Utilisation de l échocardiographie en réanimation néonatale

Utilisation de l échocardiographie en réanimation néonatale

Echographie morphologique: Ponctuelle Pratiquée par un expert Diagnostic précis et complet de cardiopathie malformative Echographie «fonctionnelle» Répétée Pratiquée souvent par un néonatologue Évaluation hémodynamique au cours de pathologies fonctionnelles de l adaptation

Indications de l échographie fonctionnelle en néonatologie Evaluation d un canal artériel persistant chez le prématuré Hypoxie réfractaire Hypotension systémique Vérification position KT, recherche épanchement péricardique

Canal artériel persistant du prématuré Problème très fréquent Facteurs de risque: Grande prématurité Absence de corticothérapie anténatale Pathologie respiratoire (MMH) Sepsis Traitements: inhibiteurs COX ou chirurgie Controverses thérapeutiques +++

Conséquences d'un canal artériel Court terme (72 premières heures) Hypotension,hémorragie intraventriculaire Hémorragie pulmonaire Moyen terme Entérocolite ulcéro-nécrosante Insuffisance rénale Réggravation de la maladie des membranes hyalines Long terme Dysplasie broncho-pulmonaire Insuffisance cardiaque

Stratégies thérapeutiques Prophylactique: traitement systématique avant H24 Curatif présymptomatique (J1-J3) Curatif précoce d un CA hémodynamiquement significatif (J4-J5) sur des critères échographiques Curatif tardif (>J8) sur des critères cliniques

Traitement présymptomatique Facteurs écho prédictifs précoces de CA significatif 116 Nnés évalués dans les 30 premières heures Age gestationnel moyen: 27.4 semaines Quatre marqueurs potentiels étudiés: Rapport OG/AO Débit ventriculaire gauche Diamètre minimal du CA (Doppler couleur) Direction du flux diastolique dans l'ao post ductale Diamètre du CA > 1.5 mm: marqueur le plus sensible, d'une spécificité acceptable Kluckow M, J Pediatr 1995; 127:774-9

Critères écho de canal hémodynamiquement significatif Caractéristiques du CA: Diamètre > 3 mm flux transductal: vélocité < 2m/s, aspect pulsatile Critères d hyperdébit pulmonaire: Rapport OG/AO> 1.6 Vélocité moyenne APG > 50 cm/s Vélocité diastolique APG > 30 cm/s Critères d hypoperfusion systémique: Flux rétrograde diastolique aorte sous-ductale, vaisseaux cérébraux

HSDA Normal

Reverse flow diastolique Normal

Doppler vaisseaux cérébraux Flux diastolique nul Normal

Ce qui est sûr en 2010 Efficacité du traitement médical: 60-70% INDO et IBU: efficacité identique Stratégie prophylactique non recommandée Traitement médical ciblé sur critères écho Indications du traitement chirurgical: à discuter en fonction tolérance clinique

Hypoxie réfractaire Shunt intra-pulmonaire Shunt extra-pulmonaire par foramen ovale et/ou CA Eliminer RVPAT bloqué +++ HTAP néonatale (PPHN) Dysfonction VG (éliminer obstacle gauche)

Radiographie pulmonaire!! Pathologie parenchymateuse, vascularisation pulmonaire, silhouette cardiaque?!!! Mesure sus et sous ductale de l oxygénation!!! P Tc O 2 ou SaO 2 : shunt ductal droite-gauche!!! Echocardiographie ++++!!! Visualisation du shunt extrapulmonaire!! Eliminer une cardiopathie (RVPA)+++!

Exploration échographique d une hypoxémie réfractaire. Nature du shunt! " Hémodynamique pulmonaire" " Guider et évaluer la thérapeutique

CANAL ARTERIEL Shunt G-D" Shunt D-G" B AO Ap c a C A D D E

CANAL ARTERIEL

Foramen Ovale! A OG! OD! OD B

Exploration échographique d une hypoxémie réfractaire. Nature du shunt" " Hémodynamique pulmonaire" " Guider et évaluer la thérapeutique

Hémodynamique pulmonaire" Les pressions artérielles pulmonaires" * Faible intérêt en cas de CA largement ouvert" Le débit pulmonaire +++"

Evaluation des " Pressions artérielles pulmonaires" Delta P = 4 x Vmax 2! Fuite tricuspide pression systolique!!!! Vélocité trans ductale! pression systolique! et pression diastolique!

Retentissement " de l hypoxémie réfractaire" Les pressions artérielles pulmonaires" Faible intérêt en cas de CA largement ouvert" Le débit sanguin pulmonaire +++"

RV! Evaluation du " FO débit pulmonaire" DA " Mesure du flux dans aorte ascendante" Skinner JR et al, Arch Dis Child 1999; 80: F81-7" " " " Mesure du flux dans branche AP" Walther FJ et al, Pediatrics 1992; 90: 899-904 " Rozé et al, Lancet 1994;344: 303-5" Gournay Vet al. Acta Paediatr 1998; 87:419-23

APT Aorte CA APD APG

m/sec 0.00 0.20 0.40 0.60 0.00 0.50 1.00 5 min 15 min 0.00 0.00 0.50 0.50 1.00 1.00 2 hours 6 hours

Normes de vélocité moyenne dans l artère pulmonaire gauche! Vélocité moyenne dans l'apg < 0.20 m/sec" & vélocité normale dans l'aorte descendante " " " " => HYPOPERFUSION PULMONAIRE! Aspect en W du flux dans l'apg => RESISTANCES VASCULAIRES PULMONAIRES ELEVEES Anormal au delà de 24 Heures

Hernie diaphragmatique! APG cm/sec 0 40 80 0 40 80 H3 0 40 80 0 40 80 H48 0 50 1.00 0 50 1.00 H72 1.50 Survie 1.50 Décès

Exploration échographique d une hypoxémie réfractaire. Nature du shunt" " Hémodynamique pulmonaire" " Guider et évaluer la thérapeutique

hypoxie refractaire avec shunt extrapulmonaire hypoxie refractaire sans shunt extrapulmonaire 40 V APG cm/sec 30 20 10 Index d'oxygénation (PM x FiO 2 / P a O2) 0 60 40 20 0 AVANT NO 1 H après NO 6 H après NO Rozé et al, Lancet 1994;344: 303-5

NO APG H2 H10 flolan H34 H82 CA HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

HTAP néonatale et TGV Roofhooft et al, Ann Thorac Surg 2007 14/112 patients avec TGV Incidence plus élevée si septum intact (OR=3) Mortalité pré-opératoire 4/14 Mécanisme: rôle de l hyperoxie artérielle pulmonaire, susceptibilité génétique? Réversible après correction chirurgicale Thérapeutique: ino, ECMO, switch en urgence sur non-répondeurs?

Bas débit systémique néonatal Incidence élevée chez le prématuré Précoce (dans les 12 premières heures) Facteurs de risque: Absence de corticothérapie anténatale Ventilation mécanique à haute pression Large canal artériel Immaturité myocardique

Conséquences du bas débit systémique Diminution du transport en O 2 hypoxie tissulaire Bas débit cérébral hémorragie intraventriculaire Oligurie et hyperkaliémie

Evaluation du débit systémique Pression artérielle Temps de recoloration Echographie +++

Pression artérielle moyenne Définition des normes > 30 mm Hg > à l âge gestationnel MAIS P = Q x R

Echographie Elimination d une cardiopathie obstructive du cœur gauche +++ Mesure de débits d éjection des ventricules Cœur en série : débit VG = débit VD = 150 à 300 ml/kg/min Circulation transitionnelle cœur en série

Débit veine cave supérieure Indice de débit systémique Débit cérébral majoritaire (80%) Débit VCS (ml/kg/min) = ITV x π x (diamètre VCS 2 /4) x fréquence cardiaque / poids

Recommandations usage échographie fonctionnelle Formation appropriée des néonatologues Pratique et théorique Validée Procédure d accréditation nationale Outil complétant mais ne remplaçant pas la clinique Collaboration étroite avec cardiopédiatres Définition claire des indications pouvant être évaluée par néonatologues

Etat des lieux en France en 2010 Tous les centres de niveau 3: sont équipés d un appareil dédié récent Peuvent obtenir une écho 24h/24 Autonomie sur CA, HTAP, bas débit Bon niveau de collaboration avec cardiopédiatres la plupart du temps Formation: sur le tas et théorique personnelle probablement perfectible