La performance d un hôpital gériatrique de 320 lits et places : l organiser, la mesurer, l améliorer Evelyne Gaussens Directrice générale de l HPGM (91) 24/05/2013
Présentation de l Hôpital gériatrique les Magnolias (HPGM) Etablissement de santé privé non lucratif spécialisé en gériatrie et créé par les caisses de retraite AGIRC-ARRCO en 1974 Porteur de la filière gériatrique de l Essonne nord, labellisée par l ARS en avril 2010 Il dispose à ce jour, de : de 320 lits et places de 520 salariés d un budget d exploitation de 32 218 573.64 Organisation en 3 pôles : 1 pôle ambulatoire, 1 pôle médical et 1 pôle médicosocial Trois missions, trois valeurs fortes ancrées et partagées : Retour et maintien à domicile ou en EHPAD des personnes âgées Maintien de leur autonomie ou au minimum des capacités restantes Respect de leur dignité, de leur individualité, de leur libre arbitre (bientraitance bienveillance) Comment a-t-on fait évoluer l HPGM pour répondre à ces exigences? 2
L HPGM est considéré comme performant A travers la satisfaction des usagers En apportant la réponse attendue des patients et familles qui souhaitent bien vieillir jusqu au bout à domicile, sans abandon de soins et avec des soins de qualité, et dans le respect de leur dignité et de leur individualité A travers la satisfaction du personnel En redonnant du sens aux professionnels et en améliorant leur qualité de vie au travail A travers la satisfaction des partenaires (confiance, simplification des relations ) A travers une santé financière saine En assurant une gestion maîtrisée des coûts (compte d exploitation excédentaire et bonne trésorerie, sans aucune aide financière supplémentaire) 3
COMMENT MESURER LA PERFORMANCE? 4
Quelques indicateurs (1/3) Issus des certifications HAS En 2007 : la démarche humaniste de l HPGM est citée comme «exemplaire» ainsi que le management holistique En 2011 : après une étude HAS sur la qualité de vie au travail, l HPGM est considéré comme «établissement exemplaire pouvant servir de référence sur le sujet» Points forts relevés : «pratique d un management participatif basé sur l écoute, le lien social, des convictions et des orientations fortes d avantgarde sur la prise en charge des personnes âgées avec la formation des équipes à l Humanitude depuis de longues années, des réalisations QVT effectives et reconnues par les personnels et les représentants» Issus des évaluations de pratiques Cotation maximale pour les EPP (21 au total) concernant la iatrogénie médicamenteuse du sujet âgé, la polymédication, les chutes, les escarres, la dénutrition, la situation d errance, la pertinence des hospitalisations Précurseur dans tous les suivis des indicateurs nationaux (IPAQSS, ICALIN ) avec des scores maximum 5
Quelques indicateurs (2/3) En lien avec la prise en charge des patients et leurs attentes Diminution des réhospitalisations (6% sur 6 mois en 2012 vs 1 sur 2 en 2005 et 0% sur une durée de 3 jours en 2012 vs 10% en 2009) Taux de retour à domicile ou dans leur structure antérieure (44.5% à l issue de la médecine et 80% à l issue du SSR en 2012, vs 30% et 40% en 2006) Diminution de la DMS en médecine (8 jrs en 2012 vs 15 jrs en 2004), malgré un PMCT en augmentation En lien avec les ressources humaines Baisse de l absentéisme pour maladie et accident : 4.8 % en 2012 vs 8.8 % en 2004 Baisse du turn-over : 5% en 2012 vs 13 % en 2004 Enquête annuelle de qualité de vie au travail L adhésion des professionnels à tous ces changements d organisation et la satisfaction évidente des soignants, des soignés et des familles n auraient pas été possible sans l utilisation depuis 2005, de la méthodologie de soins Gineste-Marescotti dite Humanitude 6
Quelques indicateurs (3/3) Au plan économique Au niveau des recettes Augmentation de l activité en médecine depuis la mise en place de la T2A (objectifs : 0 lit vacant et 10 jrs de DMS) : augmentation de plus de 20 % des recettes + création de plusieurs MIGAC Qualité du PMSI : niveau d erreurs très bas (entre 0.1 et 0.5 %) Au niveau des dépenses Maîtrise de la masse salariale grâce à : La diminution des crédits d intérim La baisse de l absentéisme et une politique de fidélisation (nombreux accords d entreprise) Mise en place d une nouvelle organisation du temps de travail (passage de la moitié des soignants de 7h45 en 12h) Gains obtenus qui ont permis à l Etablissement d avoir un compte d exploitation excédentaire et une bonne trésorerie, tout en innovant et en créant de nouvelles structures 7
QUELLE ORGANISATION? QUELLE DÉMARCHE? 8
Constats en 2005 Deux facteurs humains Souhait des PA de rester à domicile (+90% de la population) Prise de conscience collective d une certaine forme de «maltraitance» des PA à l Hôpital et en institution (l Hôpital est-il l anti-chambre de la dépendance.?) Un facteur économique : la T2A Nécessité d adapter l activité des lits de médecine (diminution de la DMS) et de fluidifier le parcours de la personne âgée Des atouts Une culture gériatrique bien ancrée Une culture d entreprise Un binôme «Directeur général-médecin chef» partageant les mêmes valeurs et la même vision stratégique Des freins Une organisation centrée sur l hospitalisation et mal adaptée (mélange de lits de médecine, SSR, SLD) Des certitudes : le retour à domicile n est jamais possible Culturels (cloisonnement ville-hôpital, absence de culture du «prendre soin») 9
Méthode appliquée pour mener le changement (1/2) Partir des constats qui justifient la demande d amélioration des pratiques de soins par rapport aux valeurs affichées (les 3 idées forces) Identifier les leviers, les aides possibles et les idées novatrices qui vont conduire au changement Comprendre pourquoi les professionnels concernés, agissent comme ils agissent (important de ne pas juger!) Comprendre en quoi le changement n est pas acceptable pour eux en termes de valeurs et d intérêt personnel Ne jamais parler de résistance au changement, c est contre-productif! 10
Méthode appliquée pour mener le changement (2/2) S assurer de l implication forte et indispensable de la Direction et des cadres (coaching) Communiquer en permanence sur les enjeux de manière claire (AG, journal ) Garder toujours comme fil conducteur d un projet émanant du terrain, les valeurs affichées Accompagner progressivement les personnels afin de leur permettre de faire le deuil de l ancienne organisation Co-construire le changement en partageant toujours les mêmes valeurs 11
Exemples d actions menées dans le cadre du retour et maintien à domicile ou en EHPAD des personnes âgées, après une hospitalisation (1/2) Au niveau des pratiques En 2004, création d un numéro unique pour un accueil 24h/24 pour les médecins traitants et les médecins coordonnateurs des EHPAD Convention de continuité de soins avec 40 EHPAD Coordination étroite avec le médecin traitant et les CLIC pour les sorties d hospitalisation Convention signée avec un hébergeur de données pour garantir un retour à domicile sécurisée (télé-assistance) en 2008 Mise en place en 2006 d un bilan médico-social à 48h pour préparer la sortie du patient Augmentation importante du nombre d assistantes sociales (0,5 à 4 ETP) et d ergothérapeutes (visites à domicile) Et récemment, création du poste de coordonnateur du parcours patient de la filière gériatrique (en 2011) En cours : création d un système d information partagé entre tous les intervenants de la MAIA 12
Exemples d actions menées dans le cadre du retour et maintien à domicile ou en EHPAD des personnes âgées, après une hospitalisation (2/2) Au niveau des structures Sanitaires o Création d un réseau de médecins traitants Résage 91 en 2005, permettant de renforcer la relation ville-hôpital o Création d un pôle ambulatoire important en 2006, pour mieux assurer l amont et l aval de l hospitalisation et développer les alternatives de jour (mémoire, psychiatrie, buccodentaire ) o Création de 3 équipes mobiles : une de liaison avec les 40 EHPAD de proximité (en 2008), une pour les soins palliatifs (en 2008), une pour la gérontopsychiatrie à domicile (en 2009) o Création d une Unité cognitivo-comportementale en 2009 et d une unité d hébergement renforcée en 2012 (SLD) o Labellisation de la filière gériatrique pour l Essonne nord en 2010 o Meilleure organisation et augmentation (+40) des lits de SSR pour répondre aux spécificités de la gériatrie (troubles de la marche, troubles du comportement, polypathologies ) en 2012 o Mise en place d une équipe mobile IDE de nuit dans les EHPAD et d une équipe opérationnelle d hygiène dans 10 EHPAD (en 2013) o Mise en place de la télémédecine (en 2013) o Programme d éducation thérapeutique pour l insuffisance cardiaque à domicile (en 2013) Médico-sociales o Création d une plateforme de répit pour l accompagnement des aidants à domicile (en 2009), de 60 lits d EHPAD dont 10 lits d hébergement temporaire (en 2010), de 2 CLIC (en 2004), d une MAIA (en 2012) 13
Exemples d actions menées dans le cadre du maintien de l autonomie de la personne âgée (pour être décisionnaire dans leur choix de vie) Eviter le passage inapproprié aux urgences Grâce à la permanence téléphonique médicale pour accueillir 24h/24, dans les 71 lits de médecine, organisés en 3 sous-filières (somatique, Alzheimer, gérontopsychiatrie), via les médecins traitants et les EHPAD (60% des admissions en 2012 vs 10% en 2005) Mise en place avec les professionnels d une fiche «autonomie» dès l entrée du patient et suivi régulier facilité par la simplicité de la fiche (couleurs verte, orange, rouge) Éviter la grabatisation Patients habillés et levés tous les jours Généralisation des bains Snoezelen Mise en place des 150 techniques de la méthodologie de soins Gineste-Marescotti Eviter la désocialisation Participation aux activités d animation du pôle médico-social Repas en salle à manger : priorisé sur les repas pris en chambre aménagement des locaux Accueil des familles 24h/24 14
Exemples d actions menées dans le cadre du respect de la personne Mise en place des formations Humanitude (méthodologie de soins Gineste-Marescotti) Zéro soin de force (par exemple), devenu une réalité aujourd hui Auto-contrôle par les pairs, grâce à des référents Humanitude dans chaque service Mise en place du projet d accompagnement individualisé Une gestion des risques évitable renforcée : dysmédications, absence de contention physique, dénutrition Prise en compte des usagers par revue systématique de morbidité des plaintes (RMM) Mise en place d enquêtes de la qualité de vie au travail des personnels (car un soignant heureux est un soignant bientraitant) Important : le rôle de la Direction est de créer les outils indispensables aux professionnels afin que les objectifs fixés ne soient pas utopiques 15
PEUT-ON S AMÉLIORER? 16
Pour améliorer notre performance voire la maintenir-, il faut : Impliquer, motiver et former encore plus les professionnels et les usagers et surtout l encadrement de proximité, Développer le bénévolat à l instar des pays anglo-saxons Favoriser l émergence de la personne de confiance, pour s appuyer davantage sur le trinôme soignant-soigné-famille Continuer à réorganiser le temps de travail pour pallier la baisse des budgets Utiliser la télémédecine et faire émerger des systèmes d information performants et partagés sur un territoire donné pour moderniser l offre de soins Et : que la démarche qualité devienne une démarche quotidienne et moins chronophage pour l encadrement 17
Conclusion En effet, si la T2A et la certification ont été à l évidence des outils «facilitateurs» du changement, puisqu outils de dialogue et de partage pour progresser, s adapter et mieux faire, aujourd hui, on constate que les effets «pervers» de ces deux leviers, avec la baisse des tarifs pour la T2A et l éloignement des cadres du terrain pour la certification, risquent d agir à l avenir en sens inverse Il faut y veiller très sérieusement pour ne pas décourager les professionnels et ne pas décevoir les usagers/clients, dont les attentes légitimes des uns et des autres sont grandissants 18
MERCI DE VOTRE ATTENTION 19