PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

U.F.R SCIENCES MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE BESANÇON ANNÉE 2012 PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes intactes avec recherche de fibronectine fœtale DIPLÔME D ÉTAT DE SAGE-FEMME MÉMOIRE PRÉSENTÉ ET SOUTENU PAR Caroline LAMBERT Née le 21 février 1988 à Pontarlier

Je remercie, Monsieur le Professeur RIETHMULLER Directeur technique et d enseignement de l école de sages-femmes, ses collaborateurs, l équipe pédagogique, le personnel de la maternité. Le Docteur MANGIN Chef de clinique, ma directrice de mémoire, et Monsieur FILIATRE Ingénieur de recherche du Réseau Périnatalité de Franche-Comté, pour leurs conseils et leur disponibilité. Mes amies de promotion, en particulier Anne-sophie, Charlotte et Julie pour ces quatres années passées ensemble, mes amies, mes parents et mes frères, pour leur écoute et leurs encouragements, Romain, pour sa patience et son soutien, et tous ceux qui, de près ou de loin, m ont aidée dans mes études, ainsi que dans ce travail.

SOMMAIRE 1

LEXIQUE DES ABRÉVIATIONS... 5 INTRODUCTION... 9 GÉNÉRALITÉS... 13 MATÉRIEL ET MÉTHODES... 25 RÉSULTATS... 35 DISCUSSION... 49 CONCLUSION... 67 ANNEXES... 71 BIBLIOGRAPHIE... 81 TABLE DES MATIÈRES... 91 3

LEXIQUE DES ABRÉVIATIONS 5

AG : âge gestationnel CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Besançon CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français CU : Contractions utérines DIAMM : Dossier informatique adaptatif pour le monde médical EFNR : Etat fœtal non rassurant EPP : Evaluation des pratiques professionnelles FNF : Fibronectine foetale HAD : Hospitalisation à domicile MAP : Menace d accouchement prématuré MFIU : Mort fœtale in utéro LC : Longueur de col OI : Orifice interne OMS : Organisation mondiale de la santé PMF : Pathologies maternelles et foetales RPC : Recommandations pour la pratique clinique RPFC : Réseau Périnatalité de Franche-Comté RPM : Rupture prématurée des membranes SA : Semaines d aménorrhée TIU : Transfert intra-utérin VPN : Valeur prédictive négative VPP : Valeur prédictive positive 7

INTRODUCTION 9

Selon la définition de l organisation mondiale de la santé (OMS) de 1972, la menace d accouchement prématuré (MAP), survient entre 22 et 36 semaines d aménorrhée (SA) révolues et se caractérise par l association de modifications cervicales et de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l accouchement prématuré en l absence d intervention médicale [1]. La MAP est la première cause d hospitalisation pendant la grossesse avec un risque réel d accouchement dans la moitié des cas, et un travail prématuré à membranes intactes dans un tiers des accouchements prématurés [2]. Ce qui implique un véritable problème de santé publique dû au coût non négligeable de la prise en charge hospitalière, au préjudice moral des parents, ainsi qu à la mortalité et la morbidité des nouveau-nés à plus ou moins long terme selon le niveau de prématurité. La prématurité est qualifiée de modérée pour une naissance entre 33 SA et 36 SA+6j, de grande prématurité entre 28 SA et 32 SA+6j, et de très grande prématurité en dessous de 28 SA. L étiologie de la MAP est souvent multifactorielle : infection ovulaire, anomalies placentaires, grossesses multiples, incompétences cervico-isthmiques, auxquels s ajoutent des facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux [2]. Le diagnostic de cette pathologie peut parfois être difficile face à la situation clinique, par exemple un col utérin peu modifié. C est pourquoi à la clinique, s associe certains outils paracliniques nous permettant de confirmer ou d infirmer le diagnostic : la mesure de la longueur du col par échographie endovaginale et la recherche d un marqueur biochimique, la fibronectine fœtale (FNF) dans les sécrétions cervico-vaginales. Au Centre Hospitalier Universitaire de Besançon (CHUB), la prise en charge des MAP est dictée par un protocole mis en place depuis le premier janvier 2008. Ce dernier permet, après diagnostic clinique, de poser l indication de l utilisation ou non de ces deux examens paracliniques. A noter que la recherche de fibronectine fœtale (FNF) n est réalisée que depuis novembre 2007 au CHUB. 11

De plus, le CHUB est le seul centre hospitalier de référence de niveau III de la région Franche-Comté. Il a donc pour mission d accueillir les transferts intra-utérins (TIU) venant des hôpitaux périphériques de niveaux I et II : inférieur à 32 SA pour les niveaux IIb et inférieur à 34 SA pour les niveaux I et IIa. La MAP est l un des motifs majeur de transfert pendant la grossesse. Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) faisant l objet d un mémoire, portant sur la prise en charge de la MAP et l intérêt de la recherche de FNF, a été effectuée sur une période de 8 mois soit 78 patientes [3]. Celle-ci a montré que la FNF permettait d éviter l hospitalisation de certaines patientes ; mais également une application du protocole non optimale avec une indication de recherche de FNF devant être mieux respectée. Compte tenu de sa structure, le CHUB prend en charge de nombreux cas de MAP. Si le risque d accouchement est écarté par les différents moyens diagnostiques notamment la fibronectine, les conduites à tenir post-hospitalisations peuvent être diverses : retour à domicile, avec plus ou moins une surveillance en hospitalisation à domicile (HAD) ou auprès d une sage-femme libérale, retransfert vers la maternité d origine ou de niveau différent dans le cas d un rapprochement par exemple. L objectif de notre étude est d étudier la pertinence de l arbre décisionnel du protocole de prise en charge de la MAP, et plus particulièrement la place de la recherche de la fibronectine fœtale dans cet arbre décisionnel. Dans un premier temps, nous avons décrit la stratégie diagnostique de la MAP en tenant compte des recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) de 2002 [4]. Puis nous avons exposé les modalités de notre étude en décrivant la prise en charge de la MAP au CHUB ; avant de présenter les résultats et de les comparer aux données de la littérature dans notre discussion. 12

GÉNÉRALITÉS 13

MOYENS DIAGNOSTIQUES DE LA MAP 1. Le diagnostic clinique La menace d accouchement prématuré associe des modifications cervicales et des contractions utérines régulières et douloureuses. Sa sévérité est donc dépendante de l intensité de l activité contractile de l utérus, de l ampleur des modifications cervicosegmentaires, et de la réponse au traitement tocolytique [1]. En pratique, ces critères ne sont pas toujours aussi francs puisque l on peut observer des patientes présentant des CU régulières et douloureuses sans modification cervicale et de même des modifications cervicales en l absence de CU. Le toucher vaginal, permet d évaluer ces modifications cervicales (de part la position, la longueur, la consistance et l ouverture à l orifice externe et interne du col utérin). De cet examen clinique découle un score prenant en compte ces différents éléments : le score de Bishop. (Score non validé ne pouvant pas être recommandé pour les décisions en pratique quotidienne [1]). (Tableau I). Dilatation (cm) 0 1 2 3 0 1-2 3-4 5 ou + Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou + Présentation Tableau I : Score de Bishop Haute et mobile Amorcée Fixée Engagée Consistance Ferme Moyen Mou Position Postérieur Moyen Antérieur Cependant cet examen clinique reste subjectif avec une variation interindividuelle de l appréciation de ses critères par les différents examinateurs. En effet, la valeur diagnostique du toucher vaginal est satisfaisante dans les cas extrêmes (col très modifié associé à des CU régulières ou à l inverse un col très peu modifié avec de rares CU), et non dans les situations intermédiaires. [1]. On sait qu une dilatation cervicale supérieure ou égale à 2 cm avant 34 SA indique une MAP réelle et sévère [5]. 15

Ce moyen diagnostique ne peut donc pas identifier toutes les MAP mais il permet cependant, de montrer la nécessité ou non de la poursuite des explorations complémentaires afin de définir la sévérité de cette menace d accouchement. Parmi les examens paracliniques, la mesure échographique cervicale et la recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales, sont utilisés au CHU de Besançon. Il existe d autres examens complémentaires, tels que le dosage de l estriol salivaire, de la CRH plasmatique (corticotropin-releasing hormone), de l alpha-foeto-proteine plasmatique, des cytokines dans sécrétions cervico-vaginales, faisant encore l objet d études, qui ne peuvent être utilisés en pratique clinique [6,7]. 2. La mesure échographique du col utérin Il s agit d une méthode plus précise et plus reproductible que le toucher vaginal pour évaluer la longueur cervicale à condition que l opérateur ait bénéficié d un apprentissage et d une pratique suffisante. C est une échographie réalisée par voie endovaginale chez une patiente dont la vessie est vide. Elle consiste, après avoir posé la sonde sur le col, à repérer en coupe sagittale l orifice interne, le canal cervical et l orifice externe au milieu de l écran, en exerçant une pression suffisante sur le col. Après repérage, la sonde échographique nécessite d être retirée légèrement afin de ne pas trop appuyer sur le col, ce qui allongerait artificiellement la longueur cervicale [8]. (Figure 1). La longueur du col utérin est mesurée de l orifice interne fermé à l orifice externe, et est appelée longueur fonctionnelle. Deux mesures doivent être réalisées et c est la longueur du canal cervical la plus petite qui sera retenue. 16

Figure 1. Aspect normal d un col à l échographie par voie endovaginale [8] En cas de MAP, plus le col se raccourcit plus le risque d accouchement prématuré augmente. Selon une étude, la fréquence d accouchement avant 35 SA est de 20% pour un col mesurant moins de 20 mm, alors qu elle n est que de 4% pour un col en dessous de 40 mm [9]. Il n existe pas de consensus fixant une longueur seuil. Néanmoins, les seuils de longueur cervicale les plus discriminants pour prévoir l accouchement prématuré se situent entre 18 et 30 mm [10]. Soit le seuil est élevé, autour de 30 mm, auquel cas on observera une sensibilité élevée avec une bonne valeur prédictive négative mais avec de nombreux faux positifs. Ou inversement, de nombreux faux négatifs avec un seuil bas aux alentours de 20 mm [8]. Au CHUB, les critères pathologiques retenus sont : - une longueur cervicale fonctionnelle (canal cervical fermé) inférieure à 26 mm, - une protrusion des membranes supérieure à 50% en profondeur (funnel), - une dilatation de l orifice interne. 17

Ces critères sont conformes au RPC du CNGOF qui distingue trois types d anomalies : col court, orifice interne large et présence d une protrusion des membranes dans le canal cervical (Figure 2). La longueur cervicale fonctionnelle est le critère le plus étudié et semble plus discriminant que la largeur de l orifice interne ou la protrusion des membranes qui doivent être utilisées avec prudence dans les conduites à tenir. [8] Figure 2. Aspect anormal d'un col à l'échographie par voie endovaginale [8] Cette technique dispose d une excellente valeur prédictive négative permettant de diminuer le nombre d hospitalisation, de traitements tocolytiques et de corticothérapies anténatales inutiles. De plus, elle est mieux tolérée par les patientes que le toucher vaginal. Cependant aucune donnée actuelle ne recommande l abandon du toucher vaginal au profit de l échographie du col utérin. Cet examen paraclinique est donc utilisé en seconde intention afin d affiner le diagnostic [8]. 18

3. Le test de recherche de fibronectine fœtale 3.1. Définition Identifiée en 1985 par Matsuura et Hakomori, la FNF est une glycoprotéine synthétisée par le trophoblaste qui permet l adhésion du blastocyste à l endomètre, puis la cohésion du chorion à la caduque utérine [7,11,12]. En 1991, Lockwood et al. [13] ont montré que la quantité de fibronectine dans les sécrétions vaginales varie durant la grossesse (Figure 3). Au cours des premières semaines de gestation, elle joue un rôle essentiel d adhésion et d implantation. Cinquante pourcent de fibronectine a été retrouvé dans les sécrétions cervicales avec un seuil de positivité supérieur à 0,05 µg/ml. Chez les patientes présentant une grossesse physiologique, le pourcentage de FNF diminue ensuite jusqu après 21 SA. Ceci s expliquerait par la fusion des membranes avec la caduque à cette période, empêchant tout relargage de la FNF au niveau du col utérin ou du vagin. A partir de 37 SA, la FNF subit une glycosylation qui entraîne la séparation du chorion et de la caduque, et donc sa libération au niveau cervico-vaginal, où elle devient détectable. C est pourquoi, cette glycoprotéine est dite normalement absente entre la 21ème et la 37ème semaine. L effet des contractions utérines joue également un rôle dans la libération de la fibronectine de liaison à cette période. [7,13]. Figure 3. Evolution du pourcentage de fibronectine dans les sécrétions cervicales et vaginales au cours de la grossesse [13] 19

La présence avant terme de FNF au niveau des voies vaginales fait donc suspecter une séparation précoce du chorion et de la caduque, soit à cause des contractions utérines, soit à cause d une protéolyse de la molécule, témoin d une inflammation du chorion. La FNF serait donc un marqueur prédictif de l accouchement prématuré de cause mécanique ou inflammatoire [7]. 3.2. Précautions La recherche de fibronectine fœtale nécessite un certain nombre de précautions avant la réalisation du test [7]: - l échantillon doit être prélevé 24 heures après un toucher vaginal ou une échographie par voie endovaginale ; - ne pas contaminer le liquide cervico-vaginal avec des agents topiques tels que les lubrifiants, savons, désinfectants ou crèmes ; - ne pas pratiquer le test chez les femmes ayant eu des rapports sexuels dans les 24 heures précédentes ; - ne pas pratiquer le test chez des parturientes présentant des métrorragies. 3.3. Technique de prélèvement Il existe actuellement deux méthodes de mise en évidence de la présence de FNF dans les sécrétions cervico-vaginales. Dans les deux cas, la technique des anticorps monoclonaux FDC-6 est utilisée. Le principe du test est de créer un complexe antigène-anticorps, en mettant en contact la fibronectine avec un anticorps monoclonal spécifique de la fibronectine. C est ce complexe qui sera dosé par la suite. [7,12,13]. 20

La méthode ELISA, où le dosage de la fibronectine fœtale est effectué au laboratoire, sert de référence. Il s agit du test quantitatif. L écouvillon est inséré dans un tube servant au transfert, et l ensemble doit être acheminé le plus rapidement possible au laboratoire car l analyse doit être pratiquée dans un délai maximum de 4 heures après le prélèvement. Le coût global est d environ 30 à 50 euros. L avantage de ce test est de donner un résultat chiffré de la quantité de FNF. Il était utilisé au CHUB en 2002 mais son utilisation peu pratique a entraîné son abandon. En effet, les horaires d ouverture du laboratoire et le délai d obtention du résultat ne permettaient pas la recherche de FNF en pratique courante. La deuxième méthode dite semi-quantitative, colorimétrique, ou test rapide a l avantage de pouvoir être pratiquée «au lit de la patiente» et de mettre en évidence ou non la présence de fibronectine au bout de 10 minutes. Son coût est d environ 30 euros. Parfois, une difficulté de lecture peut limiter la précision. Les deux méthodes semblent avoir des résultats superposables si la manipulation est rigoureusement respectée [14]. Le principe de prélèvement est le même dans les deux méthodes (Figure 4). Il nécessite la mise en place au préalable d un spéculum stérile. Ce prélèvement est effectué avec un écouvillon en Dacron stérile le long du cul de sac vaginal postérieur ou de l exocol en tournant pendant 10 secondes pour absorber les sécrétions cervico-vaginales [13]. Figure 4. Technique de prélèvement et méthode semi-quantitative 21

Dans la méthode semi-quantitative, l écouvillon est inséré puis mélangé vigoureusement pendant 10 à 15 secondes dans le tube tampon d extraction. Puis, l écouvillon est sorti et jeté pour laisser place à une bandelette réactive insérée dans le tube tampon du coté des flèches (partie immergée) pendant dix minutes. Après ce délai, le résultat apparaît sur la bandelette réactive. (Figure 4). Au CHUB, le kit utilisé possède une bandelette réactive sur laquelle apparaît, lorsque la recherche de FNF est positive, deux lignes bleues, et lorsqu elle est négative, une seule ligne bleue (Figure 5). Figure 5. Guide d'interprétation du test de FNF actuel au CHUB Différents laboratoires ont développé leurs propres kits de prélèvement. La technique ne varie pas d un distributeur à l autre : il s agit de l utilisation des anticorps monoclonaux. Le test, créé par un laboratoire agrée, doit avoir fait l objet d un enregistrement de l Agence Française du Médicament pour pouvoir être mis sur le marché. 3.4. Intérêt de la fibronectine Depuis 1991, de nombreuses publications ont confirmé les premiers résultats : la présence de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales à une concentration supérieure à 0,05 µg/ml entre 24 et 34 SA est un test prédictif de l accouchement prématuré indépendamment des contractions utérines ou des modifications cervicales. 22

En 2001, Lu et Al. ont montré la relation linéaire entre le niveau de concentration de la FNF et le risque d accouchement prématuré. Plus la concentration est élevé plus le risque d accouchement prématuré est important. Ils ont proposé une réévaluation du seuil de positivité de la FNF dans les études futures avec une norme à 40 ng/ml [15]. En 1999, Leitch et al. ont réalisé une méta-analyse dans laquelle 27 études ont été révisées. Ces études s intéressaient au dosage de la FNF dans la prédiction de l accouchement prématuré à court terme (7 jours), chez des patientes symptomatiques entre 24 et 34 SA. La moyenne des sensibilités était de 89% et la spécificité globale était de 86%. A 28 jours, les taux de prédiction d accouchement prématuré diminuaient progressivement, avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 83%. [16] Les différentes études citées dans cette méta-analyse ont montré que la fibronectine présentait une valeur prédictive négative supérieure à 98% pour l accouchement imminent ou à court terme (7 jours). Ce test présente très peu de faux négatifs. D autres études ont été réalisées sur des patientes non symptomatiques à bas risques d accouchement prématuré, puis à hauts risques d accouchement prématuré [17,18]. Elles ont conclu que la recherche systématique de la FNF chez les patientes à risques faibles ou élevés d accouchement prématuré a un intérêt limité en pratique clinique et un rapport coût / efficacité insuffisant. 3.5. Comparaison avec la mesure échographique du col Les valeurs prédictives négatives de chacun de ces deux examens sont excellentes et supérieures à celles du toucher vaginal [1,6-8]. Il apparaît qu aucune de ces techniques n est supérieure à l autre. L étude de Rozenberg et al. s est achevée par la conclusion suivante : «aucune de ces deux méthodes ne doit être préférée à l autre et le choix de la technique utilisée dépendra de l accès à la technique et de son coût» [19]. 23

Plusieurs équipes ont montré que l utilisation combinée de la fibronectine et de la mesure échographique de la longueur du col utérin a une très bonne spécificité et une très bonne valeur prédictive négative, tout en ayant un coût plus rentable [1,2,20-27]. En 2006, Schmitz et Al. ont confirmé cette spécificité augmentée avec une réduction du nombre de test de recherche de FNF ELISA de 55% [28]. En 2010, Deplagne et al. ont montré l intérêt d un test séquentiel avec utilisation sélective de la détection de FNF dans une population sélectionnée par la mesure échographique du col utérin ; ce qui réduit le coût de la prise en charge de la MAP en économisant plus d un tiers des tests de FNF [29]. 24

MATÉRIEL ET MÉTHODES 25

1. OBJECTIFS La recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales est utilisée à la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, depuis novembre 2007. Elle est intégrée dans l arbre décisionnel de la prise en charge de la menace d accouchement prématuré depuis la mise en place du protocole en janvier 2008. Ce dernier définit les modalités d utilisation de la recherche de fibronectine fœtale utilisée secondairement à la mesure échographique du col utérin comprise entre 11 et 26 mm, chez des patientes hospitalisées pour MAP. L objectif de notre étude est d étudier la pertinence de l arbre décisionnel de ce protocole (annexe 1), à distance de sa mise en place et de l entrée en vigueur de la réalisation de la recherche de fibronectine fœtale, en étudiant le caractère discriminant de celle-ci, avec les seuils de longueur de col initialement définis. 2. DESCRIPTION DE L ETUDE Nous avons effectué une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, longitudinale s étendant du 15 décembre 2008 au 15 décembre 2010. Il s agissait d une procédure d observation par une enquête exhaustive sur les 70 patientes avec recherche de fibronectine fœtale, hospitalisées au CHUB dans le service de Pathologies Maternelles et fœtales pour MAP, durant cette période. 3. POPULATION ETUDIEE Notre étude a été menée au CHUB. 27

3.1. Population source L étude a porté sur les 224 patientes hospitalisées dans le service de Pathologies Maternelles et Fœtales (PMF), pour menace d accouchement prématuré, entre le 15 décembre 2008 et le 15 décembre 2010. 3.2. Population cible Nous nous sommes intéressés aux 70 patientes qui ont bénéficiés d une recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales au cours de la grossesse. 3.3. Critères d inclusion Notre étude a inclu les patientes présentant une grossesse simple, hospitalisées entre 25 et 34 SA, à membranes intactes. En effet, les patientes présentant une grossesse avec un terme inférieur à 25 SA, sont hospitalisées dans le service de gynécologie du CHUB puisque la prise en charge de cette MAP est différente compte tenu notamment de la limite de viabilité et donc de la réanimation néonatale ou non. De même, au-delà d un terme de grossesse de 34 SA la maturation pulmonaire fœtale s est généralement faite, elle ne nécessite donc plus son induction ; et la prématurité devient modérée. Par ailleurs, une rupture prématurée des membranes (RPM) influence le test de recherche de fibronectine fœtale. 3.4. Critères d exclusion Ont été exclues de notre étude, les patientes présentant un décollement placentaire, un placenta praevia ou des métrorragies puisque ces situations influencent le test de recherche de fibronectine fœtale. 28

3.5. Description du protocole Lorsqu une patiente est admise en salle de naissance pour MAP, elle est prise en charge par une sage-femme qui va effectuer un examen complet général et obstétrical dont l enregistrement cardiotocographique fœtal et le toucher vaginal. Ce qui permet de poser ou non le diagnostic clinique de MAP. En cas d état fœtal non rassurant (EFNR), la sage-femme en réfère au médecin qui décidera de la conduite à tenir. Si le col est ouvert à plus d un doigt à l orifice interne (OI) et l état fœtal rassurant, la patiente sera hospitalisée en PMF jusqu à 34 SA, avec la mise en place d une tocolyse de courte durée, d une corticothérapie anténatale, la réalisation d un bilan biologique une fois par semaine, et de la consultation d anesthésie. Si le col est ouvert à un doigt ou s il est fermé et l état fœtal rassurant, une mesure échographique cervicale sera faite en salle de naissance par l interne de garde. Une longueur de col supérieure ou égale à 27 mm, signifie un «faux travail prématuré» et un retour à domicile avec du repos après, réalisation d un bilan biologique, plus ou moins mise en place d un traitement antispasmodique et surveillance en salle de naissance jusqu à disparition des CU. Si la patiente présente toujours des CU importantes malgré tout, ou si elle présente une infection, une hospitalisation de quelques jours pour surveillance sera requise. Une longueur de col inférieure à 27 mm, engendre une hospitalisation de la même manière que la première catégorie de patiente (col ouvert à plus d un doigt à l OI) ainsi qu une mesure échographique cervicale référée faite par un senior ou une sage femme échographiste dans les 48 heures. De la même manière, une longueur de col référée supérieure ou égale à 27 mm signifie un «faux travail prématuré», avec les conduites à tenir décrites précédemment. Une longueur de col référée inférieure ou égale à 10 mm permet de poser un diagnostic de vrai travail prématuré et donc une hospitalisation jusqu à 34 SA. 29

Les mesures intermédiaires (11-26 mm), font suspecter un travail prématuré et entraîne la réalisation du test de recherche de fibronectine fœtale. Une FNF négative permet un retour à domicile ou un retransfert dans la maternité d origine, alors qu une FNF positive a pour conséquence une hospitalisation jusqu à 34 SA. Schéma du protocole en annexe 1. Le Réseau Périnatalité de Franche-Comté (RPFC) a établi un protocole qui exige la réalisation d une longueur de col et d une recherche de FNF pour les patientes suivies en hôpitaux périphériques avant tout transfert au CHUB, sauf en cas de situation d urgence. 4. RECUEIL DE DONNEES La liste des patientes qui correspondait aux critères d inclusion de notre étude a été obtenue à l aide du logiciel DIAMM (dossier informatique adaptatif pour le monde médical), puisqu il s agissait d une étude rétrospective. Les données nécessaires à notre étude ont été recueillies par l intermédiaire d une grille de recueil de données standardisée (Annexe 2). Le recueil de données a été effectué à l aide des dossiers patientes informatisés DIAMM, et à l aide des dossiers papiers pour des informations complémentaires concernant quelques dossiers. Concernant le devenir des grossesses, les données qui concernaient les patientes qui n ont pas accouché au CHUB ont été recueillies : - par la base de données fournie par l ingénieur du RPFC pour les TIU, retransférées dans leurs maternités d origine ou autres établissements ; - par contact manuscrit (annexe 3) au chef de service des maternités de Montbéliard, Belfort, Besançon, Lons le saunier, Saint Claude, Dôle et Vesoul lorsque les données étaient manquantes. 30

Le suivi des TIU est conduit par le RPFC depuis 2006, et conservé dans une base de données ACCESS. Nous avons eu accès aux données concernant notre période d étude. 5. DONNEES RECUEILLIES 5.1. Données générales - Age, Gestité, Parité. 5.2. Prise en charge - Mode d entrée et circonstances ; - si TIU : établissement d origine, la recherche de FNF et sa date, la tocolyse et la maturation pulmonaire, les autres traitements. 5.3. Critères diagnostiques - L âge gestationnel à l entrée, la dilatation cervicale (toucher vaginal), le score de bishop, le rythme cardiaque fœtal, la présence de CU à la tocographie ; - la longueur cervicale à l entrée puis référée et sa date, la réalisation de FNF et sa date, les FNF antérieures, les conditions de réalisation ; - la corticothérapie, la tocolyse. 5.4. Conduite à tenir post prise en charge - Mode de sortie de l hospitalisation, l âge gestationnel à la sortie, la durée de l hospitalisation ; - autre hospitalisation, motif et durée. 31

5.5. Issue de grossesse - La date, l âge gestationnel ; - le mode de début de travail ; - le mode d accouchement. 5.6. Issue du nouveau-né - L état du nouveau-né à la naissance ; - l Apgar à 5 minutes de vie, le ph artériel au cordon, le poids de naissance ; - le mode de sortie de salle de naissance. 6. ANALYSE DES RESULTATS Les données recueillies ont été saisies et analysées à l aide du logiciel Excel : les moyennes et pourcentages ayant été arrondies à une décimale près. Nous avons également utilisé le logiciel de traitement de texte Word. L évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale a été réalisée par plusieurs calculs statistiques. Ce test doit départager les patientes symptomatiques qui ne vont pas se mettre en travail : «fausse MAP», des patientes symptomatiques à risque réel d accouchement prématuré : MAP avérée. En fonction du résultat du test et de l âge gestationnel de l issue de grossesse, nous avons calculé à postériori, le nombre de vrai positif, faux positif, vrai négatif, faux négatif. Tableau II. Valeurs diagnostiques MAP avérée «fausse MAP» Test positif a b Test négatif c d 32

La sensibilité est la probabilité d avoir un test positif si la patiente présente réellement une MAP (sensibilité = ). La spécificité est la probabilité d avoir un test négatif lorsque la patiente présente une «fausse MAP» (spécificité =. La Valeur Prédictive Positive (VPP) est la probabilité quand le test est positif de présenter une MAP avérée (VPP = ). La Valeur Prédictive Négative (VPN) est la probabilité quand le test est négatif de présenter une «fausse MAP» (VPN = ). 33

RÉSULTATS 35

1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION 70 patientes hospitalisées pour menace d accouchement prématurée entre le 15 décembre 2008 et le 15 décembre 2010 ont bénéficié d une recherche de fibronectine fœtale. Soit 31% de la totalité des patientes hospitalisées pour ce motif. Tableau III. Données à l entrée (n = 70) Age des patientes <20 ans 20-25 ans 26-35 ans >35 ans n % 3 4,3 31 44,3 32 45,7 4 5,7 Gestité Primigeste Multigeste 28 42 40,0 60,0 Parité Primipare Multipare 39 31 55,7 44,3 Age gestationnel <28 SA 28-31SA+6j 32-34SA 17 43 10 24,3 61,4 14,3 Mode d entrée Transfert in utéro Domicile Cs Sage-femme Cs Médecin 44 11 6 9 62,9 15,7 8,6 12,9 Niveau d origine des TIU I IIa IIb 5 32 7 11,4 72,7 15,9 Motif Cs urgence pour CU Cs prénatale 60 10 85,7 14,3 SA : semaines d aménorrhée ; TIU : transfert in utéro ; Cs : consultation L âge moyen des patientes était 27 ans, s échelonnant d un âge minimum de 18 ans à un âge maximum de 41 ans. L âge gestationnel moyen à l entrée était 29 SA et 4 jours. 37

25,0% 22,7% 20,0% 15,0% 18,2% 15,9% C Montbéliard St Claude Montbéliard Pontarlier 10,0% 9,1% 9,1% 9,1% 9,1% Dole Vesoul 5,0% 2,3% 4,5% PFC Belfort Lons-le-saunier 0,0% Niv I Lons-le-saunier Niv IIa Niv IIb Figure 6. Niveau d'origine des TIU (n = 44) 2. PRISE EN CHARGE DE LA MAP Les enregistrements cardio-tocographiques fœtaux réalisés à l entrée étaient physiologiques. La totalité des patientes a bénéficié d une tocolyse : 58 par Tractocile, 9 par ChronoAdalate et 3 par progestérone (injection intra-musculaire). 90% d entre-elles ont bénéficié d un relais par progestérone, cela n était pas renseigné pour 5 patientes et 2 ont accouché. Une cure complète de corticothérapie anténatale, comprenant deux injections à 24 heures d intervalle de Célestène Chronodose, a été réalisée à toutes les patientes. 3 patientes ont reçu au total 2 cures de corticothérapie anténatale. Elles ont été réalisées ou débutées avant le TIU, pour 2 patientes. 38

2.1. Examens cliniques Tableau IV. Dilatation cervicale (OI) à l entrée (n = 70) n % Col fermé 28 40 Col ouvert 1 doigt 35 50 >1 doigt 7 10 OI : orifice interne 90% des patientes avaient un col fermé ou 1 doigt et entraient dans le protocole pour la réalisation des examens paracliniques. Tableau V. Score de Bishop (n = 70) n % 1 3 4,3 2 8 11,4 3 21 30,0 4 23 32,9 5 10 14,3 6 4 5,7 7 1 1,4 Nous observons une distribution symétrique centrée sur le bishop 4 ; 62,9 % des patientes ayant un bishop 3 ou 4. 2.2. Examens paracliniques 2.2.1. Longueur cervicale échographique Tableau VI. Mesure échographique de la longueur de col (n = 70) LC à l entrée n=68 10 mm 11-26 mm 27 mm n % 5 7, 3 62 91,2 1 1,5 LC référée n=67 10 mm 11-26 mm 27 mm LC : longueur de col 2 62 3 3,0 92,5 4,5 39

Toutes les patientes ont bénéficié d une mesure échographique de la longueur cervicale. La longueur cervicale à l entrée étant réalisée par l interne de garde, et la longueur référée par une personne spécialisée en échographie (médecin sénior, sage-femme). Deux mesures à l entrée n ont pas été renseignées. Il s agissait de 2 TIU, dont l échographie référée a été faite le lendemain avec des longueurs de col respectivement de 15 et 18 mm. Trois mesures référées n ont pas été renseignées, soit parce qu elles ont été faites directement, soit parce que l échographie référée n a pas précisé pas de longueur de col, la première mesure étant considérée comme valide : 27, 20 et 14 mm. 2.2.2. Recherche de fibronectine fœtale Sur les 70 patientes, 12 n auraient pas du bénéficier de cette recherche : - 7 patientes avec une dilatation cervicale à l OI > 1 doigt, dont 1 avec une LC 10 mm ; - 4 patientes avec une LC 27 mm ; - 1 patiente avec une LC 10 mm. 2.3. Synthèse des examens dans la population Figure 7. Répartition des examens (n = 70) 40

3. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FOETALE 3.1. Réalisation Tableau VII. Réalisation du test de recherche de fibronectine foetale Maternité périphérique CHUB FNF n % FNF n % TIU (n=44) Réalisé 17 38,6 Réalisé Non réalisé 8 9 47,0 53,0 Non Réalisé 27 61,4 Réalisé Non réalisé 27 0 100,0 0,0 Autres (n=26) Réalisé Non réalisé 26 0 100,0 0,0 FNF : fibronectine foetale Sur 70 patientes, 8 (11,4%) ont eu 2 tests de recherche de fibronectine fœtale (maternité périphérique + CHUB). Il s agissait de 8 TIU. Au total, 17 (38,6%) tests ont été réalisés en maternité périphérique et 61 (87,1%) au CHUB. 9 (12,9%) patientes n ont donc pas eu de tests au CHUB. 3.2. Résultats Tableau VIII. Résultats du test de recherche de fibronectine foetale Maternité périphérique CHUB Résultat n % Résultat n % TIU (n=44) Positif Négatif 12 5 70,6 29,4 Positif Négatif 18 17 41,0 38,6 Autres (n=26) Positif Négatif 6 20 23,0 77,0 41

Sur les 17 tests réalisés en maternité périphérique, 12 (70,6%) étaient positifs contre 5 (29,4%) négatifs. Sur les 61 tests réalisés au CHUB, 24 (39,3%) étaient positifs contre 37 (60,7%) négatifs. Tableau IX. Duplication du test de recherche de fibronectine foetale Maternité périphérique CHUB Résultat n % Résultat n % TIU (n=17) Positif 12 70,6 Positif Négatif 2 3 16,7 25,0 Négatif 5 29,4 Positif Négatif 2 1 40,0 20,0 Sur les 8 tests réalisés une seconde fois au CHUB : - 2 ont été confirmés positifs sur 5, avec des délais de 9 et 3 jours entre les deux ; - 1 a été confirmé négatif sur 3, avec un délai de 4 jours entre les deux ; - 3 sont devenus négatifs sur 5, avec des délais de 8 et 2 jours, 1 était non renseigné entre les deux ; - 2 sont devenus positifs sur 3, avec des délais de 3 et 9 jours entre les deux. De plus, 2 tests ont été réalisés deux fois pour une même patiente : - en maternité périphérique, avant transfert au CHUB, avec un résultat positif confirmé à 2 jours d intervalle ; - au CHUB, avec un résultat négatif confirmé à 25 jours d intervalle, au cours d une deuxième hospitalisation. Au total, 10 tests ont été réalisés 2 fois. 42

3.3. Corrélation avec bishop et dilatation cervicale à l OI 70 tests de recherche de fibronectine fœtale ont été seléctionnés : les 61 tests ayant été réalisés au CHUB plus les 9 tests des maternités périphériques n ayant pas été réalisés de nouveau au CHUB. Au total, 31 tests étaient positifs et 39 tests étaient négatifs. Ont été exclues les patientes qui avaient un col > 1 doigt à l OI qui représentait 10% de la population étudiée, étaient hors protocole et non représentatifs. Nous avons donc une population de 63 patientes. D après la distribution symétrique du tableau IV concernant le bishop nous avons mis une limite d un bishop 4. Tableau X. Résultat du test de fibronectine en fonction du bishop et de la dilatation cervicale (OI) Bishop < 4 Bishop 4 FNF + FNF - FNF + FNF - Col fermé (n= 28) 5 14 6 3 Ouvert 1 doigt (n=35) 6 6 11 12 FNF : fibronectine fœtale ; + : positif ; - : négatif 3.4. Délais d accouchement après recherche de FNF et AG à l accouchement Ont été exclues 3 patientes déclenchées avant 37 SA : - 2 patientes avec FNF négative, - 1 mort fœtale in-utéro (MFIU) avec FNF positive. Ont été exclues 2 patientes ayant eu une césarienne avant travail : - 1 pour pré-éclampsie avec FNF positive, - 1 pour EFNR avec FNF négative. 43

Tableau XI. AG à l accouchement en fonction du résultat de la recherche de la fibronectine foetale Délai AG à l accouchement d accouchement après le test < 34 SA 34-36+6 SA 37SA < 15 j Positive (n= 29) 3 3 7 19 NR= 1 Négative (n= 36) 1 NR= 1 1 3 32 NR : date de FNF non renseignée ; AG : âge gestationnel Pour 2 patientes, les dates de réalisation de la FNF n ont pas été retrouvées. 3 patientes qui avaient une FNF positive ont accouché dans les 15 jours suivant la réalisation de la recherche de fibronectine foetale : délais de 1 jour, 5 jours et 6 jours. Soit 1 patiente sur 10. 1 patiente qui avait une FNF négative a accouché à 7 jours de la réalisation de ce test. 32 patientes sur 36, qui avaient une FNF négative, ont accouché après 37 SA, soit 8 sur 9. 10 patientes sur 29, qui avaient une FNF positive, ont accouché avant 37 SA, soit environ 1 sur 3. 3.5. Tests statistiques Tableau XII. Prédiction de l accouchement avant 37SA (n = 65) Sensibilité Spécificité VPP VPN % % % % Recherche de FNF 71,4 62,7 34,5 88,8 VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative Nous avons également évalué le test en fonction d un accouchement avant 34 SA. Les sensibilité, spécificité, VPP, VPN étaient respectivement de 75%, 57,4%, 10,3%, 97,2%. 44

Pour la prédiction de l accouchement avant 15 jours, les sensibilité, spécificité, VPP, VPN étaient respectivement de 75%, 57,6%, 10,7%, 97,1%. 4. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE Tableau XIII. Devenir des patientes (n = 70) Mode de sortie d hospitalisation Accouchement HAD SF libérale Retour à domicile Retransfert CH origine Retransfert niveau intermédiaire n % 5 9 11 14 25 6 7,1 12,9 15,7 20,0 35,7 8,6 Mode de début de travail Spontané Déclenchement Césarienne 59 8 3 84,3 11,4 4,3 Mode d accouchement VBS VB instrumentale Césarienne 58 8 4 82,9 11,4 5,7 Lieu d accouchement CHUB Maternité périphérique 32 38 45,7 54,3 HAD : Hospitalisation à domicile ; SF : sage-femme ; CH : centre hospitalier ; VBS : voie basse spontanée 5 patientes ont accouché pendant l hospitalisation dont 4 dans la première semaine. 32 patientes ont accouché au CHUB contre 26 qui y étaient suivies au départ. La prématurité était induite chez 5 patientes : - 2 déclenchements, l un pour RPM et l autre non renseigné ; - 2 césariennes, l une pour pré-éclampsie et l autre pour EFNR ; - 1 déclenchement pour MFIU. 45

4 patientes ont été hospitalisées 2 fois pour MAP : - 1 est sortie en HAD et a accouché à 36 SA ; - 1 a été hospitalisée une troisième fois programmée à 35 SA en fin de grossesse jusqu à son accouchement > 37 SA ; - 2 sont rentrées à domicile à 34 SA. La durée moyenne d hospitalisation pour les 70 patientes était de 10 jours. La durée moyenne d hospitalisation des patientes dont le test était négatif était de 6 jours, alors qu elle était de 17 jours lorsque le test était positif. Patientes ayant eu une FNF négative : - 3 sorties en HAD entre 31 et 33 SA avec accouchement à terme ; - 10 sorties en sage-femme libérale entre 28 et 33 SA avec accouchement à terme ; - 11 retours à domicile entre 26 et 33 SA dont 2 accouchements en période de prématurité modérée (34 SA+5j et 36 SA+5j) ; - 12 retransferts CH d origine entre 26 et 32SA dont 4 accouchements prématurés : 2 prématurités modérées (35 SA+5j et 36 SA+1j) et 2 grandes prématurités (32 SA+5j et 32 SA+6j) ; - 3 retransferts en niveau IIb entre 31 et 34 SA dont 1 accouchement prématuré modéré (36 SA+5j). Patientes ayant eu une FNF positive : - 5 patientes ont accouché prématurément pendant l hospitalisation (27 SA+1j ; 30 SA+5j ; 30 SA+6j ; 32 SA+5j ; 33 SA+3j) ; - 6 sorties en HAD entre 28 et 33SA ; dont 2 accouchements prématurés (34 SA et 36 SA). - 1 sortie en sage-femme libérale à 33 SA avec accouchement à 36 SA+1j ; - 3 retour à domicile à 33-34 SA avec accouchement à terme ; - 13 retransferts CH d origine entre 29 et 34 SA dont 3 accouchements prématurés (35 SA+2j ; 35 SA+4j ; 35 SA+5j) ; - 3 retransferts en niveau IIb à 32 SA dont 1 accouchement à 35 SA+3j. 46

Tableau XIV. AG à l accouchement en fonction du type de sortie et de l AG à la sortie (n = 70) Accouchement (n=5) AG sortie (SA) < 32 32 33+6 34 < 34 3 2 0 AG à l accouchement (SA) 34-36+6 37 0 0 0 0 0 0 RAD + HAD (n=9) < 32 32 33+6 34 0 0 0 0 2 0 4 3 0 RAD + SF libérale (n=11) < 32 32 33+6 34 0 0 0 0 1 0 9 1 0 RAD (n=14) < 32 32 33+6 34 0 0 0 2 0 0 8 3 1 Retransfert CH origine (n=25) < 32 32 33+6 34 1 1 0 3 2 0 10 7 1 Retransfert niveau intermédiaire (n=6) < 32 32 33+6 34 0 0 0 1 1 0 1 3 0 Total 7 12 51 HAD : hospitalisation à domicile ; RAD : retour à domicile ; CH : centre hospitalier 47

5. ISSUE DU NOUVEAU-NE Tableau XV. Caractéristiques des nouveau-nés à la naissance (n = 70) Etat de l enfant Vivant Décédé avant travail n % 69 1 98,6 1,4 Apgar à 5 minutes < 7 7 Non Renseigné PH artériel au cordon 7,20 <7,20 NR Poids (percentile) < 10 10-50 50-90 >90 1 68 1 34 10 26 8 35 24 3 1,4 97,2 1,4 48,6 14,3 37,1 11,4 50,0 34,3 4,3 Mode de sortie Avec sa mère Unité néonatale de la maternité Hospitalisation en néonatalogie Réanimation infantile Morgue NR : non réalisé 51 5 8 5 1 72,9 7,1 11,4 7,1 1,4 1 MFIU est survenue sur les 70 grossesses, soit 1 enfant décédé avant travail avec un Apgar 0 (1 Apgar < 7), et un mode de sortie à la morgue. 26 ph artériel au cordon n ont pas été réalisés. Il s agissait de maternités périphériques où ceux-ci n étaient pas réalisés. Aucun ph réalisé n est inférieur à 7 ; 2 sont < 7,10 pour des nouveau-nés à terme. 25,6% des nouveau-nés ont été transférés vers une unité de soins spécialisée, tandis que 72,9% sont sortis avec leur mère. La moyenne d âge gestationnel des nouveau-nés était 37 SA et 5 jours. 48

DISCUSSION 49

1. LIMITES DE L ETUDE L interprétation du toucher vaginal, examen clinique de première intention, est subjective avec une variabilité inter-opérateur importante [1,8]. La réalisation du test de recherche de FNF est soumise à de nombreuses conditions. En effet cela demande un respect du mode opératoire et des précautions pré-requises qu il est parfois difficile à évaluer puisque les informations ne sont pas spécifiées dans les dossiers médicaux. Un certain nombre de questions sont restées en suspens : Un spéculum a-t-il été posé lors du prélèvement? Etions-nous au niveau du cul de sac vaginal postérieur ou de l exocol? Le temps d application a-t-il été respecté? Y avait-il présence d agents topiques dans les sécrétions cervico-vaginales? Ou encore, étions-nous à distance d un rapport sexuel de 24 heures? Nous admettons donc que ces critères de réalisations ont été respectés d autant plus pour les TIU où nous ne disposions d aucune information à ce sujet. S agissant d une étude rétrospective, un certain nombre de données n ont pas été retrouvées. Une étude prospective aurait permis un recueil de données plus exhaustif. 2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION L âge moyen de notre population était de 27 ans, comparable à celui de la littérature [21,29,30]. Trois patientes avaient moins de 20 ans et quatre plus de 35 ans, ce qui constitue des facteurs de risques d accouchement prématuré. Seule la patiente âgée de 41 ans n a pas accouché prématurément, contrairement aux données de la littérature [2]. 51

Plus de la moitié de la population était primipare (55,7%), comparable aux études de Hincz et al. [21], et Deplagne et al. [29], mais différente de l étude d Iams avec 71% de multipares [30]. Les facteurs de risques (antécédents obstétricaux, stress, grossesses rapprochées, enfants en bas âges) se positionnent plutôt en faveur d une prédominance de population multipare à risque de MAP [20,31]. La consultation en urgence pour CU était le motif majeur de consultation des patientes entraînant une hospitalisation pour MAP : une patiente sur sept. La majorité des patientes était donc symptomatique et a ressenti elle même le besoin de consulter. Ce qui a permis une prise en charge adaptée dans les meilleurs délais. Plus de la moitié de notre population était issue de TIU (62,9%) et 24,3% des patientes ont été hospitalisées à moins de 28 SA. Cela s explique par le fait que le CHU de Besançon est un centre hospitalier de niveau III du Réseau Périnatalité de Franche-Comté. 3. LE TOUCHER VAGINAL Les 70 patientes ont été examinées à leur entrée, même celles issues de TIU, par une sage-femme. Le toucher vaginal est un examen clinique manquant de précision (en cas de modifications cervicales peu sévères) avec des variations interindividuelles et une appréciation subjective des modifications cervicales [1,8]. Un col avec une dilatation supérieure à un doigt à l orifice interne correspond à un critère de gravité. Selon le protocole, si la patiente a un col dilaté supérieur à un doigt, elle est hospitalisée jusqu à 34 SA avec une surveillance adaptée sauf accouchement. Alors que si la patiente a un col fermé ou dilaté inférieur ou égal à un doigt, on réalise des examens complémentaires au toucher vaginal pour évaluer la sévérité de la MAP ; ces derniers permettront d adapter les traitements et la prise en charge ultérieure pour les patientes «in situ» et celles issues des TIU. 52

Dix pourcent des patientes ont eu une mesure de la longueur de col et une recherche de FNF alors qu elles n auraient pas du avoir d examens paracliniques puisque leur col était dilaté à plus d un doigt à l orifice interne. Il s agissait de patientes dont l OI était dilaté à largement un doigt ou deux doigts justes, subjectivement. Aucune d entre-elles n a accouché durant l hospitalisation ni prématurément. S agissant de modifications cervicales isolées le diagnostic de MAP était discutable. Les examens complémentaires ont été réalisés pour éviter une hospitalisation en dehors de tout contexte de CU associées [8]. 4. LONGUEUR CERVICALE ECHOGRAPHIQUE Nous avons pu remarquer une bonne observance de la mesure échographique du col utérin par voie endovaginale puisqu elle a toujours été réalisée, avec malgré tout 10% des cas où cette mesure a été effectuée alors qu elle n était pas nécessaire selon le protocole (dilatation cervicale supérieure à un doigt à l OI). Parfois la mesure était directement référée ou non spécifiée secondairement puisqu identique à celle de l entrée. Une échographie référée à été faite chez toutes les patientes. Quatre vingt treize pourcent des patientes ont bénéficié avec certitude des deux mesures, conformément au protocole. La patiente qui avait une longueur de col à 27 mm à l entrée, fait partie des patientes ayant eu directement une mesure référée ou dont la mesure référée était identique et n a donc pas été renseignée. Elle avait un col ouvert à un doigt et a bénéficié de la recherche de FNF, en étant à la limite supérieure pour celle-ci. Les trois patientes qui avaient une longueur de col supérieure ou égale à 27 mm à l échographie référée, avaient à l entrée une longueur de col comprise entre 11 et 26 mm. Une patiente avait une recherche de FNF positive en périphérie avant cette mesure et est donc restée hospitalisée au CHUB. Les deux autres patientes ont bénéficié de recherche de FNF avec des mesures à 29 et 32 mm, alors que leur prise en charge ne le nécessitait pas. 53

Cinq patientes avaient une longueur de col inférieure ou égale à 10 mm à l entrée contre deux après échographie référée. L une avait une FNF en périphérie positive et un col fermé, et l autre une FNF en périphérie négative et un col ouvert supérieur à un doigt. Les trois autres patientes avaient des longueurs de col à 10 mm et sont passées dans la catégorie supérieure (11-26 mm) : soit un écart de mesure minime. Six patientes sur 70 ont donc changé de catégorie entre la première et la deuxième mesure. Il s agissait à chaque fois d une augmentation de la longueur du col à la deuxième mesure, car cette dernière a le plus souvent été faite au-delà des 24 premières heures de traitement, en dehors de la phase aigüe de CU. Compte tenu du faible taux et de la différence minime observée pour trois patientes on peut dire qu il y a une bonne correspondance entre les deux mesures et une bonne reproductibilité de la mesure échographique. A noter qu il ne s agissait pas du même appareil à échographie pour les deux mesures : le deuxième étant beaucoup plus précis et de meilleure qualité. Depuis l été 2010, la mise à disposition en salle de naissance d un nouvel appareil à échographie a certainement permis d améliorer les mesures effectuées. Le délai entre les deux échographies n était pas le même, variant souvent de 24 à 48 heures suivant le jour d admission (échographies référées n étant faites que la journée et les jours ouvrables). Or, une étude a montré que la répétition de la mesure de la longueur cervicale au bout de 48 heures de tocolyse ne présente pas d intérêt pour la prédiction de l accouchement prématuré, 25% des patientes présentant une augmentation moyenne de 8 mm après la tocolyse [32]. Nous pouvons donc nous interroger sur la pertinence du contrôle de la mesure de la longueur de col (LC) par un échographiste référé, la reproductibilité paraissant correcte, à distance de la mise en place du protocole. La mesure de la LC étant effectuée en salle de naissance par les médecins juniors, nous proposons qu après une courbe d apprentissage (dont le nombre de cas reste à définir), nous puissions supprimer ce contrôle. Au vu des résultats, cette deuxième mesure ne modifie pas notre prise en charge, et ne paraît donc pas utile. 54