Les myomes sont les tumeurs bénignes

Revue mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2009 ; 11 (2) : 128-33 Impact des myomes utérins sur la fertilité Fertility and myomas Amélie Gervaise Xavier Deffieux Hervé Fernandez Service de gynécologie obstétrique et de reproduction, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France <herve.fernandez@abc.aphp.fr> médecine thérapeutique Tirés à part : H. Fernandez Médecine de la Reproduction Gynécologie Endocrinologie Résumé. Les myomes sont des tumeurs bénignes fréquentes chez la femme en âge de procréer. L impact des myomes dans l infertilité est controversé dans la littérature. De récentes méta-analyses nous permettent de faire le point sur cette problématique. Les patientes ayant des myomes sous-muqueux ont une moins bonne fertilité, et le fait de les opérer semble être bénéfique. Les myomes sous-séreux n affectent pas la fertilité, et les opérer n apporte pas de bénéfice en termes de fertilité. Les myomes interstitiels semblent altérer la fertilité, mais il n est pas établi que la chirurgie de ces myomes améliore la fertilité. Des études sont nécessaires pour déterminer la valeur de la myomectomie dans les myomes interstitiels en prenant en compte leur taille, leur localisation exacte par rapport à la cavité et leur nombre. Mots clés : myome, infertilité, myomectomie, AMP Abstract. Uterine myomas is a common benign tumor in women of reproductive age. The relationship between uterine fibroids and infertility in the medical literature is problematic. Recent systematic reviews are now disponible. Women with submucosal myomas led to decreased clinical pregnancy and implantation rate. Removal of submucous myomas appears likely to improve fertility. Women with subserosal fibroids had no differences in their fertility outcomes and myomectomy did not change these outcomes. Women with intramural myomas appear to have decreased fertility and increased pregnancy loss. Myomectomy does not significantly increase the clinical pregnancy and live births rates but the data are scarce. Key words: fibroids, infertility, myomectomy, ART Les myomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes en gynécologie et concernent 20 à 50 % des femmes en âge de procréer. L impact des fibromes sur la fertilité est controversé dans une littérature difficile à analyser. Les myomes constituent une famille hétérogène que ce soit en termes de composition, de localisation, de taille et de nombre, et ces différents facteurs interviennent de manière variable sur la fertilité des patientes. Les recommandations sur la nécessité de réaliser une myomectomie chez une patiente infertile ne sont pas unanimes, d autant plus si sont pris en compte les risques potentiels chirurgicaux de cette intervention et les risques de séquelles. De nombreuses études ont été réalisées afin de déterminer l influence des myomes sur la fertilité avec des résultats contradictoires, et beaucoup de ces études souffrent de biais méthodologiques. Impact des myomes Les myomes sont présents chez 5 à 10 % des patientes infertiles. Il est souvent rapporté dans les revues de la littérature que les myomes sont directement impliqués comme facteur d infertilité chez 2 à 3 % des patientes infertiles [1-3]. L article généralement cité pour cette estimation épidémiologique date de 1981 [4]. Dans cette étude, les indications opératoires de 1 698 patientes opérées pour myomes ont été examinées, et une infertilité était retrouvée dans 464 cas (27 %). Cependant, ce taux n a pas été utilisé pour l évaluation de l impact des myomes sur l infertilité. Les auteurs ont considéré que la myomectomie était le critère d appréciation de l impact sur l infertilité. Ils retrouvent que seules 2,4 % des patientes opérées n avaient pas d autres facteurs d infertilité. Cependant, l évaluation doi: 10.1684/mte.2009.0228 128

de la fertilité pour ces patientes n est pas précisée dans l article. Les auteurs concluent que les myomes sont rarement une cause d infertilité isolée. L utilisation de données épidémiologiques anciennes n est probablement pas appropriée du fait de l évolution des techniques de diagnostic de l infertilité et des myomes (évaluation de la réserve ovarienne, échographie, hystéroscopie, cœlioscopie, etc.). Aucune étude bien menée en population générale ne permet donc de répondre à l incidence des myomes comme facteur d infertilité chez les patientes infertiles. Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer la baisse de la fertilité due aux myomes (tableau 1). Anatomiquement, les myomes entraînent des anomalies morphologiques de la cavité utérine avec éventuellement obstruction tubaire, des anomalies de la contractilité du myomètre (anomalies de migration des spermatozoïdes, du transport de l embryon ou de sa nidation), des perturbations de la vascularisation endométriale pouvant entraîner une atrophie et des ulcérations endométriales, un Tableau 1. Mécanisme de l impact des myomes sur la fertilité Impact sur la fertilité Impact sur l implantation Déformation anatomique du col Altération du développement endométrial Altération de la contractilité utérine Impact sur le flux sanguin Déformation de la cavité utérine Distorsion endométriale Obstruction des ostia tubaires environnement androgénique de l endomètre et une réaction inflammatoire diffuse de l endomètre en cas de myome sous-muqueux ou interstitiels [5]. Une revue récente de la littérature [6], ayant sélectionné 23 études, permet de dégager des conclusions sur l impact des fibromes sur la fertilité (tableau 2). Un myome quelle que soit sa localisation Le risque relatif en termes de grossesses cliniques, d implantation, de grossesses évolutives et de naissances Tableau 2. Impact des myomes sur la fertilité : revue de la littérature (D après [6]). Études Type Traitement Localisation/nombre de patientes Taille myome (mm) Nombre myomes Évaluation cavité utérine Stovall et al. [27] P IVF SS 5, IM 86 Mean 24,2 1,8 HSG Eldar-Geva et al. [28] R IVF/ICSI SS 41, IM 55, SM 10 Means SS 24, IM 23,7, IC SS 1,3, IM Not stated 44,8 1,8, IC 2,7 Farhi et al. [13] R IVF SS/IM 28, SM 18 Not stated Not stated US Narayan et al. [10] P IVF/none SM 28 Not stated Not stated US Varasteh et al. [29] R All treatments SM 36 Not stated Not stated Hystéroscopie Surrey et al. [30] R IVF/ICSI IM 73 cycles Mean 2,33 Not stated Hystéroscopie Seoud et al. [31] R IVF SS 10, IM 1 Myomectomy mean 89, Not stated HSG myoma mean 31 Ramzy et al. [32] R IVF/ICSI SS 32, IM 12 SS mean 38, IM mean 32 1.2 US Bulletti et al. [8] R None SS/IM/SM 106 Not stated Not stated US Bernard et al. [33] R None IM 16 Range 10-50 1,4 Hystéroscopie Dietterich et al. [34] R Oocyte and embryo IM/SS 9 Range 6-26 1-6 US donor recipients Wang et al. [35] P None SS 13, IM 13, SM 8 Not stated Not stated US Wang et Check [36] P Oocyte donor recipients SS/IM 49 30.3 or less Not stated US Check et al. [9] P IVF/ICSI SS/IM 61 Range 6-51 1-7 HSG Ng et Ho [37] P IVF/ICSI SS/IM 77 Range 10-60 1-6 US Hart et al. [14] P IVF/ICSI IM 112 Range 50 or less 1-4 US Oliveira et al. [11] R ICSI SS 82, IM 130, SS/IM 33 Range 4-69 1-4 HSG Yarali et Bukulmez [38] R ICSI SS 35, IM 73 Range 5-100 1-8 HSG Bulletti et al. [7] P IVF/ICSI SS/IM 84 At least one > 50 1-5 US Gianaroli et al. [39] R IVF/ICSI IM/SM 75 19-48 1-7 US Surrey et al. [26] R IVF/ICSI and oocyte IM/SS 55, SM 46 14-68 1-4 Hystéroscopie donor recipients Klatsky et al. [12] R Oocyte donor recipients IM/SS 94 Unknown range, Not stated HSG mean 28 mm Casini et al. [40] RCT None SM 94, IM 76 Unknown range Not stated HSG HSG : hystérosalpingographie ; IM : myome interstitiel ; not stated : non évalué ; P : prospectif ; R : rétrospectif ; RCT : ennui thérapeutique ; SM : myome sousmuqueux ; SS : myome sous-séreux ; US : échographie. 129

Revue vivantes dans une population ayant un myome, quelle que soit sa localisation, est plus bas par rapport à un groupe témoin. Le taux de fausses couches spontanées est également plus élevé en cas de myome. Il n y a pas de différence en termes d accouchement prématuré (tableau 3). Myomes sous-muqueux Les patientes ayant un myome sous-muqueux, comparées aux patientes sans myome, ont un taux de grossesses cliniques, un taux d implantation et un taux de grossesses évolutives et de naissances vivantes significativement plus bas, et un taux de fausses couches spontanées significativement plus élevé. Il n y a pas de différence en termes d accouchement prématuré (tableau 4). Myomes sans retentissement intracavitaire Les patientes n ayant pas de retentissement intracavitaire de leurs myomes, comparées aux patientes sans myome, ont un taux d implantation, un taux de grossesses évolutives et de naissances vivantes significativement inférieur, et elles ont un taux de fausses couches spontanées plus important (tableau 5). Myomes sous-séreux Tableau 3. Effet des myomes quelle que soit leur localisation [6] Chez les patientes ayant des myomes sous-séreux, comparées aux patientes sans myome, il n y a pas de différence significative entre les deux groupes. Myomes interstitiels Les patientes ayant des myomes interstitiels ont un taux de grossesses cliniques, un taux d implantation et un taux de grossesses évolutives et de naissances vivantes significativement diminués. Elles ont un taux de fausses couches spontanées plus élevé, et il n y a pas de différence en termes d accouchement prématuré. Si on ne prend en compte que les études prospectives, seul le taux de grossesses cliniques n est plus significatif. Si on ne considère que les études utilisant des moyens diagnos- Grossesse clinique 18 0,849 0,734-0,983 p =0,029 Taux d implantation 14 0,821 0,722-0,932 p =0,002 Grossesses évolutives-naissances vivantes 17 0,697 0,589-0,826 p < 0,001 Taux de FCS 18 1,678 1,373-2,051 p < 0,001 Taux d acct prématuré 3 1,357 0,607-3,036 Non significatif Tableau 4. Effet des myomes sous-muqueux [6] Grossesse clinique 4 0,363 0,179-0,737 p = 0,005 Taux d implantation 2 0,283 0,123-0,649 p = 0,003 Grossesses évolutives-naissances vivantes 2 0,318 0,119-0,850 p < 0,001 Taux de FCS 2 1,678 1,373-2,051 p = 0,022 Taux d acct prématuré 0 - - - Tableau 5. Effet des myomes sans retentissement intracavitaire [6] Grossesse clinique 24 0,897 0,800-1,004 Non significatif Taux d implantation 14 0,792 0,696-0,901 p <0,001 Grossesses évolutives-naissances vivantes 16 0,780 0,690-0,883 p < 0,001 Taux de FCS 16 1,891 1,473-2,428 p < 0,001 Taux d acct prématuré 2 2,767 0,797-9,608 Non significatif 130

Tableau 6. Effet des myomes interstitiels [6] A. Toutes les études Grossesse clinique 12 0,810 0,696-0,941 p =0,006 Taux d implantation 7 0,684 0,587-0,796 p <0,001 Grossesses évolutives-naissances vivantes 8 0,703 0,583-0,848 p < 0,001 Taux de FCS 8 1,747 1,226-2,489 p = 0,002 Taux d acct prématuré 1 6,000 0,309-116,606 Non significatif B. Études prospectives Grossesse clinique 3 0,708 0,437-1,146 Non significatif Taux d implantation 2 0,552 0,391-0,781 p =0,001 Grossesses évolutives-naissances vivantes 2 0,465 0,291-0,744 p = 0,019 Taux de FCS 2 2,384 1,110-5,122 p = 0,002 Taux d acct prématuré 0 - - - C. Études avec hystéroscopie Grossesse clinique 2 0,845 0,666-1,071 Non significatif Taux d implantation 1 0,714 0,547-0,931 p =0,013 Grossesses évolutives-naissances vivantes 2 0,733 0,383-1,405 Non significatif Taux de FCS 2 1,215 0,391-3,774 Non significatif Taux d acct prématuré 1 6,000 0,309-116,606 Non significatif tiques comme l hystéroscopie pour la localisation des myomes, seul le taux d implantation reste significatif (tableau 6). Certains auteurs se sont intéressés à la taille des myomes. Dans ces études, il n a pas été retrouvé de différence significative sur le taux de grossesse quelle que soit la taille, entre les patientes infertiles avec myome et les patientes infertiles sans myome [7-11]. Certaines études sont contradictoires à ce sujet, mais la plupart des études ne sont pas suffisamment bien menées pour que puisse ressortir clairement un effet taille des myomes interstitiels sur leur fertilité. Oliveira et al. [11] retrouvent pour leur part des taux de grossesses plus bas en cas de myome interstitiel ou sous-séreux de plus de 4 cm par rapport au groupe des myomes de moins de 4 cm. Dans cette série, le groupe des myomes entre 1 et 4 cm a une tendance non significative à des taux de grossesse plus élevés que la cohorte sans myome. Ces résultats sont également retrouvés dans une autre étude [12] dans un groupe de myomes entre 4 et 8 cm avec une tendance non significative à des taux de grossesses plus élevés que le groupe avec des petits myomes. Il faut également noter que la plupart des études excluent les myomes de plus de 5 ou 7 cm [11, 13, 14]. Effet de la myomectomie La prise en charge thérapeutique discutée ici sera la myomectomie, considérant que les traitements médicaux n ont pas d indication dans cette population de patientes infertiles avec myomes (Rapport de l Afssaps 2004). Il existe des revues de la littérature sur la fertilité après myomectomie. Une revue des publications entre 1982 et 1996 a évalué la fertilité après myomectomie par laparotomie. [15, 16]. Le taux cumulé de grossesses après myomectomie était de 57 %. Le taux de grossesse était entre 58 et 65 % pour les myomes interstitiels et sous-séreux et entre 53 et 70 % pour les myomes sous-muqueux. Plus récemment, deux études [17, 18] retrouvent, après myomectomies de myomes interstitiels et sousséreux à cavité normale, des taux de grossesses entre 57 et 70 %, des taux de fausses couches entre 24 et 30 %. Pour l hystéroscopie opératoire, une revue de la littérature [2] retrouve sur des séries rétrospectives et prospectives, entre 1988 et 2001, des taux de grossesses à 45 %. Ces résultats étaient comparables aux myomectomies par laparotomie et par cœlioscopie. Des séries plus récentes [19, 20] retrouvent des conclusions similaires. L apport de l énergie bipolaire pour traiter ces patientes semble d autant plus intéressant que le taux de synéchies postopératoires est faible [21]. La myomectomie par cœlioscopie a fait l objet d une étude récente [22] sur la fertilité de 108 patientes désirant une grossesse après l intervention. Le taux de grossesses rapporté est de 37 %. D autres études confirment ces taux de grossesses [23-25]. D autres techniques non chirurgicales, comme l embolisation des artères utérines, la cryothérapie par cœlioscopie, les ultrasons sous contrôle IRM, sont en 131

Revue cours d évaluation. En général, les patientes infertiles sont exclues des études pour ces traitements. De plus, les données sur les grossesses ultérieures sont encore insuffisantes pour discuter ces techniques chez les patientes infertiles. Myomes opérés versus myomes en place Chez les patientes ayant des myomes sous-muqueux, comparées à un groupe myomes en place, le taux de grossesses cliniques est significativement plus élevé dans le groupe myomectomie, mais le taux de grossesses évolutives et de naissances vivantes n est pas significativement différent. Le taux de fausses couches spontanées est inchangé. Dans le groupe des myomes interstitiels, il n y a pas de différence observée. Dans les deux cas, les études sont peu nombreuses. Myomes opérés versus infertilité sans myome Quand on compare des patientes infertiles sans myome à des patientes ayant des myomes sousmuqueux opérés, les taux de grossesses cliniques, de grossesses évolutives et de naissances vivantes et le taux de fausses couches spontanées sont similaires au groupe témoin. Il n y a pas d étude sur les myomes interstitiels. Impact des myomes en fécondation in vitro Les myomes affectent-ils les résultats en fécondation in vitro? Nous disposons de trois méta-analyses sur l impact des myomes en fécondation in vitro (FIV) [1, 2, 6]. Pritts et al. [6] retrouvent un impact négatif des myomes sous-muqueux et interstitiels sur la fertilité. Benecke et al. [1] n ont évalué que les myomes intramuraux et retrouvent un impact négatif sur le taux d implantation et le taux d accouchement par cycle. Donnez et Jadoul [2] retrouvent, sur les mêmes séries, un taux diminué de grossesses chez les patientes avec une cavité et des myomes (9 %), comparées à des patientes avec des myomes et une cavité normale (33,5 %) et des patientes sans myome (40 %). Est-ce que le traitement des myomes améliore les résultats en FIV? Peu d études sur ce sujet sont disponibles en FIV. Deux études se sont attachées à préciser si la myomectomie altérait les résultats en FIV [10, 26]. Narayan et al. [10] ont le même taux d accouchement entre des patientes ayant eu une résection hystéroscopique (n = 27) de myome avant la FIV que des patientes sans myome (37 vs 22 %, p = 0,13). Surrey et al. [26] ont comparé 101 patientes ayant eu une résection de myome sous-muqueux à 1 448 contrôles. Le taux de grossesse était respectivement de 68 vs 62 %. Le traitement d un myome sous-muqueux ne semble donc pas altérer les résultats en FIV. Les auteurs s accordent pour suggérer qu en dehors d un petit myome (inférieur à 7 cm) sous-séreux, la chirurgie doit être considérée avant FIV comme une option pour les myomes sous-muqueux ou les myomes interstitiels qui déforment la cavité. Conclusion La question de savoir quand conseiller d opérer une patiente infertile ayant un myome est un dilemme fréquemment rencontré en pratique clinique, et la littérature ne permet pas de donner de réponse avec des niveaux de preuve très élevés. Les myomes sous-séreux ne semblent pas affecter la fertilité ou les fausses couches spontanées. Les myomes sous-muqueux diminuent la fertilité, et les opérer augmente le taux de conception et de naissances vivantes. Les myomes interstitiels semblent avoir un effet délétère sur la conception et l obtention de grossesses viables, mais les études récentes, de meilleure qualité, n évaluent pas toujours correctement la localisation exacte des myomes par des examens précis (hystéroscopie ou hystérosonographie, ou IRM). Il n est, cependant, pas établi que retirer ces myomes va restaurer une meilleure fertilité. Les arguments pour éviter une myomectomie dans ce cas sont nombreux, surtout si son indication n est pas clairement établie. Que ce soit par laparotomie ou par cœlioscopie, la myomectomie est associée à un taux de morbidité non négligeable (infection, plaies digestives, perte sanguine) et à un risque adhérentiel (en particulier en cas de myome postérieur). Le risque de rupture utérine est difficilement appréciable. Le peu d études rapportant les issues de grossesse ne sont pas suffisamment puissantes pour répondre à une augmentation ou non du nombre de ruptures utérines. De plus, les séries sont hétérogènes en termes de volume des myomes traités, de leur nombre, de leur localisation et ne permettent pas de conclure. Références 1. Benecke C, Kruger TF, Siebert TI, Van der Merwe JP, Steyn DW. Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review. Gynecol Obstet Invest 2005 ; 59 : 225-30. 2. Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002 ; 17 : 1424-30. 3. Rackow BW, Arici A. Fibroids and in vitro fertilization: which comes first? Curr Opin Obstet Gynecol 2005 ; 17 : 225-31. 132

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