Anatomie et Arthroscanner en position A.B.E.R. O.Silbermann-Hoffman, P.Koch, E.Schouman-Claeys Hôpital Bichat Claude-Bernard AP-HP
Introduction L arthroscanner de l épaule est une technique fréquemment réalisée et nous sommes familiarisés avec la représentation anatomique de la coiffe des rotateurs et des pièces osseuses dans les trois plans de l espace (frontal, transversal et sagittal). Il n en est pas de même avec la position A.B.E.R qui est peu utilisée en pratique courante que ce soit en IRM ou en arthroscanner; d où notre réticence spontanée à l analyse de ces coupes. De plus, cette position ne correspond pas à la position anatomique de référence que l on trouve dans les traités d anatomie.
Plan 1) comprendre l anatomie en position A.B.E.R 2) positionnement du patient 3) positionnement des coupes 4) anatomie scanographique 5) analyse des fissures 6) indications et limites de la technique
1) Comprendre l anatomie en position A.B.E.R Nous avons pris des pièces sèches (scapula et humérus). Un morceau de «plastique rouge»a été collé sur le tubercule majeur (trochiter) afin de représenter l insertion d une partie des tendons de la coiffe des rotateurs (supra épineux et infra épineux)
a) Anatomie en position neutre
coiffe latéral post ant médial Tubercule majeur (flèche noire) Tubercule mineur (flèche verte) Coiffe réclinée en haut à gauche vue du dessus Coiffe en place en bas à droite vue de face coiffe
Définition A.B.E.R. A.B pour abduction E.R pour external rotation La scapula bascule en dehors L épiphyse humérale regarde en bas et en avant
b) Anatomie en position ABER La surface cartilagineuse de la tête humérale regarde en avant et en bas
Vue supérieure latéral post ant médial Vue postéro supérieure Vue postéro inférieure
En vert, les coupes passant au dessus et dans le processus épineux = supra épineux Processus épineux En bleu, les coupes passant au dessous du processus épineux = infra épineux
2) Positionnement du patient En décubitus dorsal Abduction du bras supérieure à 90 La main derrière la tête Le coude repose sur le lit d examen L autre bras le long du corps
Quel degré d abduction? Abduction <90 Sans rotation externe NON Antépulsion sans rotation externe et sans abduction Rotation externe Abduction <90 Abduction 180
Abduction de 110 à 140
3) Positionnement des coupes Volume d acquisition Placé sur le scout-view Coude fléchi, la main sous la tête L autre bras le long du corps Les 3 plans obtenus à la console transversal coronal sagittal Plan de reconstruction aber
3) Positionnement des coupes Arthroscanner en A.B.E.R Axe de reconstruction A partir de ce positionnement, les coupes de références reconstruites sont réalisées perpendiculaires à la glène, passant par l axe de la diaphyse humérale et par l épine de la scapula Vue volumique antérieure Le bras est en rotation externe, le tubercule majeur regarde en arrière. Les coupes obtenues sont une combinaison de coupes transversales sur la fosse supra et infra épineuse de coupes frontales sur la tête humérale et par conséquent sur l insertion des tendons supra, infra épineux et long biceps
4) Coupes en position ABER : Anatomie scanographique Du haut vers le bas haut: supraspinatus bas: infraspinatus antérieur supraspinatus antérieur infraspinatus Processus épineux postérieur postérieur
Sub-scapulaire antérieur écaille glène Fosse supra-épineuse Tubercule mineur acromion Bourrelet supérieur Tendon long biceps Fosse supra-épineuse Tubercule mineur acromion postérieur biceps cartilage Epiphyse humérale Bourrelet antérieur Bourrelet postérieur Tubercule majeur Tubercule majeur SE= tendon supra épineux SE=tendon supra épineux SE=supra épineux Ligament gléno-huméral moyen Jonction supra infra épineux Fosse infra épineuse
Tendon infra épineux acromion Fosse infra épineuse Capsule et ligament gléno huméral inférieur Bourrelet postéro inférieur Teres minor = petit rond Teres minor
5)Les fissures des tendons de la coiffe L arthroscanner, quelque soit la position anatomique, fait le diagnostic des fissures partielles inférieures (de la face articulaire en opposition avec les fissures partielles superficielles intéressant la face bursale ) et des fissures transfixiantes. La position aber a surtout été décrite en IRM et arthroirm pour la détection des fissures horizontales, faisant référence à la classification en quatre types dépendant de la face articulaire de la coiffe : Type A = anomalie de signal intra tendineuse Type B = dissection intra tendineuse avec communication articulaire Type C = flap tendineux Type D = irrégularité de la face inférieure Le type A correspond en IRM à une dégénérescence kystique ou mucoïde intra tendineuse, en arthroscanner elle est associée à une lésion de type B
CLASSIFICATION de la fissure horizontale 4 TYPES Selon la face articulaire des tendons de la coiffe N=Normal TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D Schéma d après Radiology 2OO2; 224,470-476
Encoche de Hill Sacks normal Type A type B érosion type B type C Supra épineux Infra épineux type D
Association d un type B et d un type A 1 2 3
Fissure de type C sur le supra et B sur l infra avec dépôt d hydroxyapatite Dépôt HA
Type B SE SE SE Jonction supra infra Type A SE IE Bourrelet et ligament gléno-huméral Inférieur avulsé IE IE encoche de Hill Sacks
Fissure de type B au niveau du supra épineux et de la jonction supra infra épineux
Bourse sous acromio deltoidienne Rupture transfixiante des tendons supra et infra épineux La bourse sous acromio-deltoïdienne communique avec l articulation
La position ABER permet de décoapter les tendons de l épiphyse humérale entraînant : une ouverture des ruptures partielles articulaires la pénétration du produit de contraste dans ces fissures profondes une meilleure visualisation de la face inférieure (articulaire) des tendons, qui n est plus adhérente au tubercule majeur et à l épiphyse humérale
Position neutre abduction Abduction et rotation externe
Intérêts et limites de la position 1) Intérêts Aber en arthroscanner Meilleure détection de la composante horizontale des fissures partielles profondes par rapport à la position le bras le long du corps en rotation neutre ( environ 2 fois plus de fissures authentifiées) O Silbermann-Hoffman and coll. RSNA 2005, JFR et ECR 2006 Permet la visualisation du tendon du long biceps dans son grand axe avec son insertion sur le bourrelet et la glène Reproduit la position du conflit postérieur
Intérêts et limites de la position Aber 2) limites en arthroscanner Minore la longueur de la rupture transfixiante Pas de gain de la technique en cas de rupture transfixiante Analyse moins bien les fissures du tendon subscapulaire il en résulte que la position aber doit être réaliser en complément de la position neutre en l absence de rupture transfixiante Irradiation à la thyroïde plus importante que la position neutre mais reste dans des valeurs acceptables : dose efficace de la position aber = à 2,4 msv = irradiation naturelle annuelle en Europe irradiation identique à l irradiation d un scanner cervical (urgence traumatique)