B DEMANDE D'INSCRIPTION DES INTERMEDIAIRES EN SERVICES BANCAIRES ET SERVICES D INVESTISSEMENT PERSONNE PHYSIQUE v 2010-03 Loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement et à la distribution d instruments financiers (wwwcbfabe) I INSCRIPTION Catégorie Courtier en services bancaires et services d investissement Agent en services bancaires et services d investissement Pour les agents : le nom de votre mandant : l adresse du siège social de votre mandant Limitez-vous votre activité à l intermédiation en services bancaires et services d investissement? Oui Non Si non, quelles sont vos autres activités professionnelles? Exercez-vous une activité d intermédiation assurances et/ou en réassurances 1? : (A) Intermédiaire en assurances (R) Intermédiaire en réassurances Numéro CBFA Numéro CBFA 1 Loi du 27 mars 1995 relative à l'intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d'assurances 1
II IDENTITE DU DEMANDEUR Nom Prénom Lieu de naissance Date de naissance / / Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National - Numéro d entreprise - - Dénomination commerciale 2 Adresse privée 3 Rue N Bte GSM E-mail fax Website III SIEGE CENTRAL OU L ACTIVITE D INTERMEDIATION EST EXERCEE (SIEGE BELGE OU ETRANGER)4 GSM fax E-mail IV AUTRES SIEGES D ACTIVITES Nombre* *S'il y en a plus de deux, mentionner toutes les informations requises dans un annexe selon la même forme Succursale 1 fax 2 Vous pouvez utiliser une dénomination commerciale Dans ce cas vous devez toujours mentionner également votre nom comme personne physique ainsi que votre numéro d inscription CBFA 3 Toute correspondance officielle dans le cadre de votre dossier d inscription est envoyée à votre adresse privée comme enrégistrée au Registre Nationale 4 Les données concernant le siège central ne doivent être complétées que si les activités d intermédiation ne s effectuent pas à votre adresse privée Dans le cas ou les activités d intermédiation sont effectuées à une deuxième adresse, celle-ci est considérée comme une succursale (voir IV) 2
Succursale 2 fax V PERSONNES EN CONTACT AVEC LE PUBLIC Nombre VI GARANTIE OU CAUTIONNEMENT 5 Organisme qui délivre le cautionnement ou la garantie bancaire: Montant : VII ASSURANCE DE RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE Entreprise d'assurances : Montant de la garantie par sinistre par année d'assurance Montant de la franchise (si le contrat le prévoit) : VIII REGLEMENT EXTRA JUDICIAIRES DES PLAINTES Date de l adhésion au système extra-judiciaire de traitement des plaintes : Adhésion individuelle Adhésion via une fédération professionnelle Nom / / 5 Uniquement pour les courtiers; les agents en sont dispensés 3
IX DOCUMENTS Documents à envoyer Arrêté royal 6 Documents à tenir à disposition Intermédiaire 1 Certificat de bonnes conduite, vie et mœurs établi depuis moins de Article 3, 1 trois mois 2 Diplôme(s) : Article 3, 2 Copie du diplôme donnant accès à l enseignement supérieur Copie de(s) diplôme(s) de l enseignement supérieur Attestation de réussite d un cours spécialisé en services bancaires et en services d investissement agréé par la CBFA Copie du diplôme en gestion d entreprise Attestation du suivi d un cours sur la loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme 3 Attestation d'expérience professionnelle Articles 3, 2 et 7 1,2 4 Attestation de cautionnement ou de garantie bancaire Article 3, 3 5 Attestation d'assurance de responsabilité professionnelle Article 3, 4 6 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie "courtiers", la déclaration sur l'honneur d'absence de tout contrat d'agence exclusive ou d'engagement juridique de placer la totalité ou une partie de sa production auprès d'une entreprise réglementée 7 Preuve de l adhésion au système de règlement des différends Personne(s) en contact avec le public 1 Liste nominative des personnes en contact avec le public 2 Attestation de réussite d un cours spécialisé en services bancaires et en services d investissement agréé par la CBFA 3 Copie du diplôme de l enseignement secondaire supérieur Je m'engage à communiquer immédiatement à la CBFA toute modification aux renseignements précités ou aux données reprises dans le dossier d inscription Fait à, le Signature(s) Nom et prénom Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, par la Commission bancaire, financière et des assurances (la CBFA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles 6 Arrêté royal du 1 juillet 2006 portant exécution de la loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement 4
La CBFA traite ces données en vue de contrôler le respect de la loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement Certaines données seront reprises dans le registre public tenu par la CBFA et diffusé via son site internet Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29 avril 2009 portant exécution de l article 3, 5, 3, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la CBFA, vous disposez sous certaines conditions d un droit d accès et de rectification de vos données à caractère personnel Rue du Congrès, 12-14 - 1000 BRUXELLES - Téléphone 02/220 51 25 - Téléfax 02/220 51 35 INTERNET : http://wwwcbfabe - E-MAIL : itp@cbfabe 5