MINISTERE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION cerfa 11781*01 DEMANDE DE LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES DE TROIS ANS Ordonnance 45-2339 du 13 octobre 1945 modifiée I - IDENTIFICATION DU CANDIDAT NOM : (1)... PRENOM :... ADRESSE PERSONNELLE :.. CODE POSTAL :. COMMUNE :... PAYS :... TELEPHONE : MEL :... II - IDENTIFICATION DE L'ORGANISME DENOMINATION DE LA STRUCTURE (enseigne) : ADRESSE DU SIEGE SOCIAL :... CODE POSTAL :. COMMUNE :...... PAYS :... TELEPHONE :. INTITULE CODE NAF ET CONVENTION COLLECTIVE EVENTUELLEMENT APPLICABLE A L'ENTREPRISE :... STATUT JURIDIQUE Raison sociale : S'agit-il d'une association : 1901 1908 S'agit-il d'une entreprise privée : - en nom personnel : - en gérance libre : - d'une société commerciale : - d'un GIE : - d'une fondation : (1) Pour les femmes mariées, nom de jeune fille suivi de la mention "épouse". Cocher la case correspondante. 1/6
S'il s'agit d'une société commerciale : - SA : Forme de la société : - Coopérative ouvrière de production : - Commandite simple : - Commandite par actions : - Nom collectif : - SARL : - EURL : S'il s'agit d'un organisme publique : - Etablissement public : - Régie : - Collectivité (précisez) : - Groupement (précisez) : L'organisme est-il : - Constitué : - En cours de formation : III - IDENTIFICATION DE LA LICENCE La licence est-elle demandée : - pour une durée de 3 ans : - autre (3) : Activités envisagées : Catégorie de licence demandée :... FORAINS ET THEATRES AMBULANTS : Commune de rattachement :... N livret spécial de circulation :... Date de délivrance : Cocher la case correspondante (3) Lorsque l'entrepreneur de spectacle n'est pas établi en France et n'est pas titulaire d'un titre jugé équivalent. 2/6
IV - CURRICULUM VITAE NOM DU CANDIDAT :... NOM DE JEUNE FILLE (pour les femmes mariées) :... DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE :... NATIONALITE :... CATEGORIE DE LICENCE SOLLICITEE :... Pour la licence de 1 ère catégorie, formation du candidat en matière de sécurité ou nom et qualification de la personne assurant la sécurité :.. TITRES SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES :.. ACTIVITES DANS LES PROFESSIONS DU SPECTACLE (nature et durée) : Artiste interprète Administrateur Chef d'orchestre Metteur en scène Chorégraphe Auteur Responsable d'un établissement d'enseignement artistique Directeur d'une entreprise de spectacle Autre NATURE ET DUREE DE VOS ACTIVITES ARTISTIQUES : Compositeur Producteur de spectacles de variétés.... AUTRES ACTIVITES PROFESSIONNELLES :.. AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE D'UNE LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES : Date de délivrance : Date de délivrance : Date de délivrance : N :... N :... N :... AUTRES INDICATIONS :.. Cocher la case correspondante Fait à le Signature du demandeur : *La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. 3/6
DECLARATION PREALABLE DU CANDIDAT A LA LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLE Je soussigné (e) m'engage à respecter les obligations légales et réglementaires inhérentes à la profession d'entrepreneur de spectacles et notamment celles énumérées sur l'extrait de réglementation ci-joint. Je déclare sur l'honneur : - ne pas être titulaire d'une licence d'agent artistique et solliciter une licence de 1 ère catégorie. - ne pas m'occuper par personne interposée du placement d'artistes du spectacle, ni posséder d'intérêts dans une entreprise de placement d'artistes. - ne pas avoir fait l'objet d'une décision judiciaire impliquant la faillite personnelle ou l'interdiction de diriger, gérer, administrer ou contrôler une entreprise commerciale de forme individuelle ou sociale. - ne pas diriger par personne interposée une ou plusieurs autres entreprises de spectacles, ni agir pour le compte d'un tiers qui serait lui-même entrepreneur de spectacles ou exercerait une influence prépondérante dans la gestion d'une ou plusieurs autres entreprises de spectacles. A le Signature précédée de la mention lu et approuvé 4/6
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER I) POUR TOUS LES CANDIDATS 1) Tout document officiel établissant l'identité du candidat à la licence 2) Un extrait de casier judiciaire n 3 ayant moins d'un mois de date 3) éventuellement une copie du décret de naturalisation 4) Un engagement à produire, dans un délai de trois mois à compter de l'attribution de la licence, les attestations d'immatriculation obligatoire aux organismes de protection sociale ; 5) Jauge de la salle 6) Un calendrier détaillé des activités artistiques que vous avez l'intention de développer. Ce calendrier devra notamment faire apparaître : - le genre de tournées envisagées - la programmation (théâtrale, lyrique,...) - la catégorie d'artistes employés 7) La copie des diplômes ou la justification de l'expérience professionnelle ou une attestation de formation professionnelle dans le domaine du spectacle ; 8) Pour une licence d'exploitant de lieux : - une attestation de formation à la sécurité des spectacles ou la justification de la présence dans l'entreprise d'une personne qualifiée dans le domaine de la sécurité des spectacles ; - la copie du bail, du contrat d'occupation des lieux ou d'un titre d'occupation et la justification par tous moyens de la jouissance des locaux ; - une attestation de la commission de sécurité ; II) POUR LES PERSONNES PHYSIQUES OU MORALES DONT L'IMMATRICULATION AU REGISTRE DU COMMERCE OU AU REPERTOIRE DES METIERS EST OBLIGATOIRE 1) pour les entreprises en cours d'immatriculation : Récépissé de dépôt de déclaration auprès d'un centre de formalité des entreprises Engagement de fournir un extrait de l'immatriculation dans les 15 jours de sa délivrance et une attestation sur l'honneur certifiant l'absence, de condamnation ou de sanction interdisant l'exercice d'une activité commerciale. 2) Pour les entreprises déjà immatriculées : Extrait de cette immatriculation. 5/6
III) POUR LES PERSONNES MORALES DONT L IMMATRICULATION AU REGISTRE DU COMMERCE N EST PAS OBLIGATOIRE 1) Pour les établissements publics : Copie de l'acte ayant crée l'établissement. Identification par tous documents des personnes ayant le pouvoir général d'engager l'établissement à la date de la demande. la décision désignant le titulaire de la licence accompagnée d'une attestation sur l'honneur de ce dernier certifiant l'absence de condamnation ou de sanction interdisant l'exercice d'une activité commerciale ; 2) Pour les associations : la copie des statuts (en conformité avec l'article 13 de l'ordonnance du 1 er décembre 1986) datée et signée la copie du récépissé de déclaration de l'association en préfecture identification par tout document officiel des personnes chargées de la directlon ou de l'administration à la date de la demande. la décision désignant le titulaire de la licence accompagnée d'une attestation sur l'honneur de ce dernier certifiant l'absence de condamnation ou de sanction interdisant l'exercice d'une activité commerciale ; 3) Pour les salles exploitées en régie directe : Pour les salles exploitées en régie directe, la décision désignant le titulaire de la licence accompagnée d'une attestation sur l'honneur de ce dernier certifiant l'absence de condamnation ou de sanction interdisant l'exercice d'une activité commerciale ; POUR LES AGENTS ARTISTIQUES : COPIE DE LA LICENCE D'AGENT Vous voudrez bien retourner le questionnaire accompagné des pièces énumérées ci dessus avant le : (1) pour que votre candidature puisse être soumise à la commission qui se réunira le : (1) Passé cette date, votre dossier sera présenté à la séance qui se tiendra le trimestre suivant. 6/6