Démarche diagnostique

Une démarche diagnostique Réflexion: Syndromique Topographique Lésionnelle/Non-lésionnelle Maladie d Alzheimer vs les autres Permet un classement dans la nosographie

Les éléments du diagnostic Approche clinique: approche syndromique et topographique Approche paraclinique: IRM: approche topographique structurale et approche lésionnelle SPECT perfusion, TEP-métabolisme: approche topographique SPECT DAT-scan: approche «dopaminergique» Marqueurs LCR, TEP-marqueurs amyloïdes: approche physiopathologique

Imagerie et marqueur du LCR dans la maladie d Alzheimer Neurodégénérescence: Tau dans le LCR PET-Fluorodeoxyglucose IRM structurale Dépôts cérébraux de plaques amyloïdes: A-béta 1-42 dans le LCR Imagerie Béta-amyloïde en PET

Des recommandations Place du bilan neuropsychologique. Evaluation neuropsychologique HAS 2011 Mémoire épisodique et autres domaines cognitifs Place de l imagerie morphologique. Place des explorations fonctionnelles. Place des marqueurs biologiques. (+ = recommandé, - = non recommandé, FC = fonction du contexte clinique, ND = non discuté) Evaluation AVQ + (IADL ou DAD) Tests neuropsychologiques MMSE Pas d accord professionnel pour les autres tests Hémogramme + Ionogramme + Glycémie + TSH + VS ND TPHA/VDRL FC VIH FC Sérologie borréliose FC B12 FC Folates FC Bilan hépatique FC Aβ42, Tau et p-tau FC 14-3-3 FC Apo-E - TDM cérébrale Par défaut IRM cérébrale + TEMP de perfusion FC TEP-FDG FC EEG FC

État des lieux cognitifs: -Troubles mnésiques -Troubles instrumentaux -langage -praxies -gnosies -Troubles exécutifs Hypothèse clinique États des lieux morphologiques: Scanner, IRM

Cas clinique 1 Femme 74 ans ancienne institutrice MMSE 25/30 Trouble de la mémoire non-amélioré par l indiçage sémantique, trouble des fonctions instrumentales (langage, praxie, ) Imagerie morphologique: TDM ou IRM Hypothèse Evolution

Évaluation cognitive Bilan neuropsychologique Morphologie Imagerie fonctionnelle Marqueurs LCR, Maladie d Alzheimer

Cas clinique 2 Femme de 74 ans MMSE difficile à interpréter Très faible niveau culturel Trouble visuel + trouble auditif sévère Evaluation cognitive rendue très difficile Imagerie morphologique: TDM ou IRM

Évaluation cognitive Bilan neuropsychologique Morphologie Imagerie fonctionnelle Marqueurs LCR, Maladie d Alzheimer ou syndrome apparenté

Démarche diagnostique : arbre décisionnel Bilan neuropsychologique systématique (Evaluation de la mémoire notamment épisodique verbale avec un test de rappel, libre, indiçé et différé ainsi que tous les autres domaines cognitifs) IRM encéphalique systématique Démarche diagnostique par exclusion : éliminer les pathologies associées (lésions cérébrovasculaires, ) Recherche d arguments éventuels positifs : évaluation qualitative des structures temporales internes En présence d une présentation atypique Et/ou TEMP de perfusion cérébrale Recherche d une «signature topographique» de la maladie Biomarqueurs du LCR Recherche d une «signature physiopathologique» de la maladie

Imagerie structurale Indispensable au diagnostic de MA quelque soit le stade de la maladie Au stade léger de la MA, l IRM encéphalique doit être réalisée de manière systématique en dehors de toute contre-indication 2 objectifs: Objectif principal = démarche diagnostique par exclusion Ne pas méconnaître l existence de lésions cérébro-vasculaires Autres causes de démence dites «curables» ou «neurochirurgicales» (processus expansif intracrânien, hydrocéphalie à pression normale, ). Deuxième objectif = démarche positive Evaluer plus précisément les structures temporales internes (notamment les formations hippocampiques) atrophie Arguments positifs supplémentaires en faveur du diagnostic de MA Scheltens, P. H. (2001). "Structural neuroimaging of Alzheimer's disease and other dementias." Aging (Milano) 13(3): 203-9.

Imagerie structurale

Imagerie structurale: les séquences recommandées T1 coronal T2 axial T2* axial

Maladie d Alzheimer

Démarche diagnostique par exclusion

Syndrome de Benson

Aphasie primaire progressive non fluente

Variant frontal de DLFT

Démence sémantique

Atteinte vasculaire

On se répète

État des lieux cognitifs: -Troubles mnésiques -Troubles instrumentaux -langage -praxies -gnosies -Troubles exécutifs Hypothèse clinique États des lieux morphologiques: Scanner, IRM

Évaluation cognitive Bilan neuropsychologique Morphologie Imagerie fonctionnelle Marqueurs LCR, Maladie d Alzheimer ou syndrome apparenté