Proposition de rente d indemnisation

Proposition de rente d indemnisation

Comment remplir la proposition* Le présent formulaire sert à demander la constitution d une rente d indemnisation. Veuillez répondre à chaque question de façon claire et précise. Toute modification doit être paraphée par le titulaire. Par risque pris en charge, on entend la personne sur la tête de laquelle la rente sera constituée ou à qui les montants forfaitaires seront versés. Un espace est prévu sur chaque proposition pour entrer jusqu à quatre risques pris en charge. Pour entrer un cinquième risque pris en charge, veuillez utiliser un deuxième formulaire et soumettre les deux propositions en même temps. On peut soumettre un maximum de cinq risques pris en charge par contrat. Soumissions Des soumissions de rente d indemnisation peuvent être obtenues au moyen de notre logiciel AccumulAction. Une soumission du logiciel AccumulAction doit constituer un élément de la documentation servant à l établissement d une rente d indemnisation. Partie supérieure du formulaire Indiquer si le contrat de rente d indemnisation doit être établi par la Compagnie d assurance Standard Life du Canada ou par Assurance Standard Life limitée. Sélectionner la Compagnie d assurance Standard Life du Canada lorsque la responsabilité ne sera pas cédée. Sélectionner Assurance Standard Life limitée lorsque la responsabilité sera cédée à la Compagnie d assurance Standard Life du Canada, et soumettre une convention de transfert et de prise en charge dûment remplie avec la proposition. Indiquer la langue de communication à utiliser avec le titulaire. Si cette partie n est pas remplie, toute la correspondance sera rédigée dans la langue utilisée pour remplir la proposition. 1 Titulaire Fournir tous les renseignements demandés sur le titulaire (rentier, bénéficiaire) et le cotitulaire (le cas échéant). Entrer le numéro de la demande de règlement (si disponible) et, sur la ligne «Attention», le nom de la personne avec qui communiquer. 2 Risque(s) pris en charge Fournir tous les renseignements demandés ainsi qu une attestation d âge valide (copie de l acte de naissance ou du baptistaire, etc.) pour chaque risque pris en charge. Si deux risques pris en charge ou plus partagent la même adresse, inscrire «Adresse identique à celle du risque pris en charge n o». 3 Ayant droit subsidiaire Entrer le nom d un ayant droit subsidiaire en cas de décès du premier ayant droit. 4 Détails du contrat Dans les espaces prévus pour Prime unique de et réglée le, indiquer le montant sur lequel sont fondés la rente et (ou) les versements forfaitaires ainsi que la date à laquelle la prime a été versée à Standard Life. Risque pris en charge Au moyen du numéro pertinent de 1 à 4, identifier le risque pris en charge pour chaque rente. Type de rente Indiquer le type de rente pour chaque cas. RC rente certaine RST rente sur une seule tête RR rente réversible RTST rente temporaire sur une seule tête RTR rente temporaire réversible Option de garantie Une seule des trois options de garantie peut être sélectionnée pour toute rente. Période garantie (tous les types de rentes) Indiquer en années et en mois la période garantie de paiement de la rente. Rente RCV (sur une seule tête) Cocher la case pour indiquer qu il s agit d une Rente Remboursement Capital-Vie. Rente CV (sur une seule tête ou réversible) Cocher la case pour indiquer qu il s agit d une Rente Capital-Vie. Revenu de rente Indiquer le montant payable pour chaque rente. Périodicité Indiquer la périodicité des versements de chaque rente : M mensuelle T trimestrielle S semestrielle A annuelle Date d entrée en jouissance (entre le 1 er et le 28) Indiquer la date d entrée en jouissance de chaque rente. Terme (rente temporaire sur une seule tête ou réversible) Inscrire la durée du terme en années et en mois. Indexation des versements de rente Pour chaque rente, cocher la case Aucune indexation ou remplir les champs pertinents (si aucun champ n est rempli, on choisira par défaut l option Aucune indexation). Une seule option d indexation (X %, X $ ou IPC) peut être sélectionnée pour toute rente. Pourcentage ou montant Indiquer le degré d indexation annuelle comme suit : X % ou X $. Date du début de l indexation (sans objet pour l indexation sur l IPC) Indiquer la date d indexation annuelle en cochant la case Ann. (anniversaire) ou la date du 1 er janvier ou en inscrivant une date sous Autre. IPC Remplir les champs suivants pour chaque rente devant être indexée sur l IPC. Partielle / Complète Inscrire P ou C pour indiquer une indexation partielle ou complète sur l IPC. Immédiate / Différée Inscrire I ou D pour indiquer une indexation immédiate ou différée sur l IPC. Pour une rente immédiate, seule l indexation immédiate est offerte. Dans le cas d une rente différée, on peut choisir l indexation immédiate ou différée. Réduction de la rente réversible Pour chaque rente réversible, cocher la case Aucune réduction ou remplir les champs pertinents (si aucun champ n est rempli, on choisira par défaut l option Aucune réduction). Pourcentage ou montant Indiquer le degré de réduction comme suit : X % ou X $. Décès de l Assuré principal ou Premier décès Inscrire A ou P pour indiquer si la rente doit être réduite au décès de l assuré principal ou au premier décès. Moment (Avant/Après période garantie) Inscrire Av ou Ap pour indiquer si la rente doit être réduite avant ou après la fin de la période garantie. Versements forfaitaires Remplir les champs suivants si des versements forfaitaires doivent être effectués. Risque pris en charge Au moyen du numéro pertinent de 1 à 4, identifier le risque pris en charge pour chaque versement forfaitaire. Versement Indiquer le montant de chaque versement forfaitaire. Risque viager Cocher la case pour indiquer si le versement forfaitaire est payable en fonction du risque viager. Date du versement Indiquer la date du versement forfaitaire. Autres renseignements ou directives Fournir tous renseignements additionnels au sujet de cette proposition. 6 Déclaration et signatures Le titulaire et le cotitulaire (le cas échéant) doivent signer et dater le formulaire de proposition. Le représentant en assurance doit signer comme témoin. 8 Attestation du représentant en assurance Le représentant en assurance doit signer, dater et entrer le code de représentant de six chiffres émis par la Standard Life (ex. : 099999). Rente d indemnisation service de dépôt direct Si les versements sont effectués par dépôt direct, remplir ce formulaire au complet et annexer un spécimen de chèque portant la mention NUL. * Ces directives sont valides à la date d impression et elles peuvent faire l objet de changements.

1 Titulaire Proposition de rente d indemnisation Compagnie d assurance Standard Life du Canada (ci-après appelée «Standard Life») Assurance Standard Life limitée Si vous avez coché la case Assurance Standard Life limitée, veuillez consulter la section 7. Langue de correspondance français anglais Titulaire, rentier, (bénéficiaire) N o de réclamation Attention Adresse Ville Cotitulaire (le cas échéant) N o de réclamation Attention Adresse Ville Province Code postal Province Code postal 2 Risque(s) pris en charge (attestation d âge exigée pour chaque risque pris en charge) Risque pris en charge (1) Risque pris en charge (2) Nom Prénom Initiale Nom Prénom Initiale Adresse Ville Adresse Ville Province Code postal Province Code postal Date de naissance Sexe masculin féminin Date de naissance Sexe masculin féminin Risque pris en charge (3) Risque pris en charge (4) Nom Prénom Initiale Nom Prénom Initiale Adresse Ville Adresse Ville Province Code postal Province Code postal Date de naissance Sexe masculin féminin Date de naissance Sexe masculin féminin 3 Ayant droit subsidiaire (suite au décès du ou des risque(s) pris en charge) Titulaire Cotitulaire Succession Risque(s) pris en charge Autre (préciser) : Nom Prénom Lien de parenté (1-4) Attention Pour les rentes comportant la garantie remboursement capital-vie, le capital-décès sera versé au titulaire sans égard à tout autre ayant droit subsidiaire indiqué au présent contrat. 4 Détails du contrat (tous les contrats sont sans participation) Prime unique de $ réglée le Utiliser la partie Autres renseignements ou directives si vous avez besoin de plus d espace. Rente Risque pris Type Revenu Date d entrée n o en charge de rente Option de garantie de rente Périodicité en jouissance Terme (1-4) (RC, RST, RR, Période garantie Rente RCV Rente CV (RST ou M/T/S/A (entre le 1 er et le 28) RTST, RTR) (tous les types) (RST seulement) RR seulement) (RTST, RTR seulement) 1 A A M M $ A A M M 2 A A M M $ A A M M 3 A A M M $ A A M M 4 A A M M $ A A M M 5 A A M M $ A A M M

...suite 4 Détails du contrat (tous les contrats sont sans participation) Rente Indexation des versements de rente Réduction de la rente réversible n o Date du début de l indexation IPC Décès de l Assuré Moment Aucune Partielle/ Immédiate/ Aucune principal ou (Avant/Après indexation Pourcentage ou montant Ann. 1 er Janv. Autre (entre le 1 er et le 28) Complète Différée réduction Pourcentage ou montant Premier décès période garantie) 1 % ou 2 % ou 3 % ou 4 % ou 5 % ou Versements forfaitaires Risque pris en charge Versement Risque Date du versement Risque pris en charge Versement Risque Date du versement (1-4) viager (1-4) viager Autres renseignements ou directives Ajouts et modifications (réservé à la Standard Life) 5 Dispositions contractuelles et conditions particulières La présente proposition, les dispositions de la rente d indemnisation et les conditions particulières constituent le contrat entre le titulaire et la Standard Life. Il est convenu que le contrat ne fera pas l objet d une cession, que les versements de rente ne seront pas escomptés, cédés ou grevés, et que lesdits versements sont destinés irrévocablement au(x) risque(s) pris en charge. 6 Déclaration et signatures Le titulaire soussigné déclare que les renseignements contenus à la présente proposition sont, à sa connaissance, exacts et complets. Il est convenu que 1. Le contrat entrera en vigueur à la date de règlement de la prime unique, et ce, même si le risque pris en charge décède après cette date, mais avant l établissement du contrat. 2. L acceptation du contrat constituera l approbation de ses dispositions et de toute modification qui pourrait y être apportée par la Standard Life. Sauf avis contraire, tout versement échéant à compter de la date du décès du risque pris en charge sera payable à sa succession. Signé à le jour de, mois X X Titulaire, rentier, (bénéficiaire) Cotitulaire (le cas échéant) X Témoin (représentant en assurance) Représentant en assurance (en lettres moulées) 7 Note aux titulaire(s), rentier(s), bénéficiaire(s) Assurance Standard Life limitée est un assureur du Royaume-Uni autorisé à exercer des activités d assurance au Canada. Si la proposition soumise est acceptée, un contrat sera alors établi dans le cadre des activités de l assureur au Canada. La transaction décrite à la présente proposition est conclue entre le titulaire et Standard Life. La personne qui sollicite la présente proposition est un entrepreneur indépendant qui touchera une rémunération de la Standard Life après la conclusion de la présente transaction. Le proposant n est pas tenu de faire d autres affaires avec la Standard Life aux termes de la présente transaction. 8 Attestation du représentant en assurance J ai rempli la présente proposition en présence du titulaire de la police et je détiens un permis d assurance vie valable dans la province ou le territoire où elle a été signée. J ai divulgué les renseignements suivants au(x) client(s) : le nom de la (des) compagnie(s) d assurance vie que je représente; le fait que je toucherai une rémunération sous forme de commissions pour la vente de produits de compagnies d assurance vie; le fait que je peux être admissible aux programmes de congrès et autres mesures incitatives en fonction de mon volume annuel de ventes; et tout conflit d intérêts personnel pouvant naître de la présente transaction. année Représentant en assurance (en lettres moulées) Signature du représentant en assurance Code du représentant en assurance Date

Rente d indemnisation service de dépôt direct Titulaire : Risque pris en charge : Je demande à la STANDARD LIFE de déposer les versements de rente directement au compte bancaire indiqué ci-après; (Joindre si possible un spécimen de chèque personnalisé portant la mention NUL.) Titulaire du compte Nom de l institution financière Adresse de l institution financière Ville Province Code postal Institution financière téléphone N o de domiciliation N o de l institution N o de compte Signature du titulaire du compte Date Utiliser la partie Autres renseignements ou directives si vous avez besoin de plus d espace.

Retraite Investissments Assurance Apprenez-en plus www.standardlife.ca Compagnie d assurance Standard Life du Canada F1022J 10-2011 2011 Standard Life