FORMALITES FINANCIERES

FORMALITES FINANCIERES

LE QUESTIONNAIRE FINANCIER Il doit être rempli par l'assuré uniquement si les capitaux assurés sur sa tête excèdent 1 000 000. Il existe une seule version du questionnaire financier pour les deux types de couverture : ➊ couverture Personnelle, ➋ couverture Homme-clé.

COMMENT ACCOMPLIR VOS FORMALITES FINANCIERES Madame, Monsieur, Vous avez choisi Cardif Garantie Emprunteur et nous vous remercions de votre confiance. Dans le cadre de votre demande de souscription, nous souhaiterions obtenir un complément d'informations. A cet effet, nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir : remplir le questionnaire confidentiel ci-joint, nous fournir les documents demandés dans ce questionnaire, envoyer l'ensemble à l'adresse suivante : CARDIF Service des Adhésions Prévoyance 4 rue des Frères Caudron 92858 Rueil Malmaison Cedex Avec nos remerciements renouvelés, nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de notre considération distinguée. Intro QF 10/01 Entreprises régies par le Code des assurances : CARDIF Assurance Vie : S.A. au capital de 164 680 000-732 028 154 RCS Paris CARDIF Assurances Risques Divers : S.A. au capital de 12 480 000-308 896 547 RCS Paris - Sièges sociaux : 5 avenue Kléber, 75798 Paris Cedex 16 - Bureaux : 4 rue des Frères Caudron, 92858 Rueil Malmaison Cedex - Tél. 01 41 42 83 00 Autorité de contrôle : Commission de contrôle des Assurances 54, rue de Châteaudun 75 009 Paris - Internet : www.cardif.fr et www.finagora.com

QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL RMS Modèle 01/11/2001 QF Cardif Garantie Emprunteur Page 1/4 1- INFORMATIONS SUR LA PERSONNE A ASSURER NOM : Prénom : a. Nom et Adresse des entreprises dans lesquelles vous êtes salarié et/ou actionnaire : b. Détenez-vous des actions, des parts, des droits dans le capital desdites entreprises? OUI NON Si oui quel est le pourcentage du capital détenu et la valeur estimative correspondante (par entreprise)? c. Etes-vous ou avez-vous été mis en cause dans une procédure administrative ou judiciaire? OUI NON Si oui, à quelle date, à quel titre et pour quelles raisons? d. Bénéficiez-vous de mesures de protection rapprochée (port d arme, garde du corps..) OUI NON Si oui, lesquelles et pourquoi? 2- ASSURANCES DETENUES A CE JOUR a. Êtes-vous actuellement assuré contre les risques Décès, Invalidité, Incapacité de travail, ou autres. OUI NON Si oui, merci d'indiquer les informations suivantes pour chacun des contrats détenus, au besoin sur une feuille annexe datée et signée : Nom de la société Objet de l assurance (précisez s il s agit d une protection familiale, couverture de droits de succession, prêt personnel, homme clé, prêt société ou couverture associés) Bénéficiaires - Montant garanti en Décès toutes causes - Montant garanti en Décès par accident - Montant garanti en Incapacité de travail - Montant garanti en Invalidité Date d effet Assurance 1 Assurance 2 Assurance 3 Date d échéance Avec exclusions, surprimes Oui Non Oui Non Oui Non Si oui, lesquelles? b. La présente demande est-elle destinée à remplacer l un des contrats en vigueur? OUI NON Si oui, lequel? Entreprises régies par le Code des assurances : CARDIF Assurance Vie : S.A. au capital de 164 680 000-732 028 154 RCS Paris CARDIF Assurances Risques Divers : S.A. au capital de 12 480 000-308 896 547 RCS Paris - Sièges sociaux : 5 avenue Kléber, 75798 Paris Cedex 16 - Bureaux : 4 rue des Frères Caudron, 92858 Rueil Malmaison Cedex - Tél. 01 41 42 83 00 Autorité de contrôle : Commission de contrôle des A 54 d Chât d 75 009 P i I t t dif f t fi

Page 2/4 RMS Modèle 01/11/2001 QF Cardif Garantie Emprunteur 3- ASSURANCES EN COURS DE NEGOCIATION Êtes-vous actuellement en cours de négociation avec d autres sociétés d assurance pour le même contrat ou pour d autres demandes portant sur les risques Décès, Invalidité ou Incapacité de travail? OUI NON Si oui, merci de préciser : société d assurance, souscripteur, bénéficiaire, montant assuré pour chacune des garanties 4 - O B J E T D E L A S O U S C R I P T I O N D A S S U R A N C E Emprunt personnel (remboursements prélevés sur les revenus personnels) Emprunt Société (remboursements prélevés comptablement sur la société) Montant de la couverture demandée : 5 - C A R A C T E R I S T I Q U E S D U P R E T a. Type de prêt : b. Périodicité des échéances : Prêt amortissable à taux fixe Mensuelle Annuelle Prêt amortissable à taux indexé Trimestrielle Semestrielle Prêt in fine Dans ce cas, merci de préciser comment s effectuera le remboursement au terme : une sortie en capital de contrat(s) d épargne Type de produit et montant des versements : la revente du bien acquis grâce au crédit Estimation de la valeur du bien au terme : la revente d un autre bien nature du bien et valeur au terme : autre : c. Le prêt est-il couvert dans sa totalité par la présente assurance? OUI NON Si non, quelle est la part assurée? d. L octroi du crédit dépend-il de l émission de la police d assurance demandée? OUI NON e. Le prêt est-il couvert autrement que par l assurance demandée? OUI NON Si oui, merci de préciser : hypothèques, nantissements, cautions, couverture auprès d un autre assureur, privilège de prêteur de deniers, etc. f. Dans le cas d un emprunt contracté par 2 personnes, quel % de la somme empruntée repose sur chaque assuré? 1 er assuré : % 2 ème assuré : %

Page 3/4 RMS Modèle 01/11/2001 QF Cardif Garantie Emprunteur 6 - S I L S A G I T D U N P R E T P E R S O N N E L a. Avez-vous des remboursements en cours sur d autres emprunts? OUI NON Si oui, quelle charge annuelle ces remboursements représentent-ils? b. Les remboursements sont-ils prélevés sur les revenus de l assuré? OUI NON c. Les remboursements sont-ils effectués par la perception de loyers? OUI NON Si oui, précisez le montant et la périodicité des loyers : Si c est une société qui verse les loyers, nom et adresse de cette société : Existe-t-il une délégation pour que l organisme prêteur perçoive lesdits loyers? OUI NON 7 - S I L S A G I T D U N E M P R U N T S O C I E T E a. Le conseil d'administration (ou une autre structure équivalente) a-t-il approuvé officiellement la souscription de cette assurance? OUI NON Si non, pour quelles raisons? b. Les remboursements sont-ils prélevés dans les comptes de la société emprunteuse? OUI NON c. Les remboursements sont-ils effectués par la perception de loyers? OUI NON Si oui, précisez le montant et la périodicité des loyers : Ainsi que la société qui les verse : Existe-t-il une délégation pour que l organisme prêteur perçoive lesdits loyers? OUI NON 8 - S I L ' O B J E T D E L ' E M P R U N T E S T D ' A C Q U E R I R U N E E N T R E P R I S E a. Quel est le prix d acquisition de la nouvelle entreprise? b. Avez-vous effectué au préalable une opération de vente d une entreprise précédente? OUI NON Si oui, date et prix de vente : c. Les remboursements sont-ils prélevés dans les comptes de la société acheteuse? OUI NON d. Les remboursements sont-ils prélevés dans les comptes de la société achetée? OUI NON e. Les remboursements sont-ils couverts par la remontée des résultats bénéficiaires de la société achetée vers la société acheteuse? OUI NON Les réponses à ce questionnaire doivent être remplies par la personne à assurer. Les conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Article L 113-8 Nullité du Contrat et Article L 113-9 Réduction des Indemnités). L assureur et le réassureur se réservent le droit de demander les informations complémentaires qu ils jugeraient nécessaires. Les soussignés peuvent demander la communication et la rectification de toute information les concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de la Compagnie d Assurance, du Réassureur. Le droit d accès et de rectification peut être exercé au siège de la Compagnie d Assurance (Loi 78-17 du 6 Janvier 1978). DATE, SIGNATURE ET CACHET DU SOUSCRIPTEUR Pour approbation des informations communiquées. DATE, SIGNATURE DE LA PERSONNE A ASSURER

Page 4/4 RMS Modèle 01/11/2001 QF Cardif Garantie Emprunteur DOCUMENTS A JOINDRE DOCUMENTS EMPRUNT PERSONNEL EMPRUNT SOCIETE Déclaration de revenus Pour les 2 dernières années précédant la souscription Oui (1) - Projet(s) d'acte(s) de prêt(s) Oui Oui Tableaux d Amortissement ou échéanciers Oui Oui Liasses Fiscales de la Société Pour les 2 dernières années précédant la souscription - Oui (2) Organigramme Groupe - Oui (3) Comptes Consolidés Certifiés (ou liasse fiscale de chaque société du Groupe) Pour les 2 dernières années précédant la souscription - Oui Statuts de la société - Oui (4) Comptes prévisionnels de la Société (comportant actif, passif et compte de résultat) - Oui (4) (5) Pour l année en cours et les deux prochaines années (1) Sauf si le remboursement des prêts concernés est effectué intégralement grâce à la perception de loyers (2) Si opération de rachat de société : pour la société acheteuse et pour chaque société achetée (3) Seulement si la société ou la personne morale est liée à un groupe (4) Pour les sociétés nouvellement créées ou en création (5) Faisant impérativement apparaître distinctement la charge annuelle de remboursement liée au(x) prêts présenté(s) NB : L assureur se réserve le droit de demander tout renseignement ou justificatif qu il jugera nécessaire.