COLITES MICROSCOPIQUES DES Novembre 2012 Constance BERTHAULT
La colite microscopique = TRIADE DIARRHEE de type SECRETOIRE MUQUEUSE ENDOSCOPIQUEMENT NORMALE INFLAMMATION CHRONIQUE HISTOLOGIQUE ELIMINER DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Epidémiologie 1 er cas décrit en 1976 par Lindström Incidence en augmentation Ss groupe : Diarrhée >3 semaines +colo N Incidence 9,6 % à 14% Terrain: Femme, 60-70 ans Pardi DS Gut2007; 56 : 504-8
Clinique DIARRHEE (>85%) Impériosités avec épisodes d incontinence Selles nocturnes 15% Signes associés : Météorisme 70 à 87% Douleurs abdominales 30-95% Perte de poids 20-73% Asthénie 50% Bohr J Gut 1996; 39: 846-51 Mullhaupt B Gut 1998; 43: 629-33
Clinique Mode de révélation Chronique Début brutal (40%) Mode d évolution Continue Intermittente avec phases de rémission
Histologie : 2 entités de CM Colite COLLAGENE Colite LYMPHOCYTAIRE
Histologie : colite MICROSCOPIQUE 2 critères constants Altération de l épithélium de surface Aplatissement de cellules Abrasion et décollement de cellules Aspect dégénératif de cellules Diminution de la mucosécrétion Apoptose Infiltrat inflammatoire de la lamina propria Lymphoplasmocytes PNN PNE
Colite lymphocytaire Augmentation lymphocytes intra épithéliaux > 20 pour 100 cellules épithéliales Epithélium de surface de la muqueuse recto colique L T CD 3+ et CD8+ N : LIE < 5%
Colite collagène Epaississement bande collagène sous épithéliale > 10µ Muqueuse colique DROITE Irrégulier, focal N : 5-7µ Colorations standards Colorations du collagène (trichome masson, pircosirius)
Biologie NORMALE dans la majorité des cas Hypokaliémie rare (10%) Syndrome inflammatoire (15-20%)
EVOLUTION BENIGNE dans la majorité des cas Extinction avant le cap des 3 ans 90% des colites lymphocytaires 60% des colites collagènes Goff JS, Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 57-60 Mullhaupt B Gut 1998; 43: 629-33
ETIOLOGIE MULTIFACTORIELLE Colite microscopique secondaire à une Réaction immunitaire inappropriée Dirigée contre un Antigène intraluminal Sujets génétiquement prédisposés
ETIOLOGIE : FACTEURS GENETIQUES Association entre colite microscopique et les groupes tissulaires: HLA-DQ2-DQ1/3 HLA-DR3-DQ2 Koskela RM,Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 276-82
ETIOLOGIE : MEDICAMENTEUSE Médicament = Antigène intraluminal Critères d imputabilité : Apparition symptômes > 4-8 semaines après intro médicament Arrêt médicament Réponse clinique en quelques jours Réponse histologique en quelques semaines (< 6 mois ) Beaugerie L Aliment Pharmacol Ther 2005 ; 277-84
ETIOLOGIE : MEDICAMENTS
ETIOLOGIE: DYSIMMUNITAIRE Terrain auto-immun: 18 à 42%
Association Maladie Cœliaque - Colite microscopique Chez Maladie Cœliaque : 5% Colite microscoipque Chez Colite microscopique : 17% Maladie cœliaque Phénotype HLA DQ2? 88% Maladie cœliaque 62% Colite microscopique
ETIOLOGIE : INFECTIEUSE Début brutal Cas décrits d association avec : Clostridium diffficile /Yersinia enterolytica /Campylobacter jejuni Prévalence élevée ds pays à forte endémie de diarrhées infectieuses Caractéristiques histologiques de CM retrouvées sur biopsies coliques de malades avec diarrhées infectieuses Osterholm MT JAMA 1986; 256/484-90 Valle Mansilla JL Rev Gastroenterol Peru 2002; 22: 275-8
ETIOLOGIE : BILIAIRE Malabsorption des sels biliaires = cause possible de colite microscopique Sévérité malabsorption acides biliaires/ nombre lymphocytes intra épithéliaux Fernandez-Banares Dig Dis Sci 2001; 46: 2231-8
TRAITEMENT : Pré requis Diagnostic histologique certain : Iléocoloscopie complète avec biopsies coliques étagées Eliminer autres causes de diarrhée (Maladie Cœliaque) FOGD + biopsies duodénales TSH/vitamine B12/ Ac anti transglutaminsase (IgA) Interrogatoire : TOUS les médicamenteux DEPUIS 6 MOIS
TRAITEMENT EN PREMIER : ARRET DES MEDICAMENTS
TRAITEMENT LOPERAMIDE Réponse clinique : 71% Privilégier une utilisation continue à dose fixe CHOLESTYRAMINE= chélateur des acides biliaires Réponse clinique : CM: 33 à 59% CC + BAM : 92% Bohr J Gut 1996 ; 39 : 846-51 Olesen M Gut 2004; 53: 346-50 Ung KA, Scand J Gastroenterol 2001; 36: 601-9
TRAITEMENT: Dérivés du 5 ASA : Efficacité : 21 à 92% Antibiotiques : Metronidazole, Erythromycine Efficacité 55 à 67% Salicylate de Bismuth Propriétés anti inflammatoires/anti diarrhéiques/ anti bactériennes Réponse clinique : 85% à 2 semaines Fine KD Gastroenterology 1998; 114: 29-36
TRAITEMENT : BUDESONIDE Meta analyse : 93 malades avec CC Budesonide vs Placebo Amélioration clinique : 80,3% vs 17,4% Budesonide vs. placebo OR: 20.1, 95% CI: 7.0-57.5, P < 0.0001) In general, budesonide treatment was well-tolerated. Feyen B, Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 : 745-9 MiehlkeS Gastroenterology 2002; 123: 978-84
Budesonide treatment for collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. 51 randomized; 45 patients available for per protocol analysis. Clinical remission : significantly higher in budesonide vs placebo per protocol 86.9% vs. 13.6 p<0,001 intention-to-treat 76.9% vs. 12.0%, Histologic improvement Budesonide group (14 patients, 60.9%) vs placebo group (1 patient 4%) p<0,001 Side effects è discontinued treatment prematurely Budesonide group (1 patient, 7.7%) vs placebo group(1 patient 4.0%) MiehlkeS Gastroenterology 2002; 123: 978-84
MODALITES DU TRAITEMENT BUDESONIDE PO : 9 mg le matin 6-8 semaines Diminution rapidement progressive Information : pas d arrêt brutal, signe d ISA
MAIS 60% à 80% de rechute clinique après rémission Délai médian : 2 semaines Facteurs prédictifs Age < 60 ans Infiltrat inflammatoire
TRAITEMENT : CORTICOIDES systémiques classiques Prednisolone 50 mg/j 2 semaines Amélioration clinique partielle 77,8 % vs 33,8% ds le groupe placeb Munck LK Scand J Gastroenterol 2003; 38: 606-10 Taux de réponse : CC (n=30) Prednisolone was most effective with a response rate of 82%, but the required dose was often high and the effect was not sustained after withdrawal. Bohr J Gut 1996; 39-846
IMMUNOSUPPRESSEUR AZATHIOPRINE ou 6 MP Indication : CM sévère résistante ou dépendante à la CT (Budesonide ou prednisolone) Etude rétrospective, 9 malades avec CM Réponse clinique complète ou partielle 88% Pardi DS Gastroenterology 2001; 120: 1483-4
TRAITEMENT CHIRUGICAL Indication: CM sévères résistantes aux traitements médicaux Iléostomie de dérivation Régression des lésions histologiques après dérivation Rechute après remise en continuité Colectomie sub totale avec AIA Jarnerot G Gut 1996; 38: 154-5 Jarnerot G Gastroenterology 1995; 109: 449-55
Démarche thérapeutique Eviction des médicaments potentiellement en cause Essai traitement symptomatique seul Budésonide jusqu à rémission durable Utilisation ponctuelle du SS de Bismuth, sinon AZA Envisager colectomie totale avec AIA
CONCLUSION (1) Diagnostic CM : 10-14% malades avec diarrhée chronique + coloscopie normale Tableau clinique proche de celui de l intestin irritable Biopsies coliques étagées devant toute diarrhée chronique tableau TFI chez > 45ans
CONCLUSION (2) Origine médicamenteuse et dysimmunitaire Association avec la maladie cœliaque Arrêt des traitements introduits depuis 3-6 mois CM sévères : Budesonide = traitement de référence