CANCER DU LARYNX CONFRONTATION TOMODENSITOMETRIQUE ET ANATOMO-CLINIQUE H KETATA, I AMMAR, L SAHNOUN, B HAMMEMI, L BOUGACHA, A GHORBEL, K BEN MAHFOUTH, J MENIF SFAX - TUNISIE
INTRODUCTION Les cancers du larynx occupent une place importante dans l'ensemble des cancers des voies aéro-digestives. la prise en charge d un cancer du larynx nécessite un bilan d extension tumoral le plus précis possible. La laryngoscopie directe et la tomodensitométrie (TDM) constituent les explorations de référence dans le bilan d extension de ces tumeurs.
OBJECTIF Comparer la fiabilité du scanner par rapport a celle de l endoscopie dans l évaluation de l extension locale initiale du cancer du larynx en se référant aux données de l histologie
MATÉRIELS ET MÉTHODES Etude rétrospective : 85 cas de cancer du larynx opérés dans le service d ORL de l hôpital Habib Bourguiba en Tunisie (1994 et 2007). Tous les patients ont bénéficié d une endoscopie sous anesthésie générale et d un scanner un mois en moyenne avant la chirurgie.
Tous les scanner ont été réalisés par un appareil hélicoïdal monobarette, L injection de produit de contraste a été systématique: volume total de PDC : 2 ml/kg, débit : 2ml/S réalisée de façon biphasique: o phase d imprégnation 2 mn avant l examen, 1/3 de la dose o phase d opacification vasculaire, 2/3 de la dose Acquisition à 50 à 70 secondes
- Confrontation des résultats de la laryngoscopie directe et du scanner à ceux de l examen anatomopathologique de la pièce opératoire. - La comparaison a porté sur les différentes zones du larynx constituant des balises chirurgicales importantes : cordes vocales (CV) commissures antérieure (CA) et postérieure (CP) ventricules laryngés (VT) bandes ventriculaires (BV) sous glotte loge hyo-thyro-épiglottique (HTE) cartilages thyroïde, épiglottique et cricoïde.
RESULTATS 82 hommes et 3 femmes Age moyen : 63 ans (de 35 ans à 88 ans). 36 patients alcoolo-tabagiques et 37 tabagiques Tous les patients n avaient jamais été traités auparavant pour une pathologie laryngée. Topographie tumorale : glotto-susglottique : 28 cas glotto-sousglottique : 3 cas trans-glottique : 44 cas limitée à un seul étage dans 10 cas. Carcinomes épidermoides: 100% des cas.
Cette analyse a conclue à: o la TDM a une bonne sensibilité pour l exploration: Des cordes vocales (72%) De l espace pré-épiglottique (82%) De la glotte et la sous-glotte (74%) Des cartilages laryngés (51 à 71%) Des tissus extra-laryngées (46%) o L endoscopie a une meilleure sensibilité dans l exploration: Des bandes ventriculaires (75% contre 59% au scanner) Des ventricules laryngés (69% contre 53%)
Figure 1: Volumineux processus tumoral de la corde vocale droite étendu vers les commissures antérieure et postérieure ainsi que vers la loge HTE visible sur la reconstruction sagittale. Cette extension a été confirmer par l examen histologique.
Figure 2: Tumeur nécrosée infiltrant la partie postérieure de la corde vocale droite avec bombement sous glottique homolatéral, un envahissement de la commissure postérieure et des cartilages cricoïde et aryténoïde. L examen anatomopathologique confirme ces données et montre en plus l atteinte des bandes ventriculaires et du ventricule.
a b Figure 3: TDM. Coupe axiale (a) et coronale (b) : Processus tumoral de la corde vocale gauche avec aspect condensé de l aryténoïde homolatéral
Figure 4: TDM. Coupe axiale passant par le plan des cordes vocales. Processus tumoral de la corde vocale droite étendu à la commissure antérieure et a la corde vocale gauche avec aspect condensé de l aryténoïde droite.
a b Figure 5: TDM coupe axiale (a) et sagittale (b) : Extension dans la loge thyro-hyoépiglottique (HTE) visible par le remplacement de la densité graisseuse par une densité de type tumoral.
Figure 6: TDM coupe axiale : Extension du processus tumoral aux tissus mous prélaryngés à travers le cartilage thyroïde lysé
DISCUSSION Les cancers du larynx prédominent chez l'homme entre 45 et 70 ans. L incidence augmente chez l'adulte jeune et chez la femme, surtout en milieu urbain. Tabac: agent cancérigène essentiel. Le carcinome épidermoïde est le type histologique le plus fréquent. Signes cliniques: plus ou moins présents selon le point de départ et l'évolution de la tumeur (dysphonie, dysphagie, dyspnée..)
L endoscopie: Sous anesthésie générale Indispensable au bilan des cancers du larynx comme de toute autre localisation des voies aérodigestives supérieures. Ses objectifs: préciser l'extension locale de la tumeur faire la biopsie examiner l'ensemble de la muqueuse des VADS à la recherche d'une autre localisation synchrone Seule elle est insuffisante dans l évaluation de l extension locorégionale D où l intérêt du scanner
Dans notre étude, l examen endoscopique a permis dans 77% des cas de correctement évaluer l extension locale de l ensemble des tumeurs. Ce résultat est retrouvé dans les séries publiées, qui rapportent des chiffres de 51,3 % à 76,2 %. Par ailleurs, l endoscopie démontre sa grande fiabilité pour les petites tumeurs, classées T1 et T2. Sa valeur diminue quand le stade T augmente, conformément à la littérature
Dans notre série, la sensibilité de l endoscopie est de 69 % pour les ventricules de Morgani, région fondamentale à évaluer, car elle constitue une voie d extension d une tumeur glottique en supra et/ou sous-glottique par l espace para glottique L endoscopie reste donc l examen de choix dans l exploration du ventricule comme ça été rapporté dans la littérature.
De même on note une meilleure sensibilité que le scanner dans l exploration des bandes ventriculaires. Par contre, sa sensibilité est nulle dans l exploration de la loge HTE, des cartilages laryngés et des tissus mous pré-laryngés.
La TDM - Le scanner est actuellement l'examen le plus couramment pratiqué pour évaluer l'extension initiale de ces cancers. - L introduction des scanners multi barrettes a permis : L exploration de l ensemble du larynx dans moins de 20 secondes La réduction des artefacts de mouvement La réalisation des manœuvres dynamiques La réalisation de reconstructions bidimensionnelles. L optimisation de l injection de PDC qui permet une bonne imprégnation tumorale L exploration de l ensemble des aires ganglionnaires
contrairement a l endoscopie, la sensibilité du scanner augmente quand le stade T augmente. Dans notre série la sensibilité pour tumeurs classées T3T4 était de 72% ; les valeurs rapportées dans la littérature variaient de 45 à 95 %. Cette grande disparité dans les sensibilités est en grande partie due à l apparition des scanners de nouvelle génération spiralés, qui offrent une meilleure qualité d images
Un des apports majeur du scanner est l étude de l extension vers la loge HTE qui ne peut être appréciée cliniquement. De même, il permet de préciser le caractère partiel et limité de cette infiltration ou l envahissement total et massif de la loge, un élément déterminant dans la prise en charge thérapeutique. Dans notre étude la sensibilité du scanner dans l exploration de la loge HTE est de 82%, comparable à la littérature (66 à 95%).
Le scanner est encore meilleure dans l étude de l extension vers l espace sous glottique (74% contre 47% pour l endoscopie) ce qui conditionne la prise en charge thérapeutique. En effet une importante extension sous glottique contre En effet une importante extension sous glottique contre indique une laryngectomie partielle, seule une laryngectomie totale mutilante peut être proposée à ces patients.
Il est important de rechercher une extension à la commissure antérieure se traduisant par un épaississement tissulaire en contacte du cartilage thyroïde. Son atteinte facilite l extension à la corde vocale controlatérale, au cartilage, au pied de l épiglotte et à la loge pré-épiglottique. En effet les erreurs au niveau de la commissure antérieure peuvent avoir de graves conséquences quand on sait l importance carcinologique de cette région.
La sensibilité du scanner dans l étude de l extension àlacadansnotresérie(65%)estprochedecelle décrite dans la littérature (68 à 83 %). Néanmoins, aucune différence significative n est apparue entre l examen clinique et le scanner. Par contre, la TDM présente des limites dans l exploration de la commissure postérieure, zone dont l extension doit être rechercher. Mais il reste plus sensible (41%) que la laryngoscopie (18%).
Le scanner permet encore de préciser l atteinte cartilagineuse qui peu se traduire par: une condensation, une petite érosion, ou une lyse franche. Une extension aux cartilages fait passer la tumeur au stade T4, sauf pour les petites érosions limitées du périchondre interne qui sont classés T3. Enfin; il permet aussi de préciser l'extension locale en profondeur aux espaces graisseux, aux tissus péri-laryngés qui sont mal appréhendés par la laryngoscopie.
POINTS CLES l endoscopie et la TDM sont deux examens complémentaires dans le bilan d extension initial du cancer du larynx Points forts de la TDM: Loge HTE l espace sous glottique Atteinte des cartilages laryngés Tissus extra-laryngés Points forts de l endoscopie Bandes ventriculaires ventricules de Morgani
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QCM 1- Au cours de l exploration du cancer du larynx par une TDM: A. l injection de PDC est optionnelle B. l injection première de 2/3 de la dose correspond à la phase d imprégnation C. l injection première de 1/3 de la dose correspond à la phase d imprégnation D. l injection doit être monophasique
2- La laryngoscopie: A. Est non systématique au cours de l étude du larynx B. Permet l étude de l extension en profondeur du cancer du larynx C. Permet l étude de l ensemble de la muqueuse des voies aéro-digestive supérieure D. Est le meilleure examen dans l exploration des bandes ventriculaires et du ventricule E. Sa valeur augmente avec le stade T
3- Dans les tumeurs du larynx, le scanner est: A. l examen de choix dans l étude de l extension vers le ventricule de Morgani et la loge HTE B. indispensable pour étudier l envahissement des cartilages et des tissus extra laryngées C. aussi sensible que l endoscopie dans l étudie de l extension vers la commissure antérieure D. plus sensible quand le stade T augmente E. moins sensible que la laryngoscopie dans l étude de la commissure postérieure
REPONSES QCM 1: C QCM 2: CD QCM 3: BCD