ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT DOSSIER D INSCRIPTION Afin de procéder au dossier d inscription de votre enfant au plus vite, et afin de vous faciliter la tâche, nous attirons votre attention sur l importance des indications données sur ce document. L inscription de votre enfant au Centre de Loisirs ne sera acceptée que si le dossier est dûment complété et signé. Constitution du dossier : - Fiche de renseignements (page 2) - Fiche sanitaire (Cerfa n 10008*02 + page 3) - Fiches d autorisation parentale (page 4 et 5) Pièce à joindre : - Attestation de Quotient familial ou d affiliation de votre caisse (CAF, MSA, ) - Attestation d assurance en responsabilité civile - Certificat médical de non contre indication à la vie en collectivité et la pratique des activités de pleine nature. C o m m u n a u t é d e C o m m u n e s d e V i l l e f o r t / 2 0 1 2-2 0 1 3 / Page 1
FICHE DE RENSEIGNEMENTS : Nom de l enfant :... Prénom : Né(e) le : n d allocataire Caf ou Msa :. Adresse de l enfant :.. Adresse de facturation.. Nom du père :.. Prénom :. Adresses :.. N de Téléphone fixe : N de Téléphone mobile :.. Courriel :. Profession :. Adresse du lieu de travail : N de téléphone : Nom de la mère: Prénom :. Adresses :.. N de Téléphone fixe : N de Téléphone mobile :.. Courriel :. Profession :. Adresse du lieu de travail : N de téléphone : Personne à prévenir en cas d absence des parents :. Nom:... Prénom :. Nom du médecin traitant : N de téléphone : Nb : en cas d absence du médecin traitant le médecin le plus proche sera contacté En cas d urgence, l enfant sera conduit à l hôpital le plus proche Personne autorisée à prendre l enfant au centre en cas d empêchement des parents :. Nom:... Prénom : Qualité :. Nom:... Prénom : Qualité :. Nom:... Prénom : Qualité : C o m m u n a u t é d e C o m m u n e s d e V i l l e f o r t / 2 0 1 2-2 0 1 3 / Page 2
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Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre : Recommandations utiles des parents : Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc. Personne à contacter en cas d urgence (si différente du représentant légal) Nom :. Prénom : Adresse :... Téléphone : domicile :. Portable :. Bureau : Responsable de l enfant : Je, soussigné.., responsable légal de l enfant, déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature : C o m m u n a u t é d e C o m m u n e s d e V i l l e f o r t / 2 0 1 2-2 0 1 3 / Page 4
AUTORISATION PARENTALE : Je, soussigné(e), responsable légal, autorise mon enfant à participer aux sorties de l Accueil de Loisirs durant les mercredis et petites vacances scolaires. à., le.. Autorise que mon enfant soit pris en photo et filmé, dans le cadre des activités pratiqués au centre de loisirs : OUI NON à., le.. Autorise mon enfant. à circuler dans un véhicule de transport collectif, pour se rendre aux activités organisées par l ALSH. à., le.. C o m m u n a u t é d e C o m m u n e s d e V i l l e f o r t / 2 0 1 2-2 0 1 3 / Page 5
AUTORISATION PARENTALE (suite) : Je, soussigné(e), responsable légal, Autorise mon enfant à sortir seul du centre de loisir de l accueil de Villefort en fin de journée. Cette sortie autonome n est possible que pour les enfants âgés d au moins 11 ans à., le.. Pour laisser sortie l enfant seul exceptionnellement ou avec une autre personne que prévue dans le dossier, le représentant l égal doit fournir un courrier. Je soussigné(e). ai bien pris connaissance du règlement intérieur fourni avec ce dossier d inscription. à., le.. C o m m u n a u t é d e C o m m u n e s d e V i l l e f o r t / 2 0 1 2-2 0 1 3 / Page 6
Pour les enfants non résidents mais dont un des grands-parents est domicilié et contribuable sur le territoire communautaire : Modèle d attestation sur l honneur de filiation : [adresse du ou des grands-parents] [lieu et date] M. Jean de LESCURE Président Communauté de Communes de Villefort 19, rue de l église 48 800 VILLEFORT Objet : attestation sur l honneur Je, soussignée.. demeurant à sur le territoire communautaire de Villefort, atteste sur l honneur que est mon petit-fils (ou ma petite-fille). Signature C o m m u n a u t é d e C o m m u n e s d e V i l l e f o r t / 2 0 1 2-2 0 1 3 / Page 7