Groupement des Métiers de l Imprimerie -------------------------------------------------------------------------------------------------------- JUIN 2015 NOTE N 147 LA GÉNÉRALISATION DE LA MUTUELLE OBLIGATOIRE DANS L ENTREPRISE AU 1 ER JANVIER 2016 (Loi n 2013-504 du 14 juin 2013, JO du 16 ; Décrets n 2014-1374 du 18 novembre 2014, JO du 19, n 2014-1025 du 8 septembre 2014, JO du 10 et n 2014-786 du 8 juillet 2014, JO du 10) Au plus tard le 1 er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d entreprise) doit être proposée par l employeur à tous les salariés n en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d assurance maladie de la Sécurité sociale. Cette couverture doit respecter notamment les conditions suivantes : - le contrat doit couvrir un panier de soins minimum ; - le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas limitativement énumérés par la loi. Rappelons que dans les entreprises ayant déjà instauré un régime frais de santé pour une catégorie de personnel (les cadres par exemple), l extension de ce régime aux autres catégories de personnel devait se faire avant le 1 er juillet 2014. Pour plus de renseignements, n hésitez pas à contacter le service juridique. I- LES MODALITÉS DE LA GÉNÉRALISATION DE LA COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SANTÉ A) LE CALENDRIER DE MISE EN PLACE La loi du 14 juin 2013 a pour objectif la généralisation de la couverture collective à adhésion obligatoire en matière de frais de santé au plus tard le 1 er janvier 2016. Pour la mise en place de cette généralisation, la loi invite d abord à la négociation de branche, puis d entreprise, pour ne prévoir finalement qu un régime supplétif applicable à compter du 1 er janvier 2016.
Il revient donc dans un premier temps à la branche professionnelle de négocier un accord relatif à une couverture complémentaire collective obligatoire, et ce depuis l entrée en vigueur de la loi. Or, à l heure actuelle, aucun accord de branche n a encore été conclu sur ce sujet. Depuis le 1 er juillet 2014 et jusqu au 31 décembre 2015 inclus, les entreprises au sein desquelles a été désigné un délégué syndical et qui ne sont pas couvertes par un accord de branche instaurant une complémentaire frais de santé, sont invitées à négocier un dispositif de couverture collective à adhésion obligatoire dont les garanties et la part de financement patronal doivent être au moins aussi favorables que la couverture minimale applicable au 1 er janvier 2016. À défaut d accord collectif (de branche ou d entreprise), l employeur peut instaurer une couverture minimale par décision unilatérale (DUE). B) L INFORMATION ET LA CONSULTATION DES INSTITUTIONS REPRÉSENTATIVES DU PERSONNEL L employeur informe et consulte le comité d entreprise préalablement à la mise en place et à la modification des garanties collectives de prévoyance et ce, quelle que soit la procédure de mise en place du régime. En ce qui concerne les délégués du personnel, leur intervention n est obligatoire en la matière que lorsqu ils exercent de manière supplétive les attributions du comité d entreprise, en cas d absence de ce dernier à la suite d une carence constatée aux élections. Dans les entreprises de moins de 50 salariés, la concertation avec les DP, même non obligatoire, paraît tout de même opportune. C) L INFORMATION DES SALARIÉS Lors de chaque embauche, l employeur remet au salarié une notice l informant des textes conventionnels applicables dans l entreprise et dans laquelle figure la mention de l accord collectif de prévoyance. S agissant des DUE, la loi impose une publicité minimale via la diffusion à chaque salarié de l écrit matérialisant l existence du régime. De plus, quel que soit le support juridique utilisé pour la mise en place de la couverture, l employeur doit transmettre à l ensemble des bénéficiaires certains documents établis par l organisme assureur dont notamment une notice individuelle d information comprenant le détail des garanties. 2
II- L OBLIGATION POUR LA COUVERTURE MISE EN PLACE DE RESPECTER UN PANIER MINIMAL DE SOINS La couverture complémentaire santé généralisée au sein de toute entreprise au 1 er janvier 2016 comprendra au minimum : - l intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l assurance maladie obligatoire, sous réserve de certaines exceptions ; - le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ; - les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d orthopédie dentofaciale à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité «sécurité sociale» ; - les dépenses de frais d optique (deux verres et une monture), par période de deux ans et dans la limite des frais exposés par l assuré, à hauteur d un forfait de 100 minimum pour les corrections simples, 150 minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 minimum pour les corrections complexes (pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue, la prise en charge dans la limite de ce forfait est, par exception, annuelle). L employeur doit assurer au minimum la moitié du financement de la couverture, le reste étant à la charge des salariés. Des modalités spécifiques de financement en cas d employeurs multiples et pour les salariés à temps très partiel seront déterminées par décret. III- LES DISPENSES D AFFILIATION POSSIBLES Par principe, l'ensemble des salariés doivent être couverts. Cependant la loi prévoit des cas de dispense, qui ne remettent pas en cause le caractère obligatoire du régime, dont certains diffèrent selon la nature de l acte fondateur : 1) En cas de DUE, celle-ci peut prévoir que les salariés embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés. Ce cas de dispense est lié à l impossibilité d imposer en pareil cas un précompte salarial aux salariés présents dans l entreprise avant la mise en place du régime. 2) Quelle que soit la nature de l acte fondateur, il est possible de prévoir une dispense d affiliation au profit : - des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; - des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; - des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ; 3
- des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire (CMUC) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; - des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ; - des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année. Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix. Précisions : - la mise en œuvre de ces cas de dispense n empêche pas l'application aux salariés concernés qui le souhaitent, des dispositions de la loi Évin qui prévoient que les salariés employés par l'entreprise lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l'employeur d'un système de garanties collectif ne puissent être contraints de cotiser contre leur gré à ce système ; - il revient à l employeur de retenir les cas de dispense qu il juge utiles ; - les dispenses d'adhésion doivent être explicitement prévues par l'acte qui régit les garanties, qu'il s'agisse de l'acte initial ou des actes modificatifs ultérieurs, sauf lorsque cette dispense résulte de la loi Évin. IV- LA NÉCESSITÉ DE METTRE EN PLACE UN CONTRAT RESPONSABLE Si les contrats santé collectifs doivent prendre en charge le panier de soins minimum prévu ci-dessus, ils ont aussi tout intérêt à respecter le cahier des charges des contrats responsables afin de bénéficier d un taux de taxe sur les conventions d assurance de 7 % (au lieu de 14 %) et des exonérations sociales et fiscales (dans une certaine limite). Vous trouverez en annexe à la présente note un tableau relatif à ce cahier des charges, qui s'applique depuis le 1 er avril 2015. Toutefois, il a été prévu une période transitoire qui obéit au principe suivant : pour l'application de cette période transitoire, le critère déterminant est la date de modification de l'acte régissant le régime, le tout étant de savoir si elle est intervenue à compter du 19 novembre 2014 ou avant cette date. Vous trouverez également en annexe de cette note un tableau résumant le calendrier d entrée en vigueur des nouvelles mesures. 4
ANNEXE 1 : TABLEAU RÉSUMANT LE NOUVEAU CONTENU DES CONTRATS RESPONSABLES Obligations de prise en charge Frais d'optique (encadrement du niveau de prise en charge lorsque le régime couvre ces frais au-delà du ticket modérateur) Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins Interdictions de prise en charge (sans changement) Ticket modérateur : intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire y compris dans le cadre de la prévention. Par exception, il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales, aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie. Forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Minima et maxima de prise en charge (une monture et deux verres, ticket modérateur compris) : - a) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries : au minimum 50 et au maximum 470 ; - b) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) : au minimum 125 et au maximum 610 ; - c) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs : au minimum 200 et au maximum 750 ; - d) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) : au minimum 125 et au maximum 660 ; - e) équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) : au minimum 200 et au maximum 800 ; - f) équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries : au minimum 200 et au maximum 850. Monture : pour l'application des maxima de prise en charge, la prise en charge de la monture au sein de l'équipement est limitée à 150. Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans. Si le régime couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS), la prise en charge ne peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes : - 125 % du tarif de responsabilité «sécurité sociale» pour les soins délivrés en 2015 et 2016 (puis 100 % à partir de 2017) ; - le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité. Non-prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant. Non-prise en charge du forfait de 1 sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé. Non-prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. 5
Information des assurés (sans changement) Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque. En matière de frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale, il n est imposée aucune règle particulière autre que la prise en charge du ticket modérateur. Si le contrat d'assurance complémentaire couvre les dépenses exposées au-delà du ticket modérateur, il n'y a pas de plafond de prise en charge en l'état des textes applicables. Pour les frais de lunettes et dentaires, le régime des contrats responsables n'impose aucune obligation de prise en charge au-delà du ticket modérateur. Mais si le contrat en assure la couverture, il doit respecter le plancher et le plafond prévus. ATTENTION : la combinaison du décret du 8 septembre 2014 relatif aux contrats collectifs obligatoires d assurance complémentaire santé et du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables emporte les conséquences suivantes pour les garanties que doivent proposer les contrats collectifs en matière d optique : - les planchers sont identiques sauf : a) pour les verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries : le plancher est de 100 pour les garanties d assurance complémentaire santé des salariés et de 50 pour les contrats responsables ; b) pour les verres «mixtes» : le plancher est de 150 pour les garanties d assurance complémentaire santé des salariés et de 125 pour les contrats responsables ; - les plafonds sont identiques. En conséquence, il convient de jongler entre ces différentes exigences. 6
ANNEXE 2 : TABLEAU RELATIF AUX MODALITÉS D ENTRÉE EN VIGUEUR DU NOUVEAU CONTENU DES CONTRATS RESPONSABLES Régime institué avant le 19 novembre 2014 Pas de modification de l'acte régissant le régime du 19 novembre 2014 au 31 décembre 2017 Modification de l'acte régissant le régime à compter du 19 novembre 2014 Le régime relève de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'au 31 décembre 2017. Le nouveau cahier des charges s'applique à partir du 1 er janvier 2018. Voir ci-dessous. Contrat ou bulletin d'adhésion déjà en cours au 1 er avril 2015 Régime modifié ou institué à partir du 19 novembre 2014 Le régime relève de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'au renouvellement du contrat ou du bulletin d'adhésion ou jusqu'à sa prochaine échéance (et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017). Contrat ou bulletin d'adhésion modifié ou conclu à partir du 1 er avril 2015 Application immédiate du nouveau cahier des charges des contrats responsables. 7