Biologie déportée aux urgences L expérience de Nice Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgences SAMU SMUR CHU de Nice
Examens de biologie médicale délocalisés (EBMD) Exigences concernant la qualité et la compétence Analyse de biologie délocalisée Analyse réalisée à proximité du patient ou à l endroit où il se trouve, dont le résultat peut entraîner une éventuelle modification des soins prodigués au patient Doivent obéir à des exigences normatives : Norme NF/ISO/15189 (version 2007 et 2012) 2008 : extension du projet aux examens de biologie médicale délocalisés (EBMD) Parution de la norme ISO 22870 en 2006 exemples : gaz du sang, CO-Oxymétrie, électrolytes, glycémie
Organisation générale conduisant à l accréditation des EBMD selon la norme COFRAC NF/EN/ISO 22870 EXPRESSION D UN BESOIN CLINIQUE Examen nécessaire en urgence, permettant par exemple une adaptation thérapeutique immédiate Dossier de justification : liste des analyses souhaitées, motifs de la demande Etude bénéfice risque : fiabilité, compliance des personnels, encadrement Création d un groupe de travail multidisciplinaire pour cette demande Protocole d accord entre le laboratoire et l unité de soins
Implantation et choix d un dispositif mise en place d un SMQ Validation des conditions d implantation Validation du dispositif et des méthodes de dosage Corrélation avec le dispositif habituel du laboratoire Mise en place des procédures d utilisation, d entretien, de maintenance Formation et habilitation des personnels autorisés Intégration du nouveau dispositif dans le système qualité du laboratoire Déclaration de politique qualité (laboratoire et unité de soins)
A Nice actuellement Commission d encadrement des EBMD à minima qui gère d abord les activités déjà en place Le laboratoire à réponse rapide de Biochimie est relié au SAU par un pneumatique : DDR réduit au maximum Pas de personnel technique disponible à l heure actuelle et dédié à la Biologie Délocalisée Beaucoup d avantages pour le Clinicien Mais que des inconvénients pour le Biologiste!! On ne peut pas parler de Biologie Délocalisée.
Intuitivement : objectifs de la biologie délocalisée GAGNER DU TEMPS!!! Comparaison de 2 prises en charge : étude randomisée multicentrique (Corée du Sud) POCT (n = 1167) vs. laboratoire central (n = 1156). Le temps d obtention des résultats (médian, interquartile range [IQR]) était plus court (14, 12-19 vs. 55, 45-69 minutes; p < 0,0001). Le délai médian (IQR) de décision médicale était aussi plus court (46, 33-61 vs. 86, 68-107 minutes; p < 0,0001). La proportion de patients avec une modification de prise en charge dans les 60 minutes était de 73% vs.13% (p < 0,0001). Lee et al Am J Emerg Med 2011
GAGNER DU TEMPS!!! Mais pourquoi faire?? Intérêt individuel Intérêt collectif
Intérêt individuel : exemple du sepsis Early 50 goal directed therapy 40 30 Ttt standard EGDT PAS (mmhg) 109 ± 34 106 ± 36 20 Température ( C) 36.6 ± 2.3 35.9 ± 3.2 Fréquence cardiaque 10 114 ± 27 117 ± 31 PAM (mmhg) 76 ± 24 74 ± 27 0 Lactate (mmol/l) 6.9 ± 4.5 7.7 ± 4.7 EGDT Contrôle Rivers et al, N Engl J Med 2001
Intérêt individuel : exemple de l OAP 25% 11% Ray et al, Crit Care 2006
Intérêt collectif : désengorger les urgences Flux entrant Flux sortant Encombrement des Urgences Qualité des soins Temps de passage Temps d attente
L expérience niçoise
Système EPOC mis en place au SAU en septembre 2013 et au SMUR en mars 2014 Ce n est pas de la biologie délocalisée au sens règlementaire du terme Positionné en SAUV uniquement Réservé aux patients avec pronostic vital engagé (CCMU 4 et 5) pour lesquels la biologie apporte une plus-value : Lactate et sepsis Etats de choc Gaz du ang et détresse respiratoire Suspicion d hyperkaliémie
Attention à l hémolyse lors des manipulations
Quelques exemples de prise en charge
Patient 1
Rajouter 45 à 60 minutes Gain de temps > 60 minutes
Patient 2
Rajouter 45 à 60 minutes Mise en route d une VNI Gain dès l admission de temps > 60 minutes
Nette amélioration clinique. Transfert en SI respiratoires pour poursuite de la VNI
Patient 3
Retrouvé au sol. Obnubilé, marbré. Température à 38 C
Suspicion de sepsis
Mise en route du protocole sepsis grave Antibiothérapie dans les 45 premières minutes de PEC Expansion volémique par 1500 ml de sérum physiologique en 60 minutes Protocole clairance lactate
Les prochaines étapes Évaluation de son intérêt en SMUR Nécessité de conduire des études randomisées pour prouver l intérêt d une telle démarche VNI et gazométrie déportée Lactate et sepsis Évaluation de l efficacité du traitement d un état de choc