponse aux questionnements Reformulation, réassurance Relais entre les différents intervenants Etablir une relation de confiance (même IDE que pour le suivi post-greffe)
Rôle du kiné Kiné respiratoire avec aide au drainage bronchique Adaptation de l oxygénothérapie sur prescription médicale (matériel de déambulation, débit pour l effort) Mise en place de VNI Mise en place d un programme de réentrainement à l effort avec kiné libéral (si pas de contre-indication) Electrostimulation si pas d effort possible Relais entre l équipe et le kiné libéral qui suivra le patient également en post-greffe
Préparation nutritionnelle La dénutrition ou l obésité génère une impotence fonctionnelle et majore les complications postopératoires Majorée par insuffisance pancréatique exocrine, surinfections répétées Objectif: indice de masse corporelle entre 18 et 30 Prise en charge diététique Nutrition entérale par gastrostomie à proposer précocément
Rôle de l assistante sociale Faire le point sur les aides possibles et celles déjà mises en place Demande de séjour en maison de convalescence Réévaluation à chaque visite Relais avec l assistante sociale du secteur
Conclusion (1) Connaître les indications et les contre-indications A l issue du bilan pré-greffe, sont décidés: Faisabilité de la TP Type (uni, bi-poumons, coeur-poumons) Moment (ni trop tôt, ni trop tard) Facteurs de surmortalité en postopératoires à anticiper Période d attente 277 jours en moyenne, c est long!!! Adressez-nous les patients précocément!!! Addiction a sevrer +++
Conclusion (2) Transplantation = thérapeutique reconnue Transplantation guérison Thérapeutique lourde pour tous Patient jusqu à la fin de sa vie Entourage Equipe médicale Equipe paramédicale